Alergia a proteina de la leche Efectos en la salud y nuevos desafios

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Jaime López Ortíz
hace 6 años
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1 Alergia a proteina de la leche Efectos en la salud y nuevos desafios Dra Sylvia Cruchet Gastroenteróloga y Nutrición Pediátrica INTA, Universidad de Chile scruchet@inta.uchile.cl

2 REACCIONES ADVERSAS A L E R G I A S

3 Intolerancia alimentaria Reacción adversa reproducible a la ingestión de un alimento o a cualquiera de sus componentes Liberación de histamina (mariscos, fresas). Deficiencias enzimáticas (intolerancia a lactosa y otros disacáridos). Efectos farmacológicos (cafeína del té, café, bebidas cola). Intolerancia de origen desconocido (levaduras, aditivos). Los síntomas pueden ser los mismos de una alergia.

4 Definición Alergia Alimentaria Reacción adversa a alimentos producida por un mecanismo inmune

5 Manifestaciones clínicas dependen del tipo de reacción inmunológica Reacción de tipo inmediata mediada por IgE (tipo I) Reacción tardía mediada por células (reacción lenta, tipo IV)

6 Fisiopatología Factores que favorecen la sensibilización a un alimento (presentes en niños) Predisposición genética (atopia familiar) Inmadurez inmunitaria y de la barrera intestinal Cambios en la microflora intestinal (disminución Bifidobacterias y lactobacilos) Cambios en el ph gástrico/ enzimas digestivas Alteración de la permeabilidad intestinal infecciones gastrointestinales Propiedades sensibilizantes del alimento Contacto precoz con PLV (relleno) Dosis y frecuencia del alergeno (PLV) Canani R y cols. Nutrition 2011; 27:

7 Alimentos implicados

8 Como se realiza diagnóstico de APLV? Sospecha clínica depende Edad y tipo de síntoma. Síntomas y relación temporal con la ingesta del alimento. Relación con la ingesta y aparición del síntoma. Tipo de alimentación. Hábitos. Factores externos. Efecto de la eliminación de la dieta. Estado general del paciente. Intervención terapéutica. Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr (5): WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125

9 Manifestaciones clínicas en reacciones inmediatas Anafilaxia es la reacción más severa (minutos hasta 2 hrs de la ingestión de leche o lácteos) Compromiso súbito de piel y/o mucosas, con Uno o más síntomas respiratorios (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxemia) Síntomas cardiovasculares (hipotensión, síncope) Síntomas gastrointestinales (vómitos, cólicos) Shock Reacciones gastrointestinales Síndrome de alergia oral Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos) Reacciones respiratorias Asma y rinitis secundaria a ingestión o inhalación de leche Reacciones dermatológicas Eritema, angioedema, urticaria Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr (5): WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125 Björksten B. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:249-53

10 Manifestaciones clínicas en reacciones tardías Síntomas horas o varios días después de la ingestión de leche Síntomas gastrointestinales ERGE Espasmo cricofaríngeo Estenosis pilórica Esofagitis eosinofílica Enteropatía inducida por PLV Gastroenteritis y proctocolitis inducida por PLV Constipación Síntomas dermatológicos Dermatitis atópica

11 Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico? El diagnóstico comienza con la sospecha clínica y termina con el desafío oral bajo supervisión del especialista Formas graves: institucionalizadas con supervisión estricta y carga Ag gradual

12 Y todas estas manifestaciones, tienen tratamiento? Oye agarraste algo de lo que dijo la profe??? Mmmmm.. nop Pero total está tóo grabao

13 Manejo nutricional

14 Tratamiento nutricional Objetivos generales Consiste en eliminar el alérgeno: natural, procesado o como ingrediente. Evitar las complicaciones que causa la ingesta continua o intermitente del alérgeno Prevenir el déficit de uno o mas nutrientes. Las más frecuentes en pediatría: leche de vaca, huevo de gallina, soya, trigo, maní, nueces, pescados y mariscos.

15 Objetivo del tratamiento nutricional en niños con alergia alimentaria Evitar efectos adversos por la persistencia de los síntomas. Evitar exposición al alérgeno incluyendo las accidentales como por inhalación y contacto. Educación sobre el etiquetado nutricional. Entregar una alimentación y nutrición que permitan un adecuado crecimiento y desarrollo.

16 Nodriza con hijo menor de 6 meses con APLV La madre deberá realizar una dieta de exclusión de lácteos y derivados, y si es necesario de soya. Realizar control de ingesta y determinar las necesidades nutricionales para evitar deficiencias de macro o micronutriente: calcio, hierro o vitamina B 12. Mantener restricción a la madre por 2-4 semanas

17 Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con LME Sospecha APLV Síntomas leves - moderados Síntomas severos o inmediatos LME con dieta de eliminación de leche vaca (2 4 semanas) Mejora No mejora Derivar a especialista y dieta de eliminación a la madre Reintroducir leche de vaca a las 4 semanas (desafio abierto) No aparecen síntomas Reaparecen síntomas Descarta APLV APLV Seguimiento LME con dieta de exclusión o FeH hasta el año o al menos 6 meses APLV: Alergia proteína leche de vaca LME: Leche materna exclusiva FeH: fórmula extensamente hidrolizada

18 Requerimientos nutricionales en menor de 12 meses de edad Calorías: estimados de acuerdo al GET y lo necesario para mantener un crecimiento adecuado Proteínas: g/kg/día es el nivel seguro de ingesta Minerales y Vitaminas dependerá del alimento que se elimine de su dieta. Introducir almuerzo (papilla de verduras con puré de frutas) desde los 6 meses (lo que la madre tolere). Incorporación nuevos alimentos cada semana y de acuerdo a la tolerancia del niño

19 Riesgos nutricionales en la niño con APLV Déficit de energía, proteínas de alto valor biológico, Crecimiento alterado Déficit de vitamina D: raquitismo: (8.5 ug/d en menores de 6 meses y 7.0 ug/d en > 6 ms a 3 años) Déficit de calcio: convulsión secundaria, mayor riesgos de fracturas: mg/día Déficit séricos de hierro (20 mg/día) y zinc (15-20 mg/día) Alteración en parámetros P/E, T/E al comparar con referencia. Déficit de Omega 3: 150 mg DHA (RDI) Steinman HS Afri J Clin Nutr 2010;23(1);S37-S41 Madeiros et alj Pediatr (Rio J). 2004;80(5); Agostoni et al Pediatrics 2000;106(5);e73 Goulding et al J Am Diet Assoc 2004;104(2);250-3 Fiocchi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010;21;1-125

20 Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con fórmula APLV: Alergia proteína leche de vaca FeH: fórmula extensamente hidrolizada

21 Tecnología para reducir la alergenicidad de la proteína Someter a calor Hidrólisis enzimática Ultrafiltración Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeño es el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la proteína.

22 Fórmulas extensamente hidrolizadas Son aa y péptidos: peso mol. < kda, menos alergénicos pero no nulo. Se ha detectado reacción en APLV, ya que hay trazas de β-lactoglobulina ( μg/l) CHO = Maltosa dextrina o polímeros de glucosa. Lípidos = MCT < 40% y AGE Suplementados con Vit. y minerales

23 Fórmulas monoméricas o mezcla de aminoácidos L-aminoácidos, Maltosa Dx, TCM y AGE 1 elección en APLV con anafilaxia Esofagitis eosinofílica APLV grave Alergias Múltiples Retraso en el crecimiento Baja respuesta a las FEH J Mater Fetal Neonatal Med, 2010,23(3):76-79

Alergia a soya Son alérgicos el 14% de las APLV mediadas por IgE y > 60% no mediadas por IgE (enteropatias/enterocolitis) Formulas infantiles de soya no son hipoalergénica Usar en > 6 meses, pero

24 Alergia a soya Son alérgicos el 14% de las APLV mediadas por IgE y > 60% no mediadas por IgE (enteropatias/enterocolitis) Formulas infantiles de soya no son hipoalergénica Usar en > 6 meses, pero puede haber contaminación cruzada (FEH/ prot. vacuno o cerdo) Niños con alergia múltiples, enterocolitis eosinofílica reaccionan a la soya y a sus derivados. J Mater Fetal Neonatal Med, 2010,23(3):76-79 World J Pediatr, 2012, 8 :

Uso de otras leche no de vaca o sucedáneos Leche de

Existe homología entre el alérgeno de leche cabra con

Sucedáneos: jugos de arroz, almendras, etc.

25 Uso de otras leche no de vaca o sucedáneos Leche de otros mamíferos: (cabra, oveja, yegua, burra). Existe homología entre el alérgeno de leche cabra con leche de vaca por tanto no se utilizan en APLV Leche de cabra se ha reportado alergia. Europa recomienda su uso sobre los 12 meses. Sucedáneos: jugos de arroz, almendras, etc. Son una alternativa pero son deficientes en minerales y vitaminas. Su uso requiere de una evaluación nutricional constante

26 Muchas gracias Dra Sylvia Cruchet Gastroenteróloga y Nutrición Pediátrica scruchet@gmail.com

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