AGUDIZACIONES GRAVES DEL ASMA BRONQUIAL :Diagnostico y Tratamiento. Alfonso Miranda.FEA EN ALERGOLOGIA Hospital General Universitario de Málaga

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1 20 marzo 2014

2 AGUDIZACIONES GRAVES DEL ASMA BRONQUIAL :Diagnostico y Tratamiento. Alfonso Miranda.FEA EN ALERGOLOGIA Hospital General Universitario de Málaga 20 marzo 2014

3 INTRODUCCION FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE EXACERBACIONES ASMATICAS GRAVES TRATAMIENTO

4 EL ASMA BRONQUIAL es una enfermedad caracterizada por Episodios de SINTOMAS : sibilancias,sensación de dificultad respiratoria,tos y opresión toracica( ( Tightness Tightness ) de CURSO CLINICO crónico/recurrente Expresión clínica de una INSUFICIENCIA VENTILATORIA OBSTRUCTIVA reversible de las vias aéreas. Y cuyo origen es el resultado de un proceso inflamatorio generado por la interacción entre la genética del paciente (Respuesta IgE /Atópia Atópia, HPRB) y el medio ambiente (ALERGENOS,virus ALERGENOS,virus, Bacterias )

5 EXACERBACIONES DE ASMA BRONQUIAL? episodios agudos o subagudos caracterizados por aumento progresivo de uno o más sintomas típicos del Asma(disnea,tos,sibilancias,sensación de constricción torácica) acompañados de disminución de PF o FEV1 (GEMA)

6 Prevalencia del Asma Bronbquial : 24,4 millones 300 millones 2,5 millones 9,6% población pediatrica En USA 2008: 1,75 millones acudidas a Emergencias hospitalizaciones Exacerbaciones fatales. Akimbami IJ y cols.asthma prevalence,health care use, And mortality natl Health Stat Rep 2011;1-14

7 Porqué es trascendental el control y prevención de las Exacerbaciones Asmáticas?

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9 EXACERBACIONES REMODELING

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13 N= 48 PACIENTES

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15 Engrosamiento MB: 2,17 µm grupo Alergenos 1,94 µm grupo Metacl.

16 EXACERBACIONES GRAVES: Factores de riesgo, mecanismos etiopatologicos,diagnóstico

17 éxiste la tendencia a padecer más excacerbaciones?

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20 JACI 2005;116:750-4 Alta correlación entre engrosamiento de pared bronquial y flujo de Oxido Nitrico de la misma

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24 En los 6 meses siguientes, 16% de riesgo de exacerbaciones entre los que siguieron tomando CSI,versus 38% entre los que NO continuaron

25 March 2014 Volume 44, Issue 3 Pages

26 EXACERBACION ES ASMATICAS GRAVES: Cómo prevenirlas?

27 Un Tratamiento coherente del Asma Bronquial y sus Exacerbaciones debiera incluir....tanto en lo posible el aborbaje terapéutico de la causa ( hoy dia sabemos que,ésta es preferentemte la producción de IgE contra aeroalérgenos) (IMT IMT ) Como el manejo en si de la enfermedad(esto es inflamación,broncoespasmo,e Insuficiencia Ventilatoria Obstructiva resultante) (bcd,csi )

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31 Omalizumab previene las exacerbaciones -Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60: Busse W, Corren J, Lanier BQ, et al. Omalizumab, anti-ige recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:

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34 EXACERBACIONES ASMATICAS GRAVES: TRATAMIENTO

35 EXACERBACIONES ASMATICAS GRAVES: TRATAMIENTO (Moniotorizacion fc,so2,fr,oxigenoterapia,sueroterapia) A B C B2 y antimuscarinicos inhalados,dosis repetidas,oxigenoterapia,esteroides sistémicos B2 en prefusión i.v. / Aminofilina en perfusión i.v. Otros: Sulfato de Magnesio i.v Montelukast i.v.(?) Ventilación asistida:inbubación

36 National Asthma education and prevention program (NAEPP) Expert Panel Report 3 Guidelines for Management asthma exacerbations

37 FACTORES DE RIESGO PARA EXACERBACIONES FATALES (EPR3)) Historia de Asma: -exacerbación previa grave(intubación ) -2 o mas hospitalizaciones ultimo año -3 o mas acudidas a urgencias ultimo año -hospitalización ultimo mes. -gastas mas de dos MDI (SABA) -OTROS: ausencia de plan terapeutico,alergia A alternaria Historia social: -Estatus socioeconomico bajo o vivir en el interior de urbes. -adicción a drogas. -problemas psicocosiales mayores. Comorbilidades: -Enfermedad cardiovascular -otras enfermedades pulmonares cronicas.enfermedad psiquiatrica crónica.

38 Clasificación de la gravedad de las exacerbaciones: sintomas y signos

39 Clasificación de la gravedad de las exacerbaciones: parametros funcionales

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41 SaO2 < 90% es altamente sugerente de gravedad

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46 (J Allergy Clin Immunol 2010;125: ) 583 ASMATICOS (CRISIS) Fev1< 50% n=291 Montelukast 7 mg iv n= 292 placebo iv

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49 Sulfato de Magnesio en las exacerbaciones severas

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51 Solo en el 2,5% de los Pacientes exacerbados Fueron tratados con Sulfato de Magnesio. Su empleo siempre se relacionó estadisticamente (p<0.01 ) con Criterios o indicios de gravedad

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54 Clasificación de gravedad de la exacerbación: LEVE MODERADA SEVERA IESGO VITAL Fc < >120 bradicardia/hipotensión FR <20 >20 >25 >30 Pflow >70% 50-70% 30-50% < 30%,imposible hacer S02 >95% 90-95% <90% PO2 > <60 PCo2 < >45 Nivel N N de conciencia Alterado/agitado somnolencia

55 Tratamiento de exacerbaciones graves: Oxigenoterapia % >>>> conseguir So2> 92 Mala respuesta tras terapia inhalada :salbutamol 200 mcg + Br Ipatropio 500 mcg, repetido a los minutos, mg 6-m.prednisolona Medicación parenteral: Salbutamol ½ ampolla de 0,5 mgr) s.b.c. /6 horas, o mejor Perfusion : 5 mcg /kilo ( 1/2 ampolla en 250 ml glucosado en media hora) Mantenimiento, 0,02-0,05 mcg/kilo/minuto (5 ampollas en 500 ml a pasar en horas ) (Adrenalina : 4 ampollas en 500 ml /24 horas ). Aminofilina: ( ampollas 240 mg) inico 6 mg/k 1 ½ ampolla en 250 ml en 30 min.mantención; 0,6 mg/kilo 3-4 ampollas en 24 horas en perfusión Sulfato de magnesio 2 gr en 250 ml en 2-4 horas Intubación

56 CONCLUSIONES (I) : Las exacerbaciones del asma contituyen un capitulo importante en el coste del paciente asmatico. Podemos considerar la posibilidad de fenotipo de paciente asmatico exacerbador ( >FENO)

57 CONCLUSIONES (II) : El cese de esteroides inhalados (aun ( dosis bajas)constituye un mayor riesgo para padecer exacerbaciones. Para su prevención disponemos de eficaces combinaciones ( csi SI/LABA /LABA) ), y como alternativa Omalizumab,Mepolizumab,y otros.

58 CONCLUSIONES (III) : PF o FEV1 <40% implica exacerbacion grave Asi mismo Fc>120 ppm, SO2<90 %,PCo2 >42 La somnolencia es un sintoma crítico

59 CONCLUSIONES: (IV) Cualquier exacerbación puede convertirse en fatal Las comorbilidades constituyen factores de riesgo para que una exacerbación se convierta en fatal. Hay tratamientos Biologicos que previenen las exacerbaciones( Omalizumab,Mepolizumab

60 Muchas gracias por vuestra atención

3.1 JUSTIFICACIÓN... 11 3.2 ACTUALIZACIÓN DEL AÑO 2008 AL 2012... 12 3.3 OBJETIVO... 13 3.4 DEFINICIÓN... 13 4.1 PREVENCIÓN PRIMARIA... 15 4.1.1 Promoción de la Salud... 15 4.2 DIAGNÓSTICO OPORTUNO Y ADECUADO...

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