10/04/2014 ALERGIA ALIMENTARIA. Prevalencia de Alergia Alimentaria. Pamplona abril 2014

Transcripción

1 ALERGIA ALIMENTARIA Pamplona abril 2014 Reacción adversa a alimentos: Respuesta clínicamente anormal atribuida a alimentos R. tóxicas R. no tóxicas Intoxicación alimentaria Hipersensibilidad a alimentos Mec. no inmunológico - enzimático - farmacológico - indeterminado HS no alérgica Mec. Inmunológico - IgE - otros ALERGIA ALIMENTARIA J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6 Prevalencia de Alergia Alimentaria La prevalencia precisa es desconocida, se estima que: Adultos: 1.4% - 2.4% Niños < 3 años: ~ 6% Dermatitis Atópica: ~35% Niños Asmáticos: 6-8% Prevalencia depende de: Factores genéticos y geográficos, edad, hábitos dietéticos y procedimientos diagnósticos 1

2 Manifestaciones Clínicas Mediadas por IgE : Gastrointestinal: Síndrome de alergia oral, nauseas, vómitos, 20 0 dolor abdominal, diarrea Cutaneas: Urticaria, angioedema, prurito, rashes morbiliformes, flushing, Respiratorias: Rinoconjuntivitis, disnea (broncospasmo/edema de glotis) Cardiovascular: Taquicardia, hipotensión Generalizada: Anafilaxia PIEL DIGESTIVA ASMA RINITIS Adaptado de J Allergy Clin Immunol 2004;113: Anafilaxia Expresión variable de síntomas cutáneos, respiratorios, gastrointestinales y cardiovasculares incluyendo hipotensión, collapso vascular y disritmias cardiacas La alergia alimentaria es la causa de, al menos, un tercio de las anafilaxias vistas en urgencias hospitalarias Adaptado de J Allergy Clin Immunol 2004;113: % 23% Medicamentos Alimentos Insectos 14% Idiopática Látex Ejercicio Otros 6% 5% 4% 2% Retrospectivo HVC; habitantes n=274 pacientes Anafilaxia inducida por ejercicio y dependiente de alimentos Ejercicio Alimento Temperatura Gastrina Liberación de mediadores - Histamina - Otros (LTD4,PAF, etc) ANAFILAXIA Adaptado del Comité de Reactiones Adversas a Alimentos. Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica 2

3 Frecuencia 10/04/2014 Alimentos más frecuentemente implicados Niños Leche Huevo Pescados Cacahuete y otros frutos secos Frutas Legumbres Trigo Adultos Frutas Frutos secos Pescados Mariscos Alimentos más frecuentemente implicados Niños (n=19) Adultos (n=43) Leche Huevo Legumbres Mariscos Fr. secos Frutas Pescado Hortalizas AnisaKis Retrospectivo HVC; habitantes n=274 pacientes Vegetalia: Causas de alergia a vegetales Peach Melon Kiwi Walnut Apple Peanut Hazelnut Almond Banana Tomato Watermelon Chestnut Pear Avocado Orange Lentil Pineapple Grape Chickpea Carrot 3

4 Derivación Síntomas clínicos compatibles con reacción alérgica alimentaria: Reacción Inmediata ( de minutos a 1-2 horas) tras ingestion/contacto/inhalación de un alimento Reacciones tardías (>2 horas) gastrointestinales, dermatitis atópica, excepcionalmente otras. Cualquier edad Tras la última reacción el paciente no ha tolerado el alimento Evaluación alergológica Un temprano diagnóstico positivo permitirá seguir una dieta adecuada y evitar riegos de dietas inapropiadas. Un diagnóstico negativo evitará restricciones dietéticas innecesarias Diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE 1) Identificación y relación con el alimento: Historia clínica 2) Detección de IgE específia: Pruebas cutáneas/ IgE específica sérica 3) Demostración de que la sensibilización IgE es repsonsable de la reacción clínica: Pruebas de provocación controladas El diagnóstico está basado en la historia clínica y apoyado por la identificación de anticuerpos IgE específicos del alérgeno alimentario incriminado. Adaptado del Comité de Reactiones Adversas a Alimentos. Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica Historia clínica Antecedentes enfermedades atópicas Familiares personales: 66% (Alergológica) Asociación: marcha atópica (DA) Síndromes de reactividad cruzada 4

5 Frutas Rosaceae Pólenes - alimentos vegetales Ácaros - gambas 5

6 Látex - frutas Reactividad cruzada con alimentos: Implicaciones clínicas Si el paciente se diagnostica de alergia a un alimento se ha de evaluar si existe sensibilización a otros alimentos con los que se conozca la posible existencia de reactividad cruzada Si el paciente es diagnosticado de alergia a un alimento con reactividad cruzada conocida con otro alimento que el paciente no come (tolerancia desconocida), la tolerancia debe evaluardse de forma controlada antes de introducirlo en la dieta Historia clínica Síntomatología: Sistemas afectados tienden a ser los mismos en cada brote Patrón: Continuos / Intermitentes 6

7 Historia clínica Periodo de latencia: Relación con el mecanismo Dato para la POC Circunstancias intercurrentes: Ejercicio AINE Gastroenteritis Periodo transcurrido desde la última reacción Posteriores exposiciones Tras la sospecha... Búsqueda de evidencia de sensibilización: Multitest de alimentos Fx5E (extractos completos de soja, leche de vaca, cacahuete, clara de huevo, trigo y bacalao) Pruebas cutáneas Pruebas cutáneas Método de elección para demostrar sensibilización IgE a alimentos. Prick Falta de estandarización de extractos E. comerciales poco sensibles (frutas) Alimento fresco: no estandarizado y no siempre disponible Comportamiento heterogéneo: Sensibilidad, especificidad, VPP y VPN frente a PODCCP. 7

8 Pruebas cutáneas: Prick Prick detecta sensibilización IgE Sensibilización no es sinónimo de alergia VPN > 95% (JACI 1999; 103:981-99) VPP: Valoración cualitativa VPP variable (prevalencia). Valoración cuantitativa: Niños con DA prick a leche, huevo o cacahuete > 8 mm, VPP > 95% (Clin Exp Allergy 2000; 30:1540-6; Clin Exp Allergy 2001; 31:1031-5) 8

9 Pruebas cutáneas: Prick Prick negativo Riesgo de RS ~ 0 Prick positivo <2 años con RI huevo No es sinónimo de R segura R ~ segura Niños con DA Prick > 8 R ~ segura IgE específica sérica Técnica: RAST / CAP Alternativo a prick Extractos no estandarizados Comportamiento heterogéneo < sensibilidad / > especificidad > precio Resultados comparables 9

10 Alérgenos purificados Avance en caracterización (st vegetales) Disponibilidad de recombinantes Incorporación al proceso diagnóstico Diagnóstico molecular Perfil de sensibilización de individual frente a los componentes alergénicos de un determinado alimento Perfil de sensibilización individual Identificación de potenciales síndromes de reactividad cruzada: Estudiar la sensibilización y evitación/ tolerancia para los alimentos más probablemente implicados Manifestaciones clínicas-patrón de reconocimiento La identificación de/ de los alérgenos a los que está sensibilizado un paciente tiene interés pronóstico 10

11 Asociación patrones-clínica PR10 Profilinas LTP Vicilinas (globulinas 7S) Leguminas (globulinas 11S) Albúminas 2S Quitinasas 5-ω-gliadina Alimentos crudos Alimentos crudos y/o cocinados Síntomas locales Síntomas locales y/o sistémicos Caso 1 María. 12 años. Cizur Mayor. En el último año: prurito oral-faríngeo y ótico al comer melocotón, manzana y nuez. No come otros frutos secos y tolera plátano y cítricos. RC Abril-Junio de 3 años de evolución. Caso 1: Exploraciones Complementarias Pruebas cutáneas positivas para: Melocotón, albaricoque, manzana, ciruela, cereza, nuez, cacahuete, almendra y avellana Gramíneas: Phleum, Secale, Phragmites, Cynodon IgE específica: Melocotón: 25,6 ku/l Manzana: 3,50 KU/L Cacahuete: 7,12 ku/l Nuez: 9,23 ku/l 11

12 Diagnóstico por componentes Supuesto 1 Supuesto 2 Pru p Profilina - + H Bet v Albúmina 2S - - Globulina 7S + - Globulina 11S - - Phl p Diagnóstico por componentes 1 Pru p 3 + Profilina - H Bet v 1 - Albúmina 2S - Globulina 7S + Globulina 11S - Phl p 1 + Riesgo Rosáceas Especialmente la piel Investigar Maíz Riesgo con frutos secos Investigar legumbres y semillas Riesgo RS Crudos y cocinados: mermeladas, almíbar Diagnóstico por componentes 1 Pru p 3 + Profilina - H Bet v 1 - Albúmina 2S - Globulina 7S + Globulina 11S - Phl p 1 + Cualquier alimento vegetal crudo: melón Igual pulpa que piel Clínica: SAO Tolerará mermeladas, almíbar, compota No riesgo legumbres 12

13 Caso 2 10 meses de edad. Lactancia materna (exclusiva hasta los 4 meses). Diversificación sin problemas. Episodio de edema palpebral unilateral tras contacto con clara de huevo. No ha introducido el huevo en la dieta. AF: positivos para atopia Exploraciones complementarias Pruebas cutáneas: Huevo entero: 6x6 mm Clara: 7x5 mm Yema: - Ovoalbúmina: 7x7 mm Ovomucoide: 3x3 mm Lisozima: - IgE específica: Clara: 12 ku/l Ovoalbúmina: 9 ku/l Ovomucoide: 0.37kU/L Tolerancia como ingrediente Probable tolerancia huevo cocido Buen pronóstico Caso 3 Niña de 13 años AP: espina bífida. 5 IQ. Estancias prolongadas en ambiente hospitalario. A los 5 años fue diagnosticada en otro centro de alergia a látex que debutó como edema labial y palpebral con globos. Última IQ sin látex, sin problemas. No le gustan los plátanos. No ha probado castaña, aguacate ni kiwi. En la última primavera tuvo clínica RC 13

14 Exploraciones complementarias Pruebas cutáneas: Látex 8x6 mm Phleum 5x5 mm IgE específica Látex: 25,3 ku/l Phleum: 30 ku/l Heb v 1: - Heb v 2: - Heb v 3: 4,4 ku/l Heb v 5: 6,4 ku/l Heb v 6.01: 8,5 ku/l Heb v 8: - Riesgo de RS con plátano, castaña, aguacate, kiwi Caso 4 Niño de 10 años consulta por clínica nasal ocular y bronquial en un cumpleaños en mayo tras manipular globos No refiere clínica previa con látex ni con alimentos ni clínica RC ni bronquial Exploraciones complementarias Pruebas cutáneas: Phleum 12x10 mm; Olea 6x6 mm; Plantago 6x6 mm; Salsola 4x4 mm; Betula 7x6 mm; Látex 3x3 mm IgE específica: Phleum 73,6 ku/l Látex 0,42 ku/l Heb v 1: - Heb v 2: - Heb v 3: - Heb v 5: - Heb v 6.01: - Heb v 8: 0,4 ku/l No precisa restricciones para látex Probable SAO con vegetales crudos, pero no RS. 14

15 Alérgenos alimentarios modificados Alérgenos alimentarios nativos 10/04/2014 Alergia alimentaria: tratamiento Correcto diagnóstico Tratamiento de las reacciones: Adrenalina 1/1000 p/v: 0,01mg/ kg intramuscular (Altellus /Jext ) Antihistaminicos orales/parenterales Corticosteroides orales/parenterales Evitación tras diagnóstico firme. Papel del dietista-nutricionista Evaluación de tolerancia (superación de la alergia) Estrategias Inmunoterapéuticas Alérgeno - espec í ficas No Alérgeno-específicas Experiencias clínicas incipientes Dieta con alimentos horneados Anti - IgE IT subcutánea con pólenes con reactividad cruzada con alimentos IT Oral IT Oral combinada con anti-ige IT sublingual (comercialmente disponible para algún alimento) Ensayos clínicos exclusivamente IT epicut á nea Probi ó ticos y Prebióticos Hierbas chinas FAHF2 Anti IL 5 Trichuris suis ova Estudios Precl í nicos IT con alérgenos recombinantes IT con alérgenos recombinantes modificados IT con p é ptidos Lactococus que expresa IL10 TLR9 agonista IT con pl á smidos Proteinas Humanas Fc-Fc IT con alergenos manosido - conjugados Unidad de Inducción de tolerancia oral / Inmunoterapia oral (ITO) CHN-2013 Programa consensuado Sº Pediatría-Alergología ITO específica a alimentos: principalmente leche de vaca y huevo de gallina. Niños de 5-15 años diagnosticados de alergia a proteínas de leche de vaca (PLV) y/o huevo que no hayan alcanzado la tolerancia espontánea. Evaluación de criterios de inclusión/exclusión: Valoración equilibrio riesgo-beneficio caso a caso. Objetivo: tolerancia a una ración estándar (un huevo o 200 ml de leche) o la más alta posible bien tolerada que proteja en exposiciones inadvertidas 15

16 ITO procedimiento CHN: Fase reevaluación diagnóstica Confirmación de criterios Información y firma CI por tutor y paciente (>12 años) Pruebas cutáneas Determinación de triptasa basal, IgE esp e IgG4 esp. Confirmación de persistencia: POC en HDPP Excepciones: contraindicación (criterios explícitos) reacción reciente (<12m) con cantidad conocida Condiciones: HDPP Procedimiento, monitorización, interpretación y tto protocolizados ITO procedimiento CHN: Fase incremento de dosis Incrementos semanales en HDPP del alimento Huevo de gallina: Clara deshidratada (OVODES-NM ) Leche de vaca: leche de vaca entera Comenzando desde la máxima dosis bien tolerada Administración domiciliaria de la máxima dosis tolerada, una vez/día, hasta la siguiente visita al HDPP Duración variable según: Alimento (incrementos previstos 9 para huevo y 16 para leche) Dosis umbral: POC Tolerancia Apertura progresiva de la dieta ITO procedimiento CHN: Fase mantenimiento Comienza al alcanzar la tolerancia a una ración estándar o la máxima dosis tolerada. No curación Administración domiciliaria de Un huevo natural poco cocinado: frecuencia mínima cada 2-3 días 200 ml de leche frecuencia mínima una vez al día Una hora de observación domiciliaria por parte de los tutores. Apertura de la dieta a otros alimentos que contengan como ingrediente proteínas de leche o de huevo, según el caso Duración indeterminada 16

17 ITO Efectos secundarios Posibles en cualquier momento (HDPP/domicilio, inducción/mantenimiento) Diversa naturaleza Reacciones alérgicas: Muy frecuentes Gravedad y localización variables (SAO a anafilaxia) Más probables (no exclusivas) en aumentos de dosis, en la fase de inicio, en los primeros meses de mantenimiento Esofagitis eosinofílicas: infrecuentes Trastornos psiquiátricos generalmente de conducta alimentaria: esporádicos, en mantenimiento ITO procedimiento CHN Premedicación: AH1+ Montelukast Si asma: CTI±LABA Si criterios de gravedad: Omalizumab Instrucciones escritas Manejo de reacciones domiciliarias Modificación de dosis Actuación en procesos intercurrentes Actuación en caso interrupción 3 días Evitación de cofactores: Ejercicio AINE Vía de contacto para la familia y el pediatra AP Mejorar la QoL de los pacientes con AA ANAYAS AEPNAA: Revista AA Noticias Food Allergy Network: Allergy, Asthma & Immunology Online (ACAAI): libros de cocina para AA 17