Alergia por alimentos de origen animal

Transcripción

1 Alergia por alimentos de origen animal Dra. M. Antonieta Guzmán n M. Sección n Inmunología a y Alergología Departamento de Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile

2 Prevalencia alergias alimentarias Sampson, J Allergy Clin Immunol 2004 Alimento < 3 añosa Adultos Leche 2,5% 0,3% Huevo 1,3% 0,2% Maní 0,8% 0,6% Nueces 0,2% 0,5% Pescados 0,1% 0,4% Mariscos 0,1% 2% TOTAL 6% 3,7%

3 Alergia a proteínas de la leche de vaca (APLV) Definición: n: Reacción n clínica mediada por un mecanismo inmunológico contra epitopes alergénicos de las PLV, en pacientes sensibilizados Prevalencia: 2,5% niños < 2 añosa Bock, Pediatrics 1987, Host, Allergy ,5% niños en lactancia materna Hasta 50% niños con dermatitis atópica Isolauri, J Allergy Clin Immunol 1996

4 Composición n de la leche humana y de vaca Energía a (kcal/100ml) Proteínas (g/100ml) Caseína Proteínas del suero Grasa (g/100ml) Linoleico Glúcidos (g/100ml) Lactosa Leche Humana 70 1,1 40% 60% 4,5 7-12% 7,2 6,2 Leche de Vaca 68 3,5 80% 20% 3,7 2% 6 5

5 Principales alergenos de la leche de vaca Proteína Caseína P.M % Proteína total 82 β-lactoglobulina Alfa lactoalbúmina Inmunoglobulinas Seroalbúmina

6 Epitopes leche de vaca T: Lineares B: Conformacionales LV: Además s Epitopes B lineares, accesibles a IgE post proteolisis Epitopes conformacionales: > S al calor y proteolisis Sensibilización a tipos de epitopes B explica tolerancia o intolerancia a alimentos cocidos Termoestabilidad: Caseína y α-lalb > β-lglob y Seroalbúmina ( C por 15 min)

7 Presentación n clínica APLV Inicio: 96% antes del añoa 60% en los 3 primeros meses, 30% en el primer mes Puede ocurrir con primer biberón o en lactancia materna, precozmente, por presencia de trazas de PLV Tiempo de sensibilización: 2-88 semanas

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9 Cuadros clínicos en APLV y mecanismo de hipersensibilidad Compro miso IgE mediado IgE y/o celular Celular Sistémico Respira torio Cutáneo Anafilaxia con o sin ejercicio Rinitis Conjuntiv- Urticaria AE Asma Dermatitis atopica S.Heiner D.Contacto

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11 Cuadros clínicos en APLV y mecanismo de hipersensibilidad Compro miso IgE mediado IgE y/o celular Celular Gastrointes. Dolor agudo por AE Abd. Abd. Agudo Esofagitis alérgica eosinofílica Enterocolitis inducida por alimentos Gastrointes. Gastroenterit. alérgica eosinofílica Proctocolitis inducida por alimentos

12 Esofagitis alérgica y APLV Sensibilización: n: lactancia materna e ingesta directa Relación n AA: leche, huevo, trigo Mejoría a clínica e histol.. con dietas Spergel JM, JACI 2002 Terapia farmacológica: esteroides por 6 semanas, aerosol Fluticasona tragado, antileucotrienos Arora AS, Mayo Clin Proc 2003, Teitelbaum JE, Gastroenterology 2002, Attwood SE, Gut 2003, Schwatrz DA, Dig Dis Sci 2001

13 Comparación n EE y RGE Rothenberg,, JACI 2004 Característica Atopia Sens.alimentos EE Muy alta Muy alta Predom.. sexo Masculino Dolor abdominal y vómitosv Impactación Estudios ph Estrechez endoscópica Frecuente Frecuente Normal Muy frecuente RGE N ó elevada N ó elevada Ninguna Frecuente Rara Anormales Ocasional

14 Comparación n EE y RGE Característica Rothenberg,, JACI 2004 EE RGE Inflam.. proximal Sí No Inflam.distal Sí Sí HP epitelial EOS mucosales Severa > 24 por hpf Bloq.. H2 A veces útil Inhib.. Bomba H A veces útil Esteroides Dieta elim. Esp. Dieta elemental Utiles A veces util Util Aumentada 0-77 por hpf Util Util Sin utilidad Sin utilidad Sin utilidad

15 APLV en el adulto Casos de inicio clínico tardío Síntomas predominantes: respiratorios y cutáneos Stoger, Int Arch Allergy Immunol 1993 Seguimiento a 4 años: a 28% mejoran Existen casos de asma por exposición ocupacional a PLV aerosolizada

16 Profesiones y Asma por inhalación PLV/otras Profesión Alergeno Referencia Chocolatería α- Lactoalbúmina Curtidos cuero Laboratorio Caseína Seroalbúmina Bernaola, 1994 Olaguibel, 1990 Joliat,, 1991 Ordeñador ovejas Caseína β-lactoglobulin Vargiu,, 1994 Granjeros Epitelio vaca Hinze,, 1996

17 Diagnóstico APLV Historia /Encuesta niño o y madre Prick test: : frecuente sensibilización n a varios alergenos. VPN excelente (IgE( mediada) Determinación n de IgE específicas Test de Parche: reacciones retardadas Pruebas de provocación Pruebas de evitación/reintroducci n/reintroducción Seguridad de sustitutos, TC y utilización

18 Nivel de IgE específica a Leche y VPP Sampson 100% 32 ku/l VPP García-Ara 95% 15 ku/l 5 ku/l 90% 2,5 ku/l Perry 50% 2 ku/l Edad 3m-14 años (3,8 años) a <2 añosa 4,8 añosa (mediana)

19 Prick test (SPT) a leche y VPP 100% si pápula p pula 8 8 mm en< 16 añosa Sporik, Clin and Exp Allergy,, 2000 Respuestas (-)( tienen VPN 95% SPT (+) con historia de reacción anafiláctica reciente a LV como alimento único: diagnóstico fracciones

20 APT en Enterocolitis por AA: n=19,, S 100%, E 71% Fogg, Pediatr Allergy Immunol 2006

21 Cargas orales (TPO) Bindlev-Jensen Jensen, Allergy 2004 Gold Estandar Diagnóstico CI ante anafilaxia evidente Metodología: DCCP, SCCP, abierta en <3 añosa Enmascaramiento y placebo Requieren paciente estable Un resultado (-)( ) puede significar adquisición n de tolerancia

22 Tratamiento APLV Evitar totalmente leche y derivados, atención n a alergenos enmascarados Suspender lactancia materna ante sospecha, cambio dieta materna y reintroducir LM Uso de sustitutos: fórmulas hidrolizadas ó a.a. Evitar carne en alérgicos a SAB que no la toleran cocida Educación-Identificaci Identificación Tratar la intolerancia secundaria a lactosa Desensibilización Inmunoterapia SLIT con leche/extractos

23 Fuentes ocultas PLV Alimentos Vacunas Vacunas y medicamentos (contaminación de lactosa utilizada como excipiente con PLV)

24 Fuentes ocultas PVL Aditivos Aditivos alimentarios Conservantes: E270 ác.lácticoctico Acidulantes: : E325, E326, E327 lactato Na, K y Ca respectivamente Emulsionantes: E472b ésteres lácticos, l E481 y E482 lactilato Na y Ca respectivamente Espesantes: H4511, H4512 caseinato de Ca y Na respectivamente

25 Sustitutos de la leche de vaca ESPACI, ESPGHAN, AAP No se aconsejan leches de vaca, oveja y cabra (homología >85% en alfa caseínas). Leches de yegua y camella tampoco Fórmulas en base a soja: 25% (17-47%) desarrolla alergia a soja (formas digestivas). No recomendables Host, Arch Dis Child 1999, Allergy 2004 Cruchet, Rev Chil Pediatr 1999 (18%) Fórmulas hipoalergénicas con PLV modificadas Fórmulas de aminoácidos

26 Leche de burra: alternativa en APLV? Monti, Pediatr Allergy Immunol niños APLV, mediana 24 m, sin otra alternativa DGO: D.A.. 37/46, U-AE U 2/46, GI 30/46 (19 severos). 5 antecedente Anafilaxia Tolerancia LB 38/46 (82,6%) Tolerancia en 100% APLV no IgE med y en 78% IgE med (1 con Axia), promedio LB: Muy similar a LH, palatabilidad e incremento ponderal Débil reactividad cruzada en WB Epitopes conformacionales?

27 Clasificación n Fórmulas F hipoalergénicas (FHA) Por grado de hidrólisis Extensamente hidrolizadas: péptidosptidos <1500 D, amargas, pueden producir diarrea osmótica por alta concentración n de a.a.. No contienen lactosa. Hidrolizados extensos a base de caseína son tolerados en 90% APLV (82% HE de lactosuero) Parcialmente hidrolizadas: péptidosptidos > 4000 D y mayor posibilidad de reacciones alérgicas. Contienen lactosa. Hidrolizados a base de PS 55% tolerancia

28 Fórmulas Hidrolizadas de PLV disponibles comercialmente en Chile Parciales En base a proteínas Lactosuero NAN HA Nutrilon Omneo Extensas En base a Caseína Enfamil Nutramigen Premium (Ac( Ac.. Soya) En base a Proteínas Lactosuero Nutrilon Pepti Jr (Ac.. Soya)

29 Neocate/Neocate Advance Contiene a.a.. de síntesis, s o fermentación n de origen vegetal. Costo elevado Ocurrencia excepcional de prick test positivos sin correlato clínico (reactividad inespecífica) Sampson, Pediatrics 1992 Existen casos excepcionales de alergia, no se ha establecido el alergeno

30 Neocate/Neocate Advance Rápida desaparición n de síntomas s y ganancia ponderal Duración n del tratamiento: Corto en formas digestivas Anafilaxia: 18 meses por lo menos Alergias alimentarias múltiples: 24 meses Acompañar ar de diversificación progresiva de la alimentación

31 Reactividad cruzada LV e hidrolizados Con hidrolizados parciales: 45% Con hidrolizados extensos: 10% Con aminoácidos: ~ 0%

32 Algoritmo de prescripción n de hidrolizados en lactantes con APLV Prick test (+) a leche Prick test a todos los hidrolizados Negativos Positivos Hid.. en casa 1 ó 2 Todos Elegir Hid.. (-),( en casa Hid.. Poco reactivo Neocate

33 Algoritmo de prescripción n de hidrolizados en lactantes con APLV Hid.. Poco reactivo (VPP 20%, introducción n vigilada) Seguimiento por 1 mes Éxito: continuar Fracaso: Neocate

34 Inducción n de tolerancia oral específica Niggemann, Allergy 2006 Protocolos de hasta 104 díasd Patriarca, Hepatogastroenterology 1998 Nucera, Dig Dis Sci 2000 Meglio, Allergy 2004 Protocolo rush Bauer, Allergy 1999 Necesidad de ingesta diaria en mantención de tolerancia Rolinck-Werninghaus Werninghaus, Allergy 2005 AAEj en niño o desensibilizado con éxito con LV Caminiti, Allergy 2007

35 Riesgo de dietas de eliminación n de leche de vaca injustificadas Niños con D.Atopica sin APLV, sensibilizados a PLV: Reacciones severas en TPO/ingesta inadvertida Flinterman, Allergy 2006 Niños con sensibilización asintomática tica a alimentos Martin, Allerg Immunol 1988, Larramendi, Allergy 1992 Post inducción n tol. exitosa, ante no ingesta breve (2 semanas) Rolinck-Werninghaus Werninghaus, Allergy 2005

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37 Alergia a carnes Bos d6 (SALB) principal alergeno en alergia a carne y leche de vaca y de reactividad cruzada epitelios y carnes en mamíferos Mayor parte alérgicos a PLV toleran carne cocida sin problemas Fracción n séricas 2 a 9,7% sensibilización n en APLV Termolábil, +/- resistente a digestión Existe correlación n decreciente al comparar (en prick test) ) carne de vaca con carnes de cordero (50%), cerdo, caballo y conejo Otros; Mioglobina, Lactoferrina, δ-globulina (Actina, Tropomiosina)

38 Alergia por carne de canguro Boyle, Allergy 2007

39 Alergia al huevo También n alergia de buen pronóstico Niños: fracción n clara > importancia alergénica Alergenos: Ovomucoide (termoestable), Ovoalbúmina (termolábil), Conalbúmina, Lisozima, Ovotransferrina Sensibilización: n: ingesta (lactancia materna, transplacentaria, inhalatoria) Clínica: Variable Algunos pacientes toleran h.cocidos

40 Reactividad cruzada entre huevos de aves Descrita clínica y serológicamente para: H. Gallina, Pavo, Pato, Ganso, Gaviota, Codorniz En general definir con TPO Historia y correlación n con SPT (At( Atópicos) Descrita por ingesta, contacto e inhalación La alergia a carne de aves puede ser exclusiva o sumatoria

41 Sindrome ave-pluma pluma-huevo Síntomas respiratorios por sensibilización a plumas y deposiciones aviarias Posteriores síntomas s con ingesta de huevo y/o carne de pollo (vómitos, SAO, urticaria, otros) En niños y principalmente adultos Por reactividad cruzada Ag plumasα-livetinaslivetinas yema (SALB pollo) y albúmina de la carne

42 Fuentes ocultas de huevo Alimentos de todo tipo Algunos quesos (lisozima( E 1105) Algunos helados y vinos Algunos shampoos Algunos medicamentos y vacunas Etiquetado: clara de huevo, prot. de huevo, prot. animales, ovoalbúmina mina, ovomucoide, ovomucina, lisozima,, lecitina

43 Alergia al huevo y vacunas Trivírica rica (fibroblastos de embrión n de pollo) Influenza, fiebre amarilla, parotiditis (huevo de pollo embrionado), contenido 37 pg prot.huevo.. Algunas gelatina Anafilaxia por ingesta de huevo: no vacunar con vacuna influenza, fiebre amarilla y parotiditis Otras reacciones alérgicas: protocolos

44 Alergia por Mariscos CRUSTÁCEOS CEOS Camarones Langostinos Cangrejos Langosta Percebe MOLUSCOS Almejas Choritos Ostra Ostion Pulpo Calamar Caracol

45 Alergia por Mariscos Alergenos termoestables en crustáceos. ceos. Principal: tropomiosina Reacciones cruzadas entre caracoles, camarones, ácaros y cucaracha IT a ácaros: reactivación n en el sitio de IT, post ingesta de crustáceos ceos y moluscos Sensibilización n a caracoles en 10-20% de niños sensibilizados a ácaros

46 Alergia por mariscos Prevalencia Alergia a Crustáceos es desconocida, mayor en adultos Alergia definitiva

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48 Alergia por Pescados

49 Reacciones adversas por peces Por mala conservación Por contaminación n ambiental Por su alimentación Por toxicidad del pez mismo Por parásitos del pez Por un proceso alérgico Reacciones adversas por alimentos, Carlos Pérez P Santos, 2001

50 Alergia a pescados 2/3 inician síntomas s en la infancia Más s frecuente en países con > consumo En general, se trata de alergias definitivas Prevalencia: : 0,1% < 3 años/0,4% a adultos USA, Sampson, J Allergy Clin Immunol 2004 Dosis umbral: gramos (bacalao)

51 Alergia a Pescados Alergenos específicos y comunes a diferentes especies (40% tolera al menos una especie) Principalmente bacalao, atún, sardina, salmón, anchoa, trucha, lenguado, merluza Parvalbúmina mina: : alergeno principal, bajo PM resistente al calor, distribución n variable en peces Otros: Mucina,, proteína de superficie

52 Fuentes de exposición Ingesta de pescados Contaminación n con aceites o utensilios contaminados Inhalación n de vapores de cocción n (asma ocupacional)

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54 Alergia a Anfibios: Ranas Casos de Anafilaxia por ingesta de ancas, fritas (alergeno termoestable) Alergeno mayor D (presente en bacalao, perca y salmón) Alergeno símil s a parvalbúmina

55 Muchas gracias