Omalizumab es un anticuerpo monoclonal, humanizado mediante

Transcripción

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2 Omalizumab Omalizumab es un anticuerpo monoclonal, humanizado mediante tecnología ADN recombinante, que se fija a la IgE libre circulante e impide que esta se una a los mastocitos y demás células efectoras con receptores para la IgE y por tanto, evita que se produzca respuesta por hipersensibilidad. Podria tambien tener efecto inmunomodulador Por tanto se podria usar en cualquier patologia mediada por IgE

3 Indicaciones de Omalizumab según EMEA. Aprobado en Octubre 2005 Omalizumab está indicado como tto coadyuvante para mejorar el control del asma en adultos y niños de 6 o mas años con asma alérgica grave y persistente: Con un test cutáneo o reactividad in vitro al menos para un aeroalergeno perenne y además: Una función pulmonar reducida (FEV1 <80%) Despertares nocturnos y/o síntomas diurnos frecuentes Múltiples exacerbaciones graves documentadas, a pesar de seguir tratamiento diario con CI a dosis altas y β 2 -agonistas de acción prolongada

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5 EXPERIENCIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL (MADRID) Servicios de Alergología y Neumología

6 Características basales de los pacientes I 70 pacientes: Edad: promedio 38,4 años(12-67a). Sexo Sexo: 22 V 48 M. Duración del asma: 16,4 años (5-32a). Nivel de IgE sérica promedio: UI/mL ( ) Dosis de Xolair por mes: 150mg (6 ptes) 300mg (24 ptes) 600mg (40 ptes) Todos tenían test cutáneos positivos y/o IgE específica para uno o varios de una batería de aeroalergenos

7 Características basales de los pacientes II Hospitalizaciones en el último año: 24 pacientes Visitas a urgencias por exacerbaciones del asma en el último año: 60 pacientes (2,5 por paciente y año) Dosis CI: Fluticasona mcg por día: 38 ptes Budesonida mcg por dia: 32 ptes FEV1 promedio: 63% ( rango 34-88%)

8 Medicación de los pacientes

9 A TODOS LOS PACIENTES SE LES DETERMINA MENSUALMENTE: -AQLQ for asthma. ( E Juniper) -ACQ (E Juniper) -FEV1 -VALORACION CLINICA -EXTRACCION DE SANGRE: Se dispone de una aliquota de suero congelado mensual por paciente desde el inicio del tratamiento. (Investigacion futura)

10 Evolución AQLQ

11 Evolución AQLQ

12 Evolución AQLQ

13 Evolución AQLQ

14 Evolución AQLQ

15 Evolución de la calidad de vida Puntuación AQLQ n > 10 n < 10 semana

16 Evolución del control del asma Puntuación ACQ n > 10 n < 10 semana

17 Evolución de la función pulmonar FEV1 % sobre el teórico n > 10 n < 10 semana

18 Valoración por el médico La valoración clínica del paciente por el médico con experiencia en asma resultó ser el mejor parámetro y el más sensible para determinar la respuesta al tratamiento con Omalizumab. META ANÁLISIS J. Bousquet y col, Allergy-2005 Cinco puntos a evaluar: Control total Mejoría suficiente en el control Respondedor Control limitado aunque apreciable No mejoría apreciable en el control. Empeoramiento del control No respondedor

19 Valoración Global del médico Grado de control ( n=70) 8 p 4p 30 p 28p

20 Disminución de esteroides n=40 75% de los pacientes redujeron los corticosteroides orales n=70 n=70 28% de los pacientes (20) redujeron los corticosteroides inhalados 57% de los pacientes (40) redujeron corticosteroides. Inhalados y/o orales

21 Abandono del tratamiento:14 p 2 p 10 p 56p

22 RESULTADOS I 58 de los 70 pacientes (79%) han respondido al tratamiento. Se logró un control total del asma en 28 de los 70 pacientes (40%). En otros 30 (43%) se apreció una mejoría marcada en su control del asma (control suficiente). Total 58 pacientes respondedores. De los 58 pacientes respondedores en 38 la respuesta se produjo en el 1º mes de tto y en otros 14 la respuesta se inició en el segundo mes tras comenzar el tratamiento. En los 6 restantes se produjo tras 12 semanas

23 RESULTADOS II La calidad de vida mejoró de forma marcada en 50 de los 58 pacientes respondedores (86%) El FEV1 se incrementó de forma significativa en 42 de los 58 pacientes respondedores (72%). Los parámetros hematológicos y bioquímicos no se alteraron en ningún paciente a lo largo del tratamiento. No se apreciaron reacciones anafilácticas con ninguna dosis administrada

24 INCIDENCIAS Una paciente, presentó a las 12 semanas edema bilateral en MMII por lo que se interrumpió el tto.. El edema desapareció 1 mes más tarde. Empeoró del asma y actualmente toma C orales. Otro paciente, presentó otalgia y eritema nodoso a las 20 semanas de tto, lo que obligó a suspender el mismo.. La otalgia remitió tras 14 semanas sin tto. El eritema nodoso cedió con corticoides orales. Actualmente control parcial con CI a altas dosis y Beta- agonistas de larga duración.

25 CONCLUSIONES Omalizumab ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del asma grave no controlado. 58 de nuestros 70 pacientes han respondido al tratamiento.. 30 con control total y 28 con control suficiente.. El 86% con marcada mejoría de la calidad de vida El tratamiento hubo de ser interrumpido en 2 pacientes por reacciones adversas posiblemente, no seguro, relacionadas con omalizumab. Hasta ahora nuestra experiencia indica que Xolair es una alternativa terapéutica eficaz y muy esperanzadora para pacientes con asma grave no controlada.

26 COMUNICACIÓN PREMIADA EN EL XVII CONGRESO DE LA EAACI BARCELONA.JUNIO 2008 Anti-IgE: Effective in food allergy, uncontrolled allergic asthma and immunotherapy intolerance HINOJOSA M, GONZÁLEZ CERVERA J, PACHECO A, VIDAL C, ANTOLÍN D. Niño de 12 años Desde los 2 años alergia a huevo y asma bronquial grave Test cutáneos e IgE específica positivos para huevo (yema y clara), alternaria y gramíneas.

27 Tratamiento con: Dieta sin huevo y derivados Combinación de LABA con Corticoides inhalados a alta dosis y Montelukast Mala respuesta al tratamiento: Exacerbaciones del asma que precisaron ingreso Uso de corticoides sistémicos Frecuente absentismo escolar por asma

28 A los 6 años se intenta realizar inmunoterapia específica con Alternaria y Gramíneas: Anafilaxis severas que obligan a suspender la IT El paciente persiste a los 10 años con alergia a huevo a pesar de la dieta de exclusión A los 11 años se realiza provocación oral con clara de huevo cruda: Urticaria generalizada con angioedema Mal control del asma con el tratamiento farmacologico prescrito, con visitas a frecuentes a urgencias.

29 Tratamiento con anti-ige Con la edad de 12 años se inicia tratamiento añadido con Omalizumab (Xolair) 300 mgr cada 15 días Tras 16 semanas con este tratamiento: - Mejoria significativa de la calidad de vida (AQLQ) relacionada con el asma - Mejoría significativa del control del asma (ACQ) - Mejoría significativa de la función pulmonar (FEV1)

30 Evolución Tras 16 semanas Omalizumab (Xolair) de tratamiento con Los test cutáneos con clara y yema de huevo se negativizan Persisten positivos los prick tests con Alternaria y pólenes de gramíneas Se realiza provocación oral con clara y yema de huevo con resultado negativo Se permite dieta con huevo y derivados que el paciente tolera y mantiene en la actualidad

31 Evolución Tras 20 semanas de tratamiento con Omalizumab (Xolair) Se inicia una pauta cluster de inmunoterapia SC separadamente con extractos ALK-Abelló Abelló de Alternaria y de Lolium perenne con excelente tolerancia Se reducen los corticoides inhalados y se suspende el tratamiento con Montelukast Se mantiene la I-T con ambos extractos a dosis máxima cada 30 días con buena tolerancia

32 COMUNICACIÓN PREMIADA EN EL EAACI BARCELONA.JUNIO 2008 Anti-IgE: Effective in food allergy, uncontrolled allergic asthma and immunotherapy intolerance HINOJOSA M, GONZÁLEZ CERVERA J, PACHECO A, VIDAL C, ANTOLÍN D. Ramón y Cajal Hospital. Madrid,Spain CONCLUSIONES El tratamiento con Anti-IgE (Xolair) ha sido decisivo para: 1.Controlar por completo el asma del paciente 2.Superar su alergia persistente a proteínas de huevo 3.Restaurar la inmunoterapia específica con buena tolerancia, con la intención de curar el asma al paciente

33 PAPEL DE LA ANTI- IgE (OMALIZUMAB) EN EL TRATAMIENTO DE ALERGIA A ALIMENTOS Dr Miguel Hinojosa. Consultor Senior de Alergologia Hospital Univ. Ramon y Cajal Madrid

34 PREVALENCIA DE LA ALERGIA A ALIMENTOS EN EUROPA OCCIDENTAL NIÑOS: 2,8 % - 7,5% ADULTOS: 1,4% - 2,4% EN SUJETOS ATÓPICOS: 10% Causa mas frecuente de anafilaxis, superior a fàrmacos e himenópteros

35 ALIMENTOS CAUSANTES DE ANAFILAXIS Niños: Leche + Huevo Legumbres Frutos secos Frutas - Adultos: H.Ramon y Cajal Frutos secos + Frutas Mariscos Pescado Anisakis Legumbres -

36 TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A ALIMENTOS DIETA DE EXCLUSION

37 LA DIETA DE EXCLUSIÓN ES EFICAZ, PERO Es una limitación más que un auténtico tratamiento. No cura al paciente. Siempre alerta: - Ansiedad - Implicaciones sociales - Calidad de vida - Con la adrenalina a todas partes

38 LA DIETA DE EXCLUSIÓN ES EFICAZ, PERO (II) Difícil de seguir con algunos alimentos: huevo, leche Son frecuentes las reacciones por ingesta oculta o accidental: - Alimentos transgénicos - Etiquetado deficiente - Aditivos de origen alimentario

39 OTROS ABORDAJES DEL TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A ALIMENTOS DESENSIBILIZACIÓN INMUNOTERAPIA PROTECCIÓN CON FÁRMACOS: - ANTIHISTAMÍNICOS - CORTICOIDES - ANTI-IgE IgE

40 PROTECCIÓN CON ANTI-IgE EFFECT OF ANTI-IgE IgE THERAPY IN PATIENTS WITH PEANUT ALLERGY Donald Leung et al. Peanut Allergy Group N Engl J. Med 2003, 348: pacientes con anafilaxis por cacahuete. Estudio doble ciego controlado con placebo. Los pacientes a tratamiento con anti-ige toleran una dosis de cacahuete 19 veces mayor que el grupo placebo. PROTECCIÓN CONTRA INGESTAS INADVERTIDAS

41 A PHASE II, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PARALLEL-GROUP, PLACEBO CONTROLLED ORAL FOOD CHALLENGE TRIAL OF XOLAIR (OMALIZUMAB) IN PEANUT ALLERGY Sampson H, Leung D, Burks Aw et al. J Allergy Clin. Inmunol. March Letter to the editor. In press. Mont Sinai Hospital. N Y Reclutan a 150 pacientes con historia de anafilaxis por cacahuete. El estudio hubo de ser interrumpido por tener lugar 2 episodios de anafilaxis muy graves en los tests de provocación inicial. (Investigación de la tolerancia inicial, o sea la dosis anterior a la que da lugar una respuesta positiva)

42 A PHASE II, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PARALLEL-GROUP, PLACEBO CONTROLLED ORAL FOOD CHALLENGE TRIAL OF XOLAIR (OMALIZUMAB) IN PEANUT ALLERGY Sampson HA, Leung D, Burks Aw et al. J Allergy Clin. Inmunol. March letter to the editor. In press. Mont Sinai Hospital N Y Se quedan solo con 14 pacientes. 5 con placebo y 9 con Xolair. Consiguen incrementar la tolerancia hasta 80,9 veces.

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44 PROTOCOLO DE USO COMPASIVO Comisión de farmacia Hospital Ramón y Cajal. Madrid Utilización de Omalizumab en el tratamiento de la alergia anafiláctica grave y persistente a proteinas de leche y/o huevo. Coordinador y responsable del protocolo: Dr MIGUEL HINOJOSA Equipo: Dra BELEN de la HOZ Dra PILAR BERGES Dra SOLEDAD TERRADOS Dra BEATRIZ HUERTAS Dra MARIA PEÑA Dra LIDIA FARRARONS

45 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Niños mayores de 6 años y adultos con episodios de anafilaxis por ingesta de leche y/o huevo. Tests cutáneos e IgE específica positivos a determinantes alergénicos de la leche y/o huevo. IgE sérica total inferior a 1500 ku/l No contraindicaciones para recibir anti-ige (Omalizumab)

46 Pruebas alimentos Pruebas T0 T1 4 semanas T2 8 semanas Cutáneas X X X X T3 16 semanas Seguimiento IgE específica Prueba de Provocación X X si es posible X si procede Desensibilización X si procede X Valoración Clínica X X X X X

47 CUÁL ES EL CRITERIO PARA DECIDIR REALIZAR EL TEST DE PROVOCACIÓN CON EL ALIMENTO? DISMINUCIÓN SIGNIFICATIVA O NEGATIVIDAD DE LAS PRUEBAS CUTÁNEAS

48 CUÁL ES EL CRITERIO PARA DECIDIR LA DESENSIBILIZACIÓN CON EL ALIMENTO? 1. Test de provocación positivo 2. No negatividad o no disminución significativa de las pruebas cutáneas

49 PACIENTES con anafilaxia a leche y/o huevo Pruebas cutáneas e IgE específica a leche y huevo Y sus fracciones DIAGNÓSTICO + Consentimiento informado Administración de Omalizumab Criterios de provocación SI Se realiza provocación NO Negativa TOLERANCIA Positiva Desensibilización y la Administración de Omalizumab Durante 2 años Continuar con la toma en domicilio y la administración de Omalizumab durante 2 años

50 RESULTADOS ANAFILAXIS POR HUEVO Paciente 1 (OM) Paciente 2 (RGB) Paciente 3 (MGV) EDAD 16 años (V) 7 años (V) 9 años (H) IgE total 788 ku/l 288 ku/l 895 ku/l Dosis omalizumab 300 mg/15 días 150 mg/15 días 300 mg/30 días P. Cutáneas clara, yema 10; 4 10; 9 14; 9; OVA; OVM 7; 6 mm 8; 11 20; 2 CAP a clara, yema, 5,95; (-) 10,7; 3; 36; 16; ova, ovm 1,05; 0,85 12; 8,9 61; 9 Provocación previa Positivo Positiva clara cruda Hª reciente de al tratamiento clara cruda (Anafilaxia) (Anafilaxia) PC 16 semanas tto. Negativas 6; 6; Negativas 6; 5 Provocación con huevo Buena tolerancia Buena tolerancia Buena tolerancia huevo en todas huevo en todas huevo en todas sus formas sus formas sus formas Desensibilización No No No

51 RESULTADOS ANAFILAXIS POR HUEVO Paciente 4 (EML) Paciente 5 (SA) Paciente 6 (DM) EDAD 20 años (H) 18 años (H) 10 años (V) IgE total 542 ku/l 1045 ku/l 469 ku/l Dosis Omalizumab 300mg/15d 450mg/15d 225mg/15D P. Cutáneas clara, yema 8; 7; 14; 9; 10; 10 ovoalbúmina, ovomucoide 14; 9 20; 2 12; 11 CAP a clara, yema, 49; 8,5; 36; 16; 15,8; 3 ova, ovm 2,29;1,34 61; 9,10 9; 19,9 Provocación previa Hª reciente Hª reciente de Positiva al tratamiento de anafilaxia anafilaxia PC 16 semanas tto. 5; 4; 8; 8; 6; 4; 8; 7; 7; 9 6; 3 Provocación con huevo Buena tolerancia Buena tolerancia Buena tolerancia huevo en todas huevo en todas huevo en todas sus formas sus formas sus formas Desensibilización No No No

52 RESULTADOS ANAFILAXIS POR HUEVO Paciente 7 (PNC) Paciente 8 (EGH) Paciente 9 (AT) EDAD 20 años (H) 37 años (H) 9 años (H) IgE total ku/l 377 ku/l ku/l Dosis Omalizumab 600MG/15d 300MG/15d 225mg/15d P. Cutáneas clara, yema 18; 8; 15; 10; 12; 12; ovoalbúmina, ovomucoide 10; 15 12; 28 26; 16; CAP a clara, yema, 4,97; 0,97 20; 10; > 100 todos ova, ovm 3,08; 3,62 14; 8,7 Provocación previa Hª reciente Hª reciente de Positiva con al tratamiento de anafilaxia anafilaxia 50 mgrs huevo cocido liofilizado PC 16 semanas tto. Negativas 11; 13; 13; 24 9; 12; 9; 8 Provocación con huevo Tolerancia huevo Positiva Positiva en todas sus formas Desensibilización No Si sin RA Si sin RA, tolera Tolerando ½ huevo cocido huevo cocido

53 RESULTADOS ANAFILAXIS POR HUEVO Paciente 10 (MBL) Paciente 11(DCR) Paciente 12 (LB) EDAD 8 años (V) 9 años (V) 10 años (H) IgE total 173 ku/l 620 ku/l 242 ku/l Dosis omalizumab 150 mg/30d 225mg/15d 150mg/15d P. Cutáneas clara, yema 15; 11; 10; 9 14; 9; OVA; OVM 16;15; 12; 16 16; 13 CAP a clara, yema, 2,23; 0,97; 36; 16; 43; 7 ova, ovm 1,93; 1,99 12; 8,9 61; 9 Provocación previa Hª reciente de Si anafilaxia con Si anafilaxia con al tratamiento anafilaxia clara cocida clara cocida PC 16 semanas tto. 10; 8 3;3;5;5 6;4;7;4 14; 10 Provocación con huevo NO Buena tolerancia Buena tolerancia huevo todas sus huevo en todas formas sus formas Desensibilización con huevo Sin RA Tolera huevo cocido NO NO

54 RESULTADOS ANAFILAXIS POR LECHE Paciente 13 (MHG) Paciente 14 (AS) Paciente 15 (RDE) EDAD 11 años (H) 7 años (H) 9 años (V) IgE total 162 ku/l 77Ku/l 692 ku/l Dosis Omalizumab 150mg/30d 75mg/30d 300 mg/30d P. Cutáneas leche; ala 23; 20; 16; 15; 23; 16 10; 15; 20; 16 blg; caseína 23; 20; CAP a leche ala; 58; 4; 17; 3; 2,5; 18 > 100 k/l todos blg; caseina 5; 64 Provocación previa Hª reciente de Hª reciente de Hª reciente de al tratamiento anafilaxia severa anafilaxia anafilaxia grave PC 16 semanas tto. 21; 18 9; 9;12;9 6; 11; 12; 11 20; 16 Provocación con leche No: riesgo extremo Positiva Positiva con 5 ml Desensibilización Si sin RA Si sin RA Si sin RA tolera 200 ml leche tolera 200 ml leche tolera 200 ml leche

55 PACIENTES EN MARCHA Anafilaxis Huevo Anafilaxis Leche y Huevo Paciente 16 (RGL) Paciente 17 (CRS) EDAD 46 años (V) 6 años (H) IgE total 42 ku/l 185 ku/l Dosis omalizumab 150 mg/30d 150 mg/30d P. Cutáneas clara, yema 10;15 Leche: L5; ala 7; blg 12; caseina 12 OVA;OVM 13; 9 Huevo: C: 9; Y: 5; OVA: 10; OVM: 1,73 CAP a clara, yema, 2,23; 0,97; Leche: L>100; ala: 6,99; blg: 15; caseina>100 OVA; OVM 0,84; 0,13 Huevo: C: 1,56; Y: 95; OVA: 1,53; OVM: 1,73 Provocación previa Hª reciente de Hª reciente de al tratamiento anafilaxia anafilaxia PC 16 semanas tto. 5; 5; 6; 4 pendiente Provocación con huevo pendiente pendiente Desensibilización con huevo pendiente pendiente

56 PACIENTES EN MARCHA (LECHE) Paciente 18 (ASB) EDAD 8 años (H) IgE total 763 ku/l Dosis Omalizumab 300 mgr/30 días P. Cutáneas L; Ala; blg; caseína 20; 25 27; 15 CAP L; ala; ble; caseína >100; 50,4 16,4; >100 Provocación previa Hª reciente de al tratamiento anafilaxia P. Cutáneas a las 16 semanas 9; 5; 7; 7 Provocación con leche Pendiente Desensibilización Pendiente

57 Paciente 1 (Huevo)) Paciente 3 (Huevo)) Paciente 7 (Huevo)) Paciente 8 (Huevo)) PATOLOGÍA ASOCIADA Asma grave (Alternaria, gramineas) Asma leve- moderado (Epitelios, pólenes) Asma leve- moderado (Pólenes, acaros) Asma leve- moderado (Pólenes, epitelios) EVOLUCIÓN Gran mejoría tras tras tto. Retirado Xolair Asintomático tras tto.retirado Xolair Asintomático tras tto. Retirado Xolair Asintomático tras tto.

58 PATOLOGÍA ASOCIADA Paciente 10 (Huevo) Asma leve- moderado (Pólenes, epitelios) Paciente 12 (Huevo) Asma leve- moderado (Pólenes, epitalios) Paciente 13 (Leche) Asma leve- moderado (Pólenes) Paciente 16 (Huevo) Asma leve- moderado (Pólenes, ácaros, epitelios) EVOLUCIÓN Asintomático tras tto. Gran mejoria tras tto. Gran mejoria tra tto Asintomático tras tto.

59 RESUMEN RESULTADOS PRELIMINARES Nueve pacientes con anafilaxia al huevo han presentado buena tolerancia tras el tratamiento y lo toman libremente. 3 de ellos han negativizado TC con huevo. Estos pacientes (1, 3 y 7)han suspendido tratamiento con Xolair tras un año y continuan tolerando el huevo en todas sus formas. Hasta la fecha no han habido resensibilizaciones Otros tres pacientes estan en desensibilización a huevo con buena tolerancia. El tamaño de las pruebas cutáneas ha disminuido en dos de tres pacientes con anafilaxia por leche. Los tres toleran bien la desensibilizacion sin RA (200ml). La mejoría de la patología alérgica asociada (asma grave o leve-moderada) ha sido muy evidente en los pacientes que la padecían. Otros 3 pacientes con anafilaxia por leche y/o huevo se han incluido y están en marcha, en dos de ellos han disminuido claramente el tamaño de las P C y estan pendientes de realizar provocación.. Otro aun no ha completado las 16 semanas de tratamiento con Xolair. Total 18 pacientes hasta el momento.

60 CONCLUSIONES El tratamiento con Omalizumab en pacientes con Anafilaxia por huevo y leche: Puede inducir de forma activa la tolerancia al alimento: Así ocurrió en nueve pacientes con anafilaxia a huevo. Es un protector importante y en ocasiones decisivo durante la desensibilización: : Disminuye la intensidad y la frecuencia de reacciones alérgicas adversas y a veces las anula por completo Así nos ha ocurrido en tres pacientes con anafilaxia por huevo y en otros tres por anafilaxia con leche.

61 CONCLUSIONES Aumenta el dintel de tolerancia al alimento: Hasta 80,9 veces, en los pacientes con anafilaxia por cacahuete. (Sampson et al) Hacen falta más estudios para sacar conclusiones definitivas del papel de la IgE en alergia a alimentos, pero hasta ahora los hallazgos encontrados son realmente muy prometedores y estimulan a seguir investigando en este campo.

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