Prevalencia alergias alimentarias Sampson, J Allergy Clin Immunol 2004 Alimento < 3 años Adultos Leche 2,5% 0,3% Huevo 1,3% 0,2% Maní 0,8% 0,6% Nueces

Transcripción

1 Alergia a Proteínas de Leche de Vaca Dra. M. Antonieta Guzmán M. Jefe Sección Inmunología y Alergología Departamento de Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile

2 Prevalencia alergias alimentarias Sampson, J Allergy Clin Immunol 2004 Alimento < 3 años Adultos Leche 2,5% 0,3% Huevo 1,3% 0,2% Maní 0,8% 0,6% Nueces 0,2% 0,5% Pescados 0,1% 0,4% Mariscos 0,1% 2% TOTAL 6% 3,7%

3 Alergia a proteínas de la leche de vaca (APLV) Definición: Reacción clínica mediada por un mecanismo inmunológico contra epitopes alergénicos de las PLV, en pacientes sensibilizados Prevalencia: 2,5% niños < 2 años Bock, Pediatrics 1987, Host, Allergy ,5% niños en lactancia materna Hasta 50% niños con dermatitis atópica Isolauri, J Allergy Clin Immunol 1996

4 Composición de la leche humana y de vaca Energía (kcal/100ml) Proteínas (g/100ml) Caseína Proteínas del suero Grasa (g/100ml) Linoleico Glúcidos (g/100ml) Lactosa Leche Humana 70 1,1 40% 60% 4,5 7-12% 7,2 6,2 Leche de Vaca 68 3,5 80% 20% 3,7 2% 6 5

5 Principales alergenos de la leche de vaca Proteína Caseína P.M % Proteína total 82 β-lactoglobulina Alfa lactoalbúmina Inmunoglobulinas Seroalbúmina

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7 Presentación clínica APLV Inicio: 96% antes del año 60% en los 3 primeros meses, 30% en el primer mes Puede ocurrir con primer biberón o en lactancia materna, precozmente, por presencia de trazas de PLV Tiempo de sensibilización: 2-8 semanas

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9 Cuadros clínicos en APLV y mecanismo de hipersensibilidad Compro miso IgE mediado IgE y/o celular Celular Sistémico Respira torio Cutáneo Anafilaxia con o sin ejercicio Rinitis Conjuntiv- Urticaria AE Asma Dermatitis atopica S.Heiner D.Contacto

10 Cuadros clínicos en APLV y mecanismo de hipersensibilidad Compro miso IgE mediado IgE y/o celular Celular Gastrointes. Dolor agudo por AE Abd. Agudo Esofagitis alérgica eosinofílica Enterocolitis inducida por alimentos Gastrointes. Gastroenterit. alérgica eosinofílica Proctocolitis inducida por alimentos

11 Esofagitis alérgica y APLV Sensibilización: lactancia materna e ingesta directa Relación AA: leche, huevo, trigo Mejoría clínica e histol. con dietas Spergel JM, JACI 2002 Terapia farmacológica: esteroides por 6 semanas, aerosol Fluticasona tragado, antileucotrienos Arora AS, Mayo Clin Proc 2003, Teitelbaum JE, Gastroenterology 2002, Attwood SE, Gut 2003, Schwatrz DA, Dig Dis Sci 2001

12 Comparación EE y RGE Rothenberg, JACI 2004 Característica Atopia Sens.alimentos Predom. sexo Dolor abdominal y vómitos Impactación Estudios ph Estrechez endoscópica EE Muy alta Muy alta Masculino Frecuente Frecuente Normal Muy frecuente RGE N ó elevada N ó elevada Ninguna Frecuente Rara Anormales Ocasional

13 Comparación EE y RGE Característica Inflam. proximal Inflam.distal HP epitelial EOS mucosales Bloq. H2 Inhib. Bomba H Esteroides Dieta elim. Esp. Rothenberg, JACI 2004 EE Sí Sí Severa RGE No Sí Aumentada > 24 por hpf 0-7 por hpf A veces útil A veces útil Utiles A veces util Util Util Sin utilidad Sin utilidad Dieta elemental Util Sin utilidad

14 Diagnóstico APLV Historia /Encuesta niño y madre Determinación de IgE específicas a LV y fracciones Pruebas cutáneas: Prick test y Test de Parche Pruebas de provocación Pruebas de evitación/reintroducción Seguridad de sustitutos, TC y utilización

15 Nivel de IgE específica a Leche y VPP Sampson 100% 32 ku/l VPP García-Ara 95% 15 ku/l 5 ku/l 90% 2,5 ku/l Perry 50% 2 ku/l Edad 3m-14 años (3,8 años) <2 años 4,8 años (mediana)

16 Prick test (SPT) a leche y VPP 100% si pápula 8 mm en< 16 años Sporik, Clin and Exp Allergy, 2000 Respuestas (-) tienen VPN 95% SPT (+) con historia de reacción anafiláctica reciente a LV como alimento único: diagnóstico fracciones

17 APT en Enterocolitis por AA: n=19, S 100%, E 71% Fogg, Pediatr Allergy Immunol 2006

18 TPA (leche, huevo, cereales y maní) puede incrementar identificación de AA en EA en los siguientes casos: Sospecha de AA sin niveles predictivos de IgE específicas o positividad en SPT TPA se positiviza más precozmente que SPT en niños pequeños con AA probada con TPO Strömberg Acta Paediatrica 2002; 91 EA severo y/o persistente sin factores gatillantes conocidos Múltiples sensibilizaciones IgE mediadas sin relevancia clínica probada en pacientes con EA

19 Interpretación de la Lectura Propuesta para interpretación TPA en niños con sospecha de AA: Infiltración y al menos 7 pápulas Mejor precisión diagnóstica

20 Cargas orales (TPO) Bindlev-Jensen, Allergy 2004 Gold Estandar Diagnóstico CI ante anafilaxia evidente Metodología: DCCP, SCCP, abierta en <3 años Enmascaramiento y placebo Requieren paciente estable Un resultado (-) puede significar adquisición de tolerancia

21 Tratamiento APLV Evitar totalmente leche y derivados, atención a alergenos enmascarados Suspender lactancia materna ante sospecha, cambio dieta materna y reintroducir LM Uso de sustitutos: fórmulas hidrolizadas ó a.a. Evitar carne en alérgicos a SAB que no la toleran cocida Educación-Identificación Tratar la intolerancia secundaria a H de C Desensibilización

22 Fuentes ocultas PVL Aditivos alimentarios Conservantes: E270 ác.láctico Acidulantes: E325, E326, E327 lactato Na, K y Ca respectivamente Emulsionantes: E472b ésteres lácticos, E481 y E482 lactilato Na y Ca respectivamente Espesantes: H4511, H4512 caseinato de Ca y Na respectivamente

23 Sustitutos de la leche de vaca ESPACI, ESPGHAN, AAP No se aconsejan leches de vaca, oveja y cabra (homología >85% en alfa caseínas). Leches de yegua y camella tampoco Fórmulas en base a soja: 25% (17-47%) desarrolla alergia a soja (formas digestivas). No recomendables Host, Arch Dis Child 1999, Allergy 2004 Cruchet, Rev Chil Pediatr 1999 (18%) Fórmulas hipoalergénicas con PLV modificadas Fórmulas de aminoácidos

24 Clasificación Fórmulas hipoalergénicas (FHA) Por grado de hidrólisis Extensamente hidrolizadas: péptidos <1500 D, amargas, pueden producir diarrea osmótica por alta concentración de a.a. No contienen lactosa. Hidrolizados extensos a base de caseína son tolerados en 90% APLV (82% HE de lactosuero) Parcialmente hidrolizadas: péptidos > 4000 D y mayor posibilidad de reacciones alérgicas. Contienen lactosa. Hidrolizados a base de PS 55% tolerancia

25 Fórmulas Hidrolizadas de PLV disponibles comercialmente en Chile Parciales En base a proteínas Lactosuero NAN HA Nutrilon Omneo Extensas En base a Caseína Nutramigen Premium En base a Proteínas Lactosuero Nutrilon Pepti Jr Althera

26 Comparación del efecto protector de una fórmula con proteína parcialmente hidrolizada (PPH) vs una fórmula estándar (LV) % de niños con manifestac ciones alérgicas Resumen de incidencia de enfermedades alérgicas (% sujetos afectados) 12% 37/317 PPH 37% 132/357 13% 29/224 37% 88/240 Fórmula estándar de leche de vaca 22% 20/93 42% 46/109 25% 27/108 46% 48/105 31% 30/96 6 meses 1 año 2 años 3 años 5 años 60% 58/97 Modificado de von Berg, A. y cols. J Allergy Clin Immunol 2007;

27 Resultados del análisis PP (n = 904): riesgo de manifestaciones alérgicas según fórmula estudiada y OR ajustadas por regresión logística en comparación con la leche de vaca FLV 245 phf-w 229 ehf-w 230 ehf-c 200 Prevalencia en el período, 1er año Casos (%) OR aj. (1<95%) 38 (15,5) 1 19 (8,3) 0,49 (0,27-0,88) 0,88) 31 (13,5) 0,81(0,48-1,36) 1,36) 12 (6,0) 0,33(0,17-0,66) 0,66) Prevalencia en el período, 3er año Casos (%) OR aj. (1<95%) 29 (11,8) 1 13 (5,7) 0,46(0,23-0,90) 0,90) 20 (8,7) 0,68(0,37-1,25) 12 (6,0) 0,46(0,23-0,93) 0,93) Incidencia acumulada 0-3 años Casos (%) OR aj. (1<95%) 55 (22,5) 1 34(14,9) 0,60(0,37-0,97) 0,97) 48 (20,9) 0,87(0,56-1,37) 28 (14,0) 0,53(0,32-0,88) 0,88) Modificado de von Berg, A. y cols. J Allergy Clin Immunol 2007; FLV = fórmula leche de vaca; phf-w = fórmula parcialmente hidrolizada, proteínas de suero; ehf-w: fórmula extensamente hidrolizada, proteína de suero; ehf-c: fórmula extensamente hidrolizada, caseína.

28 Reactividad cruzada LV e hidrolizados Con hidrolizados parciales: 45% Con hidrolizados extensos: 10% Con aminoácidos: ~ 0%

29 Algoritmo de prescripción de hidrolizados en lactantes con APLV Prick test (+) a leche Prick test a todos los hidrolizados Negativos Positivos Hid. en casa 1 ó 2 Todos Elegir Hid. (-), en casa Hid. Poco reactivo Neocate

30 Algoritmo de prescripción de hidrolizados en lactantes con APLV Hid. Poco reactivo (VPP 20%, introducción vigilada) Seguimiento por 1 mes Éxito: continuar Fracaso: A.A.

31 Inducción de tolerancia oral específica Niggemann, Allergy 2006 Protocolos de hasta 104 días Patriarca, Hepatogastroenterology 1998 Nucera, Dig Dis Sci 2000 Meglio, Allergy 2004 Protocolo rush Bauer, Allergy 1999 Necesidad de ingesta diaria en mantención de tolerancia Rolinck-Werninghaus, Allergy 2005 AAEj en niño desensibilizado con éxito con LV Caminiti, Allergy 2007

32 Riesgo de dietas de eliminación de leche de vaca injustificadas Niños con D.Atopica sin APLV, sensibilizados a PLV: Reacciones severas en TPO/ingesta inadvertida Flinterman, Allergy 2006 Niños con sensibilización asintomática a alimentos Martin, Allerg Immunol 1988, Larramendi, Allergy 1992 Post inducción tol. exitosa, ante no ingesta breve (2 semanas) Rolinck-Werninghaus, Allergy 2005

33 Alergia a carnes Bos d6 (SALB) principal alergeno en alergia a carne y leche de vaca y de reactividad cruzada epitelios y carnes en mamíferos Mayor parte alérgicos a PLV toleran carne cocida sin problemas Fracción sérica 2 a 9,7% sensibilización en APLV Termolábil, +/- resistente a digestión Otros; Mioglobina, Lactoferrina, δ-globulina, Actina, Tropomiosina

34 Algunas iniciativas Comité de AA de la SLAAI Elaboración propuesta estandarización de pruebas cutáneas con alimentos Comité de AA de la WAO Elaboración de Position Paper en Alergia a Proteína de Leche de Vaca