USO DE FÓRMULAS HIDROLIZADAS Y ELEMENTALES EN EL NEONATO

Transcripción

1 III Curso de Actualización en Neonatología USO DE FÓRMULAS HIDROLIZADAS Y ELEMENTALES EN EL NEONATO M. En C. Rodrigo Vázquez Frias Gastroenterología Y Nutrición Pediátrica Maestría en Ciencias Médicas Hospital Infantil de México Federico Gómez

2 OBJETIVOS Definir y describir las fórmulas hidrolizados y de aminoácidos/elementales Mostrar la evidencia de su utilidad en los neonatos a término y pretérminos Terapéutico Preventivo

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4 COMPOSICIÓN DE LAS PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA Y DE LECHE HUMANA Caseína α- caseína ß- caseína κ-caseína Proteínas del suero ß-lactoglobulina α-lactalbúmina Inmunoglobulina Albúmina sérica Lactoferrina Lisozima Leche de vaca (g/l) ,4 Trazas Trazas Leche humana (g/l) 2-3 No 2-3 Trazas 4-8 No Lee Y-H, et al. J Pediatr 1992;121: S47-S50 Wal, JM, et al. Allergy 2001;67:35-8

5 Efectos de Hidrólisis en la calidad de las Proteínas HIDROLIZADOS DE PROTEÍNAS Péptidos amargos Alteración en capacidad funcional Valor nutricional conservado

6 HIDRÓLISIS DE PROTEÍNAS Beyer K. Nestlé Nutrition Workshop Series Ped Program 2007; 59

7 Proteína parcialmente hidrolizada (FPH) Mayor proporción de moléculas de entre 3,000 y 10,000 Da. HIDROLIZADOS DE PROTEÍNAS Proteína extensamente hidrolizada (FEH) > 95% de los péptidos < 3,000 Da Tolerada por el 90% de los pacientes con APLV (ECCDC) von Berg A. Nestlé Nutrition Workshop Series Ped Program 2009; 64: AAP committee on Nutrition Pediatrics 2000;106:

8 Fórmulas con proteínas Parcialmente Hidrolizadas Fórmulas con proteínas Extensamente Hidrolizadas Fórmulas semielementales

9 FÓRMULAS CON PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA EXTENSAMENTE HIDROLIZADAS Tipo de proteína: Suero Caseína Tipo de hidratos de carbono: Con lactosa Sin lactosa (Polímeros) Tipo de lípidos: Sólo TCL Mezcla de TCL y TCM Fórmulas semielementales

10 FORMULAS DE AMINOÁCIDOS (AA) AMINOÁCIDOS 100% No son fórmulas lácteas Triacilglicéridos de cadena larga media Maltodextrinas

11 EVIDENCIA DE UTILIDAD DE FEH Y DE AA EN NEONATOS/PREMATUROS

12 USO HABITUAL Fórmulas semielementales: Trastornos digestivos con malabsorción Síndrome de intestino corto Colestasis neonatal*(tag cadena media) Fibrosis quística? Desnutrición? Diarrea crónica?

13 USO HABITUAL Fórmulas con proteína extensamente hidrolizada: Alergia a las proteínas de la leche de vaca Fórmulas aminoacídicas: Alergia a las proteínas de la leche de vaca Gastroenteropatías eosinofílicas

14 EN PREMATUROS Y NEONATOS: Enterocolitis necrosante (recurrente) Enterocolitis alérgica (APLV) Incidencia no bien documentada Srinivasan P, et al. J Perinatol 2010;30(6):4341-3

15 ENTEROCOLITIS ALÉRGICA EN NEONATOS Rara Incidencia no bien documentada Confusora de enterocolitis necrosante Prematuros de bajo peso al nacer Generalmente benigna Causa de enterocolitis recurrente Srinivasan P, et al. J Perinatol 2010;30(6):4341-3

16 APLV* MANIFESTACIONES CLÍNICAS Gastrointestinales Regurgitaciones frecuentes, vómito, disfagia, odinofagia, diarrea, dolor abdominal, cólico, sangrado rectal, sangre oculta en heces. Respiratorios: Rinitis, sibilancias, tos crónica, dificultad respiratoria Dermatológicos Prurito, urticaria, dermatitis atópica Anafilaxia Síntomas parecidos a choque con acidosis metabólica grave Otros: Conjuntivitis, anemia, falla de crecimiento, rechazo al alimento, irritabilidad El-Hodhod MA, et al. Pediatr Allergy Immunol 2009; Koletzko B. et al. JPGN 2012;55:

17 APLV (MEDIADA POR IG E) Proctocolitis inducida por proteína de leche de vaca: Aparece en los primeros 2 a 4 meses de vida Heces teñidas de sangre Apariencia sana Anemia (rara) Remite en 3 ó 4 días con tx eliminación: Dieta materna Restricción de alimento al paciente Story RE. Pediatric Annals 2008;37(8 ):530-5

18 APLV (MEDIADA POR IG E) Síndrome de Enterocolitis inducida por proteína de leche de vaca: Aparece en el primer mes de vida Apariencia enfermo Vómito recurrente Diarrea con sangre Anemia Distensión abdominal Falla de crecimiento Story RE. Pediatric Annals 2008;37(8 ):530-5

19 ENTEROCOLITIS ALÉRGICA EN NEONATOS APLV como causa de enterocolitis alérgica en neonatos/pretérminos: Aparición en primera semana de vida Pocos casos reportados Habitualmente se presenta como: Sangrado rectal profuso Distensión abdominal e irritabilidad Sin otros datos clínicos o radiográficos de ECN Resuelve satisfactoriamente con modificación de la fórmula Coviello C, et al. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012; 25(S(1)): Wilson NW, et al. Clin Pediatr (Phila) 1990; 29: Faber NR, et al. Acta Paediatrica 2005; 94: Srinivasan P, et al. J Perinatol 2010;30(6): Fell JM, et al. Early Hum Dev 2005; 81:

20 ETIOPATOGENIA No está claramente descrita Exposición temprana a PLV Inclusive vía leche materna Intestino inmaduro de pretérminos Factores agresores al intestino: Ayuno Isquemia Coviello C, et al. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012; 25(S(1)): Atkins D. Prim Care Clin Office Pract 2008;35:

21 DIAGNÓSTICO Clínico Papel de la pruebas cutáneas de parches? Serie de casos: en 14 pacientes pretérminos Cambio a fórmula de aminoácidos: 10/14 resolvieron En 7/10 parches positivos (IgE específica y Prick negativas) Dupont C. JPGN 2010;50(4 ):463-4

22 Restricción de dieta materna APLV *TRATAMIENTO EN LACTANTES CON LECHE MATERNA Síntomas inmediatos: restricción por 3-6 días Síntomas tardíos: restricción por 14 días En sintomatología grave se debe administrar una fórmula extensamente hidrolizada por 14 días, mientras la madre lleva a acabo la dieta de restricción Si NO hay resolución de la sintomatología se debe reintroducir la PLV a la dieta materna Si reaparecen síntomas después de iniciar seno materno con una dieta de restricción adecuada deben eliminarse otros alimentos altamente alergénicos Koletzko B. et al. JPGN 2012;55:

23 TRATAMIENTO EN LACTANTES NO ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA Restricción total de proteínas de leche de vaca y sus derivados Iniciar con una FEH (tolerada en 90 95% de los casos) Si no hay mejoría después de un par de semanas se debe de considerar el uso de una fórmula de AA, antes de descartar APLV Koletzko B. et al. JPGN 2012;55:

24 TRATAMIENTO DE APLV Fórmula de soya 10% Ig-E mediada y 60% de No-IgE mediada APLV también son alérgicos a leche de soya Composición nutricional inadecuada Sólo por cuestiones económicas o padres que rehúsan el uso de FEH Vegetarianos NO en menores de 6m (preferentemente) Benhamou A. et al. Swiss Med Wkly 2009;139: Agostoni et al, ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(4):352 61

25 Síntomas graves: Anafilaxia CUÁNDO EMPEZAR CON FÓRMULA DE AMINOÁCIDOS? Síntomas parecidos a choque con acidosis metabólica grave Dermatitis atópica grave Enterocolitis alérgica Trastornos del crecimiento Hipoproteinemia Anemia grave Falta de respuesta a las FEH Koletzko B. et al. JPGN 2012;55:

26 ENTONCES Ante sospecha diagnóstica de enterocolitis alérgica en el neonato/prematuro se debe de iniciar una fórmula aminoacídica? Probablemente si sea una opción en enterocolitis recurrente No hay evidencia contundente en la literatura Coviello C, et al. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012; 25(S(1)):

27 FÓRMULA DE AMINOÁCIDOS COMO ESTRATEGIA DE RESCATE DE ALIMENTACIÓN EN NEONATOS DE MUY BAJO PESO CON RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Neonatos de muy bajo peso al nacer, en quienes no fue posible la alimentación con leche materna: n=64 Se inició alimentación enteral (fórmula para prematuros estándar; FPPs) al segundo día: Un mililitro cada 2 horas Incrementos de 16 ml/kg/día hasta llegar a 150 ml/kg/día. Imposibilidad de vía enteral (n=22): Volumen gástrico residual > 5 ml/kg Residuo gástrico de características biliares o hemáticas Exploración abdominal anormal: distensión, asas visibles, ausencia de peristalsis Raimondi F, et al. J Pediatr Gastroenterol and Nutrit, 2012; 54:

28 FÓRMULA DE AMINOÁCIDOS COMO ESTRATEGIA DE RESCATE DE ALIMENTACIÓN EN NEONATOS DE MUY BAJO PESO CON RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO En cuanto había normalidad: Se iniciaba fórmula de aminoácidos (incrementos de 16 ml/kg/día) hasta llegar a 150 ml/kg/día Luego se cambiaba a FPPs Raimondi F, et al. J Pediatr Gastroenterol and Nutrit, 2012; 54:

29 Raimondi F, et al. J Pediatr Gastroenterol and Nutrit, 2012; 54:

30 Raimondi F, et al. J Pediatr Gastroenterol and Nutrit, 2012; 54:

31 OTRAS EVIDENCIAS DE SU UTILIDAD?

32 VACIAMIENTO GÁSTRICO Y FÓRMULAS EN LACTANTES El vaciamiento gástrico en lactantes sanos, es más rápido con una FeH que con una FpH, F proteína intacta y L materna Veereman-Wauters G.Gastric emptying in newborns fed an intact protein formula, a partially and an extensively hydrolysed formula DDW 2006 El vaciamiento gástrico es más rápido en lactantes que reciben leche humana o fórmulas hidrolizadas a base de suero de LV Billeaud C. Gastric emptying in infants with or without gastro-esophageal reflux accoding to the type of milk. Eur J Clin Nutr 1990; 44:

33 EN ERGE? En caso de lactantes con ERGE resistente a terapia convencional: Prueba diagnóstico-terapéutica: Dieta libre de lácteos a la madre (lactancia materna) Fórmula extensamente hidrolizada/aminoácidos Corto tiempo: 1 o 2 semanas van der Pol R, et al. JPGN 2011;53(S2):S6-S8

34 FEH REDUCE ERGE ÁCIDO EN PRETÉRMINOS Ensayo clínico cruzado de pacientes pretérminos con intolerancia a la alimentación. Corvaglia L et al. Early Human Development 2013; 89: 453 5

35 EN CÓLICO, SOSPECHA DE APLV? Ensayo terapéutico limitado* Cólico por APLV Fórmula extensamente hidrolizada Esofagitis por Reflujo Tratamiento antisecretor * Alivio debe ser aparente a las 48 h Hyman P, et al. Gastroenterology 2006;130:

36 PAPEL PREVENTIVO DE LOS HIDROLIZADOS?

37 Alexander D et al. Nutr Reviews 2010; 68(4):

38 LAS FÓRMULAS HA NO SIRVEN PARA TRATAMIENTO DE APLV En lactantes que no pueden ser amamantados, se reduce el riesgo de desarrollo de DA al ser alimentados con fórmulas parcialmente hidrolizadas de proteínas del suero. Alexander D. et al. JPGN 2010; 50:

39 LAS FÓRMULAS INFANTILES PARCIALMENTE HIDROLIZADAS AYUDAN A PROMOVER LA TOLERANCIA ORAL Linfocitos T Foxp3+ Vandenplas Y, et al. JPGN 2010; 50(4): Van Esch BC, et al. Pediatr Allerg Immunol 2011,22(8):820-6

40 PREVENCIÓN Suplementación con PLV de forma temprana puede ser recomendada para promover su tolerancia Katz Y, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:77-82

41 ESTUDIO GINI Ensayo clínico aleatorizado de niños con antecedente familiar de atopia, entre septiembre 1995 y junio von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40

42 ESTUDIO GINI CMF: Fórmula de inicio. Nutrilon Premium; Nutricia /Numico phf-w: Parcialmente hidrolizada de suero Beba HA ; Nestlé ehf-w: Extensamente hidrolizada de suero Hipp HA ; Pfaffenhofen Nutrilon Pepti ; Nutricia /Numico ehf-c: Extensamente hidrolizada de caseína Nutramigen ; Mead Johnson von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40

43 ESTUDIO GINI Sin diferencias basales entre grupos von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40

44 ESTUDIO GINI A 1 AÑO Menor riesgo de alergia von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40

45 GINI - 1 von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40

46 von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;131: GINI 10

47 GINI Y el crecimiento?

48 phf-w ehf-w ehf-c CMF LM Rzehak P et al. Am J Clin Nutr 2009; 89:

49 phf-w ehf-w ehf-c CMF LM Rzehak P et al Am J Clin Nutr doi: /ajcn

50 Rzehak P et al Am J Clin Nutr doi: /ajcn GINI

51 Ensayo clínico aleatorizado neonatos sanos alimentados por 7 meses: Fórmula de inicio: 32 FPHs: 24 Mennella J, et al Pediatrics 2011;127;110-8

52 CONCLUSIONES El papel terapéutico de las FEH y de AA en los neonatos y prematuros es limitado y con poca evidencia basado en estudios clínicos. La enterocolitis alérgica en los neonatos y principalmente en los pacientes pretérminos es una entidad recientemente identificada y potencialmente en aumento. Benigna y tratable. Las fórmulas de AA pueden ser una opción temporal en prematuros que no logran tolerar la vía enteral. Se requieren mas estudios. Existe un papel preventivo de alergias de las FPHs y FEHc.

53 GRACIAS POR SU ATENCIÓN