ALERGIA A ALIMENTOS VIRGINIA RODRIGUEZ VAZQUEZ BEATRIZ NÚÑEZ ACEVEDO. Servicio de Alergia C. H. U. de Santiago

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1 ALERGIA A ALIMENTOS VIRGINIA RODRIGUEZ VAZQUEZ BEATRIZ NÚÑEZ ACEVEDO Servicio de Alergia C. H. U. de Santiago

2 No convienen los mismos alimentos a cualquiera animal generalmente, y por qué el alimento que es amargo para unos animales, puede a otros parecer gustosísimo? Es tan grande la diferencia y variedad en esto, que,. LO QUE ES ALIMENTO PARA UNOS FUE PARA OTROS UN VENENO ACTIVO. De Rerum Natura (De la naturaleza de las cosas), a.d.c.

3 REACCIÓN ADVERSA A LOS ALIMENTOS ALERGIA ALERGIA A ALIMENTOS INTOLERANCIA HIPERSENSIBILIDAD NO ALÉRGICA A ALIMENTOS ALERGIA A ALIMENTOS MEDIADA POR IgE OTROS TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD FARMACOLÓGICAS ENZIMATICAS EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56: Comisión de Nomenclatura. WAO IDIOSINCRASICAS

4 PREVALENCIA RAA 20% de la población Alergia: p. general 1-3% niños <3 a. 6-8% pacientes m 32,1 años pacientes estudiados 1ª vez 7.4% ALERGOLOGICA 92 3,6 % 5ª patología

5 PREVALENCIA POR COMUNIDADES Navarra 13 % Madrid 9,4 % Aragón 9 % Cataluña 8,7 % La Rioja 8,5 % Murcia 8,1 % Cast-León 7,8 % ESPAÑA 7,4 % Andalucía 6,9 % Canarias 6,5 % Valencia 6,3 % País Vasco 6,3 % Extremadura 6 % Galicia 5,7 % Cast-La Mancha 5,4 % Cantabria 3,5 % Baleares 3,4 % Asturias 2,3 % 7,4 % < 14 años 14,3 % > 14 años 5,3 %

6 PATOGENIA 1. EDAD 2. Genéticos: ATOPIA 3. Inmunológicos: TOLERANCIA ORAL 4. ALIMENTO: C. propias y Hábitos: Lactancia, introducción alimentos, preparación del alimento 5. AMBIENTALES: inhalantes

7 1. EDAD. PREVALENCIA 50 47,2% 21,1% años 3-5 años 6-10 años años años años años años > 50 años

8 2. ATOPIA

9 3. TOLERANCIA ORAL Barrera mucosa elementos estructurales e inmunológicos Absorción antígenos intactos mecanismos inmunes locales sistémicos TOLERANCIA ORAL Propiedades del Antígeno, dosis y frecuencia de exposición

10 4. ALIMENTOS. PREVALENCIA ALIMENTO ALERGOLÓGICA 1992 Frutas 30 % 33,3 % Frutos Secos 25 % 26 % Mariscos 8 % 22 % Huevo 16 % 16 % Leche 18 % 13,8 % Pescado 14 % 9,8 % Legumbres 5 % 7,0 % Hortalizas 3 % 7,0 % Cereales 5 % 3,3 % Especias 1,6 % Otros 6,5 %

11 4. ALIMENTOS /EDAD años 3-5 años 6-15 años > 15 años Leche Huevo Pescado Frutos Secos Frutas Legumbres Mariscos

12 ALIMENTO Mezcla de alérgenos TIPO 1 Glicoproteínas hidrosolubles Kd Epítopos secuenciales Estables al calor, ácidos y proteasas. Caseína, ovomucoide, vicilina, LTP. TIPO 2. Rc alérgenos inhalantes Epítopos conformacionales Profilinas, Bet v1 Limitado repertorio de familias de proteínas Comunidad entre especies

13 5. INHALANTES PANALÉRGENO: responsable de REACTIVIDAD CRUZADA HOMOLOGÍA (identidad de secuencia) > 60-65% POLINOSIS-ALIMENTOS VEGETALES S. Artemisia-Apio-especies S. Abedul-Manzana S. Gramíneas-Rosáceas ALERGIA ÁCAROS-CRUSTÁCEOS LÁTEX-FRUTAS AVE-HUEVO

14 CLINICA TIPO 1 TIPO 2 FISIOPA IgE alérgeno 1 TOLOGIA alimento F.RIESGO f. secos, jóvenes, Asma, retraso tto CLINICA Urt/ae/abdominal/ disnea/shock CARACTE RISTICAS bifásico factores: ej, AAS IgE frente a inhalantes -RC RC-asma : polen ácaros Síntomas perioral 2% sistémicas Frutas frescas Priming

15 CLINICA 65,3% Cutánea SAO Digestiva Anafilaxia Asma Rinitis AIE

16 CARACTERISTICAS TIPO 1 Y 2 DE Alergia Alimentaria TRANSITORIEDAD: edad y alimento DOSIS UMBRAL xag + IgE-cel mediadores (clínica) FACTORES LIMITANTES Modificación de la absorción: AINES -OH, ejercício Formación de nuevos alergenos Alergenos ocultos

17 Diagnóstico 1. Historia clínica 2. Examen físico 3. Pruebas complementarias: test cutáneos, pruebas de laboratorio y test de exposición controlada.

18 Diagnóstico- Historia clínica Antecedentes familiares y personales de atopia Reacción: Síntomas (cutáneos, respiratorios, digestivos,cv) Tiempo de latencia Necesidad de medicación de rescate. Identificación del alimento y la cantidad ingerida Cocinado el alimento Cofactores: alcohol, ejercicio, medicamentos Síntomas similares previos Tolerancia previa y posterior Reactividad cruzada

19 Diagnóstico 1. Historia clínica 2. Examen físico 3. Pruebas complementarias: test cutáneos, pruebas de laboratorio y test de exposición controlada.

20 Diagnóstico- Exploración física

21 Diagnóstico 1. Historia clínica 2. Examen físico 3. Pruebas complementarias: test cutáneos, pruebas de laboratorio y test de exposición controlada.

22 Diagnóstico- P. Complementarias TEST CUTÁNEOS Prick test Prick-Prick Epicutáneas

23 Diagnóstico- P. Complementarias PRUEBAS DE LABORATORIO Analítica de sangre IgE total y específica (CAP) Phadiatop infantil ku/l Huevo 7 2(<2a.) Leche 15 5(<2a.) VPP(%) Pescado DIAGNÓSTICO Trigo MOLECULAR

24 Diagnóstico- P. Complementarias DIAGNÓSTICO MOLECULAR Diagnóstico por componentes. Detección de proteína/s a las que el paciente está sensibilizado -Melocotón: 3.4kU/L -rpru p 1(Bet v1): 6,5 KU/L -rpru p 3(LTP): 0 ku/l -rpru p 4(profilina): 4,5kU/L Prunus persica -Melocotón: 7,8kU/L -rpru p 1(Bet v1): 0 KU/L -rpru p 3(LTP): 8,3kU/L -rpru p 4(profilina): 0 ku/l Aplicable a frutas, frutos secos, leche, huevo, polen, ácaros, látex

25 Diagnóstico- P. Complementarias PRUEBAS DE LABORATORIO Immunoblotting Organoespecíficas

26 Diagnóstico- P. Complementarias PRUEBAS DE EXPOSICIÓN CONTROLADA Gold estandar Indicaciones: Confirmar reacciones dudosas Asegurar tolerancia Contraindicaciones: Reacciones severas Ambiente hospitalario y personal entrenado Doble ciego(investigación), simple ciego, abierta

27 ALGORITMO DIAGNÓSTICO Historia clínica. Posible mecanismo implicado Mecanismo celular o mixto Mediada por IgE Patch test/endoscopia/otras determinaciones Prick Test/ IgE específica Dieta de eliminación Negativo Positivo Persisten síntomas Valorar otras causas Mejoría Endoscopia/biopsia Valorar tamaño prick/ nivel IgE/edad/clínica Reacción inequívoca anafiláctica/ repetida Provocación oral Provocación abierta Observación > 4horas Positiva Negativa Negativa Positiva Introducción del alimento en la dieta Introducir en la dieta varios días Negativo Introducir en la dieta Positivo Diagnóstico de alergia alimentaria. Dieta de eliminación

28 Tratamiento Eliminación del alimento de la dieta: Disciplina Alimentos ocultos Reactividad cruzada Medicación de rescate en función de la gravedad. Pautas de inducción de tolerancia oral.

29 Tratamiento Pautas de inducción de tolerancia oral Conseguir tolerancia, total o parcial, a alimentos a los que el paciente es alérgico Alimentos muy habituales en la dieta, sobre todo leche y huevo (también cacahuete y melocotón) Inicio con dosis muy pequeñas e incrementos progresivos periódicos Duración variable Instrucción a los padres: reacciones frecuentes Mantenimiento de la toma una vez alcanzada la tolerancia

30 ALERGIA A LECHE DE VACA Primer año de vida Clínica: IgE mediada (urticaria, anafilaxia..), Celular (dermatitis contacto, proctocolitis..) o mixto (DA ) Tolerancia: 12 meses: 50-60% 2a: 70-75% 4a: 85% Mal pronóstico para tolerancia: Reactividad clínica a los 5 años IgE eleveda a caseína Presencia de IgE frente a determinados epitopos alergénicos Coexistencia de rinitis y/o asma

31 ALERGIA A LECHE DE VACA Caseínas (80%) α caseína: s1 y s2 42% β caseína 28% κ caseína 10% 12-15g/l 3-4g/l 23,6 kda 25,3 kda 9 g/l 23,9 kda 3-4g/l 19 kda Bos d 8 ALA- 5% 1-1,5g/l 14,2 kda Bos d 4 -Termoestable - Sensible a enzimas proteolíticas y digestión Proteínas del suero (20%) BLG- 9% 3-4g/l 18,3 kda Bos d 5 -Termolábil - Resistente a enzimas proteolíticas y digestión BSA- 1% 0,1-0,4 g/l 66,3 kda Bos d 6 BGG- 3% 0,6-1 g/l 160 kda Bos d 7 Lactoferrina Trazas 80 kda Transferrina, Lipasa, enterasa

32 ALERGIA A HUEVO >1a. Marcador de riesgo de posterior patología respiratoria a neumoalergenos Clínica 90% síntomas cutáneos 40-50% síntomas GI (dolor abdominal, náuseas, vómitos) 7-50% síntomas respiratorios 3% anafilaxia (st en pacientes asmáticos) Reacciones no IgE mediadas Tolerancia 24 meses: 19,7% 36 meses: 32,7% 5 años: 52,7% 9 años: 63,6 % Factores de riesgo Carga atópica familiar Alergia a leche de vaca Dermatitis atópica

33 ALERGIA A HUEVO Ovomucoide - 11% 28 kda Gal d 1 -Termoestable - Resistente a la digestión enzimática Ovoalbúmina -54% Ovotransferrina (conalbúmina)- 12% Lisozima - 3,4% 45 kda Gald d 2 76,6 kda Gal d 3 14,3 kda Gal d 4 -Termolábil - Sensible a digestión enzimática -++ -Termolábil - Sensible a digestión enzimática -+ -Termolábil - Sensible a digestión enzimática -++

34 ALERGIA A HUEVO Vacuna TV No existe contraindicación para su administración Si anafilaxia por huevo administrar en centro hospitalario Vacuna gripe <1,2µg/ml ovoalbúmina Si anafilaxia con huevo valorar riesgo/beneficio Diferentes formas para su administración: Prick e ID si neg dosis única Dos dosis: 1/10 dosis total( 0,05ml) 30 min Resto 60 minutos Seis dosis cada 15 minutos: 0,05ml vacuna diluida 1/10, 0,05ml, 0,1, 0,15, 0,20.

35 ALERGIA A PESCADO Tercer lugar, tras leche y huevo. Persistente Clínica IgE mediada: urticaria y AE (+frec), también digestivos y respiratorios. No IgE: enteropatía por proteínas Tras ingesta, contacto, inhalación Alergeno principal: PARVALBÚMINA: 12,3 kda Secuencia de aa específica de cada especie Termoestable. Resistente a digestión enzimática Reactividad cruzada frecuente Menos alergénicos: atún y emperador Reacciones selectivas: salmón, cazón.

36 MOTIVO DE CONSULTA ANAFILAXIA TRAS CHUPAR ENVASE DE REGALO DE HUEVO KINDER

37 ANTECEDENTES. ALIMENTOS Feb /04// L. mixta - 4m hidrolizado- IgE leche N 5 m fórmula :1ª exposición anafilaxia --- Damira 10 m- IgE leche y proteínas clase 3 12 m- yema y clara N, tortilla- U-AE perioral Junio/07// anafilaxia chupar envase de plástico: picor, dificultad respiratoria, cianosis, vómitos. No adrenalina Urticaria contacto: queso, empanada, jamón melón tos y afonía, sandía eritema perioral

38 ANTECEDENTES. OTROS 8 m - broncoespasmo infecciones, crup crisis/año, tto BD,corticoides inhalados, ciclos de orales - Ingreso julio/06 asma agudo - PERSISTENTE : mantenimiento fluticasona y montelukast - Relaciona con aire libre y vivienda rural, en verano. Tb con gatos. No con polvo. Síntomas naso-oculares, st estacionales Dermatitis atópica, flexural FAMILIARES : MADRE atopia, asma

39 DIAGNOSTICO.1 ALERGIA A, LECHE, HUEVO, KIWI PLATANO, PERA, NARANJA, SOJA Y PATATA, Y LÁTEX ALIMENTOS: evitación salvo patata LATEX, no síntomas

40 PRUEBAS ALERGICAS Phleum D. pteronyssinus, Lepidoglyphus Tyrophagus, epitelio de gato y látex: positivo phleum, gato y látex Leche, huevo, clara y yema,soja, kiwi, patata, plátano: positivo a leche, clara y yema y kiwi Prick-prick: melón, pera, plátano, melocotón, naranja, soja y huevo: positivo a melón, pera, plátano, clara y yema

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42 IgE INHALANTES Phleum > 100 kui/l, r Ph P 1 >100 r Ph P5b 26 profilina r Ph P Látex 13 kui/l,negativos r Hev B 1, 5, 6 profilina r Hev B 8 12 Gato 13 kui/l, D. pteronyssinus negativo

43 PROVOCACIONES. 1 TOLERANCIA ABIERTA NEGATIVA: PLÁTANO, PERA, NARANJA, MELOCOTÓN, SOJA, YEMA cocida POSITIVA CLARA 08. abdominal y dermatitis 09. vómitos, eritema Test de uso de LATEX NEGATIVO No se realiza LECHE, KIWI, MELON

44 EVOLUCION 09/09 IgE total 209 kui/l clara 1, OVM 0.55, OVA 1 kui/l leche 0.9,caseína 1, ala /10 IgE total 318 kui/l clara 0.7, OVM 0.44, OVA 0.6 kui/l caseína 0.7 kui/l PROVOCACION TORTILLA NEGATIVA

45 DIAGNOSTICO. 2 ALERGIA, mediada por IgE, LECHE, Y POSIBLE KIWI, MELON IgE SÉRICA A VEGETALES, FRUTAS Y LATEX, POR REACTIVIDAD CRUZADA CON PROFILINA DE POLENES. SE COMPRUEBA TOLERANCIA Rinoconjuntivitis y asma leve intermitente. Alergia a gramíneas y gato Dermatitis atópica