Prevención y tratamiento de la alergia a los alimentos

Transcripción

1 capítulo 51 Prevención y tratamiento de la alergia a los alimentos A. Martorell Aragonés, M.F. Martín Muñoz, S. Porcel Carreño, J. Dalmau Serra, M. Martín Esteban El aumento en la prevalencia y morbilidad de las enfermedades alérgicas impone la búsqueda de estrategias para su prevención. Basados en los estudios epidemiológicos, se han sugerido cambios en la dieta de las madres y lactantes, reducción de la exposición a antibióticos en el lactante y evitación de contaminantes de interior (especialmente, humo del tabaco) y aeroalérgenos como medidas para revertir la tendencia creciente. El desarrollo de sensibilización y alergia alimentaria depende de la interacción entre la predisposición genética y los factores del entorno, especialmente de la exposición a proteínas alimentarias. Las medidas de prevención de la alergia alimentaria pueden enfocarse de dos maneras: Prevención pasiva: evitar los epítopos sensibilizantes. Prevención activa: inducción de tolerancia oral. Las medidas de prevención de la alergia alimentaria están actualmente dirigidas hacia la prevención pasiva, a evitar los epítopos sensibilizantes, recomendando la lactancia materna durante los primeros 4 a 6 meses de vida y retrasando la introducción de los alimentos más alergénicos. Los esfuerzos preventivos, orientados hacia la protección pasiva con la manipulación dietética para evitar la toma de alimentos alergénicos, posiblemente sólo son una batalla contra el tiempo, retrasando su aparición. En el futuro, lo ideal en la prevención de la alergia alimentaria sería orientarla hacia la prevención activa, hacia la inducción de tolerancia oral. En la actualidad, el tratamiento de la alergia alimentaria se basa en la eliminación estricta de la dieta del alimento responsable y el tratamiento de los síntomas ante su ingestión accidental. Las dietas de eliminación suponen, en el caso de alimentos muy habituales en nuestra dieta o de alimentos ampliamente utilizados en productos elaborados, un importante trastorno psicosocial para el paciente y su entorno, así como un posible déficit nutricional, cuando están implicados varios grupos de alimentos. Para llevar a cabo una correcta dieta de eliminación, el paciente debe conocer la composición de los alimentos que consume. Para esto es necesario que las etiquetas de los alimentos elaborados contengan una información precisa y clara de sus ingredientes. Aunque la legislación ha avanzado en este sentido, constituye un problema que se ha resuelto sólo parcialmente. Las modernas técnicas de ingeniería genética permiten manipular los genes de las plantas y cambiar su contenido proteico para mejorar ciertas características de los productos vegetales. El cambio en el contenido proteico también podría utilizarse con el fin de eliminar o cambiar la estructura de los epítopos alergénicos y convertirlos en productos hipoalergénicos. Con el fin de modificar la historia natural de la alergia alimentaria y adelantar la instauración de tolerancia, se han planteado dos posibles alternativas, inmunoterapia y desensibilización oral. En la actualidad, la relación beneficio/riesgo para la inmunoterapia subcutánea, que se ha intentado con un extracto de cacahuete, es inaceptable por la elevada prevalencia de reacciones adversas sistémicas. El futuro de la inmunoterapia con alimentos parece estar en el empleo de extractos modificados con menor capacidad alergénica, la asociación de adyuvantes y la posibilidad de utilizar conjugados. La desensibilización oral es una posibilidad terapéutica para conseguir adelantar la tolerancia clínica total o parcial en los pacientes con alergia alimentaria, con resultados iniciales prometedores con la leche de vaca, aunque son necesarios nuevos estudios con el fin de valorar su seguridad y eficacia. PREVENCIÓN PRIMARIA EN LA ALERGIA A LOS ALIMENTOS La prevención primaria en la alergia a los alimentos consiste en la aplicación de una serie de medidas encaminadas a evitar la sensibilización a los alérgenos alimentarios y el desarrollo de las manifestaciones alérgicas subsecuentes a dicha sensibilización. Es una de las primeras acciones dentro de las medidas de prevención encaminadas a la reducción de las enfermedades alérgicas, ya que la alergia a los alimentos, junto con la dermatitis atópica (a menudo asociadas) suponen las primeras manifestaciones de atopia en el niño, y suelen preceder a las manifestaciones respiratorias en etapas posteriores de la vida, lo que es conocido como la marcha alérgica. El efecto preventivo de la lactancia materna sobre el desarrollo del eccema atópico en el niño fue descrito hace más de 60 años en los primeros estudios de Grulee y Sanford (1). Desde

2 966 Prevención y tratamiento de la alergia a los alimentos entonces, han sido muchos los estudios que han intentado relacionar el tipo de alimentación del lactante, e incluso el de sus madres, con el efecto sobre la protección o promoción de las enfermedades alérgicas, y todavía existe controversia en muchos aspectos, fundamentalmente debido a las amplias diferencias en el diseño de los estudios, que hace difícil la comparación con metanálisis capaces de sacar conclusiones definitivas (2). Las principales medidas preventivas, hasta la fecha, han consistido en dietas de eliminación de los alimentos más alergénicos. El único aporte proteico de la dieta del lactante durante los primeros meses de vida, aparte de la lactancia materna (siempre que sea posible), proviene de las fórmulas adaptadas de proteínas de la leche de vaca (PLV), con lo que los principales esfuerzos han ido encaminados a evitar la exposición a las proteínas de la leche de vaca, mediante la promoción de la lactancia materna o el uso de fórmulas sustitutivas hipoalergénicas. También se han realizado dietas restrictivas en la madre, para evitar las sensibilizaciones intrauterinas o a través de la lactancia materna. Parece que el efecto preventivo de estas intervenciones suele limitarse a los primeros años de vida, y produce un retraso en la sensibilización al alimento que ha sido retirado de la dieta, más que una acción realmente preventiva (3). Recientemente, la aplicación de medidas activas, como la utilización de suplementos de probióticos o ácidos grasos esenciales en la dieta, intentan modular el tipo de respuesta del sistema inmunológico frente a los antígenos alimentarios. Cuándo deben iniciarse las medidas de prevención? Durante la gestación existe un patrón predominante de respuesta Th2, que produce una reducción de la actividad Th1. La respuesta Th1 frente a los antígenos fetales puede producir un rechazo del feto y un compromiso del embarazo. El feto es expuesto a este patrón de citocinas y refleja, de esta manera también, una desviación fisiológica de su sistema inmunológico hacia una respuesta linfocitaria Th2. Esta situación se prolonga durante los primeros meses de vida del niño, y puede ser la causa de la presencia de sensibilizaciones frente a los alérgenos alimentarios en la primera infancia (4). La permeabilidad intestinal es inversamente proporcional a la edad de niño (5). Así, la inmadurez del tracto gastrointestinal en los primeros meses de vida supone un mayor riesgo para el paso de proteínas alergénicas intactas con capacidad sensibilizante. Se especula también con una inmadurez en el mecanismo inmunológico de inducción de tolerancia oral en el recién nacido, en la que están implicados los linfocitos T reguladores Th3, Tr1 y CD25+ mediante la producción de TGF-β e IL-10 (6). El periodo perinatal supone la etapa del primer contacto del individuo con los alérgenos alimentarios, y ocurre a través de la circulación placentaria y a través de la ingestión de alérgenos presentes en el líquido amniótico. El feto posee las condiciones para montar una respuesta inmunológica frente a los alimentos desde etapas muy tempranas del embarazo y se ha demostrado la existencia de sensibilización a alérgenos alimentarios intraútero (7). El recién nacido está expuesto desde su nacimiento a un contacto continuo con diversos alérgenos alimentarios a través de la lactancia materna, fórmulas sustitutivas y alimentación complementaria. Por todo lo expuesto, las medidas adoptadas para dicha prevención primaria deberán tener lugar, como es lógico, en el periodo perinatal y de lactancia, ya que constituye la época en la cual se va a tener el primer contacto con los alimentos más importantes de la dieta, y la época en que existe un mayor riesgo de sensibilización. Además, se ha demostrado que las intervenciones dietéticas en la prevención de la alergia a los alimentos sólo tienen efecto si se realizan lo más tempranamente posible, en lugar de esperar a la introducción de los alimentos sólidos (8). En qué pacientes se deben realizar las medidas de prevención? Población diana: marcadores de atopia Se han estudiado muchos marcadores con capacidad para identificar a los niños con riesgo de desarrollar las enfermedades alérgicas. En diversas revisiones de estos marcadores, sólo la historia familiar de atopia en uno o dos de los padres y la IgE total elevada en sangre del cordón umbilical al nacimiento pueden considerarse útiles, aunque sean marcadores con baja sensibilidad y especificidad (9). La historia familiar de atopia puede servirnos como medida de detección selectiva en la población para instaurar medidas de prevención. No obstante, no todos los grupos de trabajo se ponen de acuerdo en cuanto al número necesario de parientes de primer grado con enfermedades alérgicas para considerar a un niño de alto riesgo. Se ha descrito un riesgo entre un 20-40% si sólo uno de los padres es atópico, 40-60% si los dos padres son atópicos, y puede llegar hasta un 80% si los dos padres presentan la misma enfermedad alérgica (10). Las medidas de prevención en alergia a alimentos sólo han tenido éxito en aquellos niños considerados de alto riesgo por una historia familiar de atopia. Por ello, no tiene sentido dirigir estas medidas a todos los recién nacidos, recomendándose sólo en aquellos niños de riesgo para el desarrollo de enfermedades atópicas (11). El aumento de la IgE total en sangre de cordón umbilical se ha relacionado con manifestaciones más graves y crónicas de las enfermedades alérgicas (12). Los niños con IgE total elevada en sangre del cordón reflejaron un aumento en la prevalencia de dermatitis atópica y alergia a alimentos en los dos primeros años de vida (12). No obstante, es un método con bajo valor predictivo positivo (13) y se utiliza solamente para estudios de investigación, por no ser aplicable en la práctica clínica diaria. Además, sus niveles están influidos por muchos factores, como el consumo de alcohol o cafeína por la madre, edad de gestación, uso de betabloqueantes o progesterona durante la gestación, etc. (14) y, al parecer, sólo está aumentada si existen antecedentes familiares de atopia, lo cual ya constituye, por sí mismo, el mayor factor de riesgo para el desarrollo de atopia, como hemos visto (15). Otro marcador, descrito por Kjellman y cols., es la determinación de IgE total sérica. Ese grupo observa que, hasta el 75% de los niños con IgE total elevada en el primer año de edad, desarrollan manifestaciones de atopia (16).

3 Alergia a los alimentos 967 Lactancia materna frente a las fórmulas adaptadas de leche de vaca en la prevención de alergia a los alimentos El efecto preventivo de la lactancia materna sobre las enfermedades alérgicas podría explicarse por sus propiedades inmunorreguladoras y de modulación de la composición de la microflora del tracto gastrointestinal (17). Dentro de esas propiedades, cabría destacar que la leche materna contiene IL-10 y TGF-β, implicados en el desarrollo de la tolerancia oral a los alérgenos alimentarios mediante la inducción de la producción de IgA secretora. Existen estudios que demuestran una disminución de la IgA secretora total y específica frente a PLV en la leche de las madres de niños alérgicos a la leche de vaca (18). Todavía hay controversia sobre si la lactancia materna, por sí misma, no acompañada de otras medidas, es capaz de prevenir la alergia a alimentos. El problema más importante con el que nos encontramos es la falta de aleatorización, debido a las implicaciones éticas que supone no permitir la lactancia materna en uno de los grupos del estudio (19). Además, existe un factor de confusión común, debido a que los lactantes de riesgo, con historia familiar de alergia suelen tener, en general, lactancias más prolongadas. En la mayoría de los estudios se analiza el efecto de la lactancia materna en la presencia de dermatitis atópica, atopia en general o síntomas respiratorios. Los criterios diagnósticos, en cuanto a la alergia alimentaria se refiere, son muy dispares y no existe documentación inmunológica en muchos casos (20,21). Sólo existe un estudio aleatorizado y prospectivo en niños pretérmino que compara lactancia materna con fórmulas adaptadas de leche de vaca (LV). Dichas fórmulas aumentan el riesgo de eccema a los 18 meses de edad en niños de riesgo (22). Saarinen y cols. (23) demuestran un efecto protector de la lactancia materna prolongada sobre la prevalencia de dermatitis atópica al año, la alergia alimentaria a los 3 años y la alergia respiratoria a los 17 años. El diagnóstico clínico de alergia alimentaria no se acompañó de documentación de la sensibilización correspondiente y, además, el efecto preventivo sobre la alergia a los alimentos desaparece en la adolescencia. Un metanálisis de 18 estudios prospectivos observa nuevamente un efecto protector de la lactancia materna sobre la dermatitis atópica en niños de riesgo (21). En general, los estudios a favor de la lactancia materna tienen en común un periodo de lactancia mayor de 4 meses e introducción tardía de alimentos sólidos, mientras que los estudios en contra tienen periodos de lactancia materna más breves (< 3 meses) e introducción precoz de alimentos sólidos (24). No obstante, también existen autores que relacionan una mayor duración de la lactancia materna con un mayor riesgo para el desarrollo de dermatitis atópica y sensibilización al huevo en el primer año de vida (25). Además, es conocido que la lactancia materna exclusiva no elimina el riesgo de hacerse alérgico a las PLV (26). En los niños con lactancia materna exclusiva se han descrito síntomas alérgicos tras la primera toma de fórmulas adaptadas, probablemente por una sensibilización previa intrauterina o a través de la leche materna (27). Eigenmann sugiere que existiría un subgrupo de pacientes de riesgo, no muy bien definido, que podría no beneficiarse de la lactancia materna y, lejos de ello, ser incluso una medida perjudicial, con lo que la observación de los niños durante los primeros meses de vida parece fundamental (28). Además, en los niños sin historia familiar de atopia, la lactancia materna parece confirmarse como factor de riesgo para el desarrollo de dermatitis atópica y síntomas generales de atopia, al compararse con las fórmulas adaptadas (29). Se ha descrito que la introducción precoz de biberones de fórmulas adaptadas en las maternidades se asocia a un mayor riesgo de dermatitis atópica y sensibilización a las PLV (27). Sin embargo, también existen estudios que no confirman este riesgo (30). Probablemente sea el contacto intermitente y a bajas dosis con las PLV el causante de la sensibilización a las mismas en el transcurso de una lactancia materna exclusiva. Así, los niños alimentados con fórmulas adaptadas ininterrumpidamente desde el nacimiento tienen menor prevalencia de sensibilización a las PLV que los niños con lactancia materna exclusiva (31), por un mecanismo de inducción de tolerancia (32). En revisiones recientes se llega a la conclusión de que la lactancia materna, al menos durante 4 meses, tiene un efecto protector general sobre el desarrollo de dermatitis atópica en los 3 primeros años de vida y sibilancias recurrentes/asma durante la primera década de la vida (24). En resumen, la lactancia materna es el alimento ideal, de primera elección para todos los recién nacidos debido a sus valores nutritivos, protección contra el desarrollo de infecciones y vínculos afectivos entre la madre y el niño. Además, los últimos consensos de la Sociedad Europea de Alergia Pediátrica e Inmunología Clínica (ESPACI) conjuntamente con el comité de nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPAGHN) (11), así como de la Academia Americana de Pediatría (AAP) (33) y la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) (34), recomiendan la lactancia materna exclusiva durante al menos 4-6 meses como primera medida para reducir la prevalencia de enfermedades alérgicas en niños de alto riesgo atópico. Medidas de restricción dietética Estas medidas persiguen la disminución del riesgo de sensibilización, evitando el contacto del feto y el recién nacido con los alimentos de mayor capacidad alergénica. Las dietas restrictivas en los lactantes se han centrado en evitar el contacto con las PLV, ya que es el único alimento complementario generalmente permitido durante los primeros meses de vida. No hay estudios controlados que evalúen el efecto preventivo de la evitación de otros alimentos (cereales, frutas, verduras, carnes, huevos, pescado, etc.) tras los 4-6 meses de edad. Restricciones dietéticas en la madre durante el embarazo y la lactancia Como hemos visto, el feto entra en contacto con los alérgenos alimentarios a través de la unidad fetoplacentaria y del líquido amniótico y, además, es capaz de sensibilizarse a proteínas alergénicas en etapas muy precoces de su desarrollo. Esto forma parte de una respuesta fisiológica normal por las peculiaridades

4 968 Prevención y tratamiento de la alergia a los alimentos de la respuesta inmunológica en el periodo fetal, y no suele tener trascendencia clínica en el recién nacido. En los primeros estudios, la restricción de alimentos alergénicos (generalmente, leche, huevo y pescados) en la dieta de la madre durante el tercer trimestre de embarazo, englobada dentro de un conjunto de medidas de prevención, que incluían también la restricción durante la lactancia materna y medidas de evitación en el niño, mostraba un efecto preventivo sobre la dermatitis atópica y la alergia a los alimentos (35). Estudios posteriores aleatorizados han demostrado que, al analizar esta medida por separado, no existe un efecto protector sobre la presencia de dermatitis atópica, sensibilización a alérgenos alimentarios o patología respiratoria a lo largo del seguimiento durante los 5 primeros años de edad (36). Los consensos internacionales actuales no recomiendan las intervenciones dietéticas en la madre durante el embarazo, por no haber demostrado efecto sobre la prevención de las enfermedades alérgicas. Por otro lado, puede suponer un déficit nutricional para la madre y el feto, que complique la evolución natural del embarazo. Son pocos los estudios en los que se analiza el efecto de las dietas de eliminación, en madres lactantes, en la prevención de la alergia alimentaria como única variable. Existen pequeñas cantidades de PLV, huevo y gliadina en la leche materna (37-39). Esta fuente de exposición puede explicar la sensibilización y la presencia de reacciones alérgicas con la primera toma de fórmula adaptada tras un periodo de lactancia materna exclusiva, como se ha comentado previamente (27). La exclusión de la leche, los huevos y el pescado de la dieta de la madre durante la lactancia parece reducir la presencia de eccema en los primeros meses de vida del niño (40). También se ha documentado una disminución de la sensibilización a leche de vaca y huevo mediante pruebas intraepidérmicas y/o determinación de IgE específica en los niños cuyas madres habían sido sometidas a esas dieta (41). No obstante, en el seguimiento de los niños de alguno de estos estudios, el efecto no se mantiene en etapas posteriores de la vida (42). Además, otros estudios posteriores no encuentran un efecto preventivo en el desarrollo de eccema y de sensibilización temprana a la leche y al huevo (43). En una revisión sistemática sobre las dietas restrictivas en la madre para la prevención de la dermatitis atópica no se apoya esta recomendación (44). Una revisión de la colaboración Cochrane de 3 estudios relativos a esta intervención dietética apunta importantes limitaciones metodológicas como para sacar conclusiones definitivas (45). La AAP contempla la posibilidad de la eliminación del cacahuete de la dieta de la madre durante la gestación y la lactancia basándose en un estudio retrospectivo que relaciona la ingesta materna de cacahuete durante estos periodos con el riesgo de alergia al cacahuete en la infancia (46). El cacahuete es un alimento muy presente en las costumbres dietéticas de los estadounidenses y constituye uno de los alérgenos más importantes. Los comités europeos, ante la falta de estudios bien controlados, no recomiendan esta medida (11). Además, el cacahuete no forma parte habitual de la dieta de los europeos. La AAP también somete a consideración la eliminación de otros alimentos como la leche, los huevos y los pescados en madres lactantes de niños de riesgo y altamente motivadas. El escaso número de estudios y la discordancia entre ellos no hacen aconsejable esta recomendación. Retraso en la introducción de alimentos sólidos en el lactante La introducción de alimentos sólidos antes de los 4 meses de edad se ha asociado con un mayor riesgo de dermatitis atópica en la infancia (47). El retraso en la introducción de la alimentación sólida complementaria no se ha valorado de manera aislada, y suele acompañar a la lactancia materna exclusiva, junto con otras medidas de prevención, mostrando una disminución de la presencia de eccema y de sensibilización a alérgenos alimentarios en los primeros años de vida (3). El efecto preventivo de la lactancia materna o de los hidrolizados de PLV, tiene, como factor asociado necesario, la eliminación de la alimentación sólida en la dieta del lactante en los primeros 4-6 meses de vida. En estudios prospectivos, con seguimiento a 5 años, Kajosaari y cols. demuestran un efecto reductor de la presencia de eccema en el primer año de vida en niños con lactancia materna exclusiva y sin introducción de ningún tipo de alimentos sólidos en los primeros 6 meses de vida (48). Por lo tanto, el retraso en la introducción de la alimentación sólida hasta los 4-6 meses de edad, muestra un efecto protector sobre el desarrollo de dermatitis atópica en la primera infancia (no sobre la alergia a los alimentos). Constituye una medida complementaria en las estrategias de prevención, sin la cual otras medidas preventivas no han demostrado tener ese efecto. No parece recomendarse un retraso en la introducción más allá de los 6 meses de edad. En todo caso, la introducción de la alimentación complementaria deberá hacerse a partir de los 5 ó 6 meses de edad según los grupos, y se hará de manera progresiva, con las recomendaciones habituales del pediatra, pudiendo retrasar la introducción de los alimentos más alergénicos, como el huevo y el pescado más allá de los 2 años como propone la AAP (33). Fórmulas sustitutivas de la lactancia materna y prevención Hidrolizados de proteínas de leche de vaca Los hidrolizados de PLV surgieron ante la necesidad de disponer de fórmulas hipoalergénicas aptas para la nutrición de los lactantes alérgicos a PLV, que no podían recibir lactancia materna o ésta era insuficiente. Las fórmulas hipoalergénicas se definen como aquellas en las que las proteínas se han modificado (mediante diferentes procesos de hidrólisis, desnaturalización por calor y/o ultrafiltración) para reducir la alergenicidad, con la intención de ser bien toleradas en el 90% de los pacientes alérgicos a dichas proteínas. Las fórmulas ampliamente hidrolizadas de caseína o proteínas del suero de la leche de vaca cumplen estos criterios (49). Sin embargo, los hidrolizados parciales de estas proteínas, que aparecieron posteriormente para solventar el problema del sabor y del coste, aunque han reducido la alergenicidad, no han demostrado ser hipoalergénicas (50).

5 Alergia a los alimentos 969 La reducción de la exposición antigénica constituye la base del posible efecto preventivo de estas fórmulas hidrolizadas sobre el desarrollo de las enfermedades alérgicas. La revisión de los estudios prospectivos publicados hasta la fecha confirma el efecto preventivo de estas fórmulas, sin diferencias entre las de caseína o de suero (19), aunque un estudio reciente sólo demuestra efecto con la fórmula ampliamente hidrolizada de caseína (51). Halken y cols., en un estudio prospectivo aleatorizado, confirman una reducción de alergia a las PLV a los 18 meses de edad, más acusada en el grupo de niños con suplemento de fórmulas ampliamente hidrolizadas, en relación con las parcialmente hidrolizadas (52). Otro estudio reciente bien diseñado evidencia una disminución de las manifestaciones alérgicas y la dermatitis atópica en el primer año de vida en los niños suplementados con hidrolizados de caseína al comparar con hidrolizados parciales, aunque no analiza la presencia de alergia a PLV (53). En un estudio multicéntrico realizado recientemente en Alemania para investigar el efecto preventivo de los hidrolizados, se concluye que la incidencia de manifestaciones alérgicas resultó significativamente inferior en los lactantes que utilizaron una fórmula ampliamente hidrolizada de caseína en relación con los que tomaron una fórmula adaptada de LV (51). Esta diferencia se obtiene en relación con la aparición de dermatitis atópica, que fue 1,7 veces superior en los que recibieron una fórmula adaptada, pero no se demostró que la dermatitis atópica fuera consecuencia de una alergia a la leche de vaca o a otro alimento. Sin embargo, la aparición de otras manifestaciones alérgicas como urticaria y clínica gastrointestinal por alergia demostrada a alimentos, fue 3,5 y 4,7 veces superior en los que recibieron la fórmula ampliamente hidrolizada de caseína (1,4%, 1,9%) en comparación con los que tomaron una fórmula adaptada de LV (0,4%, 0,4%). La fórmula ampliamente hidrolizada parecía proteger frente a la aparición de dermatitis atópica, pero no frente a las manifestaciones clínicas de la alergia alimentaria. En un estudio multicéntrico, también alemán, se investigó el efecto preventivo de la lactancia materna exclusiva con retraso de la alimentación complementaria durante 4 meses, no observándose diferencia significativa en la incidencia de sensibilización a las PLV con la administración de una fórmula adaptada de LV exclusiva o combinada con lactancia materna (lactancia materna, 5,4%, fórmula adaptada, 4,1%, p = 0,46) (54). En la mayoría de los estudios de prevención publicados, el beneficio de sustituir la fórmula adaptada por una fórmula ampliamente hidrolizada parece estar limitado a disminuir el riesgo de dermatitis atópica y en ninguno de ellos se ha demostrado que esta patología fuera consecuencia de alergia a las PLV. Finalmente, todos los estudios prospectivos controlados hacen referencia al beneficio de la utilización de fórmulas ampliamente hidrolizadas en grupos de pacientes con lactancia materna (24). Sin embargo, no hay estudios que demuestren el efecto preventivo de los hidrolizados frente a la fórmula adaptada de leche de vaca en los que reciben lactancia artificial desde el nacimiento. No se han realizado estudios en este sentido, puesto que la alergia a la leche de vaca se inicia tras un periodo más o menos prolongado de lactancia materna y es excepcional la aparición de alergia a las PLV en los que reciben lactancia artificial de forma ininterrumpida desde el nacimiento (31). Por lo tanto, los hidrolizados podrían estar indicados con fines preventivos como suplemento en los lactantes con lactancia materna, pero no existe evidencia de su beneficio frente a la fórmula adaptada en los que reciben lactancia artificial desde el nacimiento. Fórmulas de soja Los estudios aleatorizados prospectivos sobre el efecto preventivo de las fórmulas a partir de proteínas de soja en las enfermedades alérgicas no parecen demostrar ningún beneficio en comparación con las fórmulas convencionales de PLV (55). Sin embargo, existen algunos grupos que sí encuentran efectos beneficiosos y añaden controversia al tema (56). En una revisión reciente de la colaboración Cochrane, al analizar 5 estudios con calidad metodológica, que comparan fórmulas de soja con fórmulas convencionales o hidrolizadas, no encuentran beneficios del uso de fórmulas de soja sobre la revención de alergia o intolerancia alimentaria en lactantes de alto riesgo. Incluso, se observa un aumento significativo en la incidencia acumulada de eccema y alergia alimentaria al comparar las fórmulas de soja con las fórmulas hidrolizadas (57). Por lo tanto, las pruebas científicas no apoyan el uso de fórmulas de soja como alimento de los lactantes de alto riesgo, para prevenir la alergia alimentaria y otras enfermedades atópicas, y así es como se refleja en las estrategias de prevención publicadas por diferentes sociedades científicas como la ESPACI (11), la AAP (33) y la AEP (58). Además, también hay que tener en cuenta que las fórmulas de soja son potencialmente alergénicas (59). Recomendaciones de fórmulas sustitutivas de lactancia materna y prevención Resumiendo, en el estado actual de nuestros conocimientos, las medidas de prevención primaria sólo estarían indicadas en los niños de alto riesgo alérgico (los dos padres o uno de los padres y un hermano son alérgicos), recomendándose: Mantener la lactancia materna durante cuatro a seis meses. Evitar las tomas de fórmula adaptada de PLV en la maternidad y a lo largo de toda la lactancia materna. Si está con lactancia materna y necesita un suplemento, utilizar una fórmula ampliamente hidrolizada de PLV. Si el niño recibe lactancia artificial desde el nacimiento, continuar con una fórmula adaptada de leche de vaca. No precisa ningún hidrolizado o fórmula especial. Otras medidas activas Estas medidas rompen con las medidas clásicas de evitación alergénica, para promover estrategias que actúen activamente a varios niveles en los mecanismos etiopatogénicos implicados en el desarrollo de la alergia a alimentos (60). Microflora intestinal, probióticos y prevención primaria Una variante de la teoría higiénica propone que sería la microflora intestinal el verdadero estímulo antigénico capaz de des-

6 970 Prevención y tratamiento de la alergia a los alimentos viar la respuesta inmunológica hacia el tipo Th1 y, con ello, proteger contra el desarrollo de la respuesta alérgica (61). Los diferentes patrones de colonización bacteriana en la formación de la microflora intestinal, ya desde el periodo neonatal, pueden predisponer hacia el desarrollo de las enfermedades alérgicas (62). En los primeros años de vida, bacteroides y bifidobacterias parecen estar en relación con una ausencia de síntomas alérgicos. Por el contrario, la colonización por C. difficile y S. aureus parece favorecer el desarrollo de sensibilización a alérgenos comunes (63). Se ha demostrado una disminución de Lactobacillus, más acusada en niños con enfermedades alérgicas a los 2 años de edad (64). Las condiciones socioeconómicas de una región se relacionan con uno de estos diferentes patrones de colonización en los recién nacidos de la zona y, por lo tanto, con un mayor o menor riesgo para padecer enfermedades alérgicas, tal y como se demuestra al comparar una población de recién nacidos en Estonia con una población de Suecia (65). Los probióticos son suplementos alimentarios en forma de colonias de bacterias con capacidad para fijarse a la mucosa del intestino y que pueden modificar la composición de la microflora intestinal. Son capaces de disminuir la permeabilidad intestinal en modelos animales (66) y tienen un efecto regulador del sistema inmunitario (67), favoreciendo una respuesta Th1 y Th3 (68). Los linfocitos reguladores Th3 secretan TGF-ß, que es fundamental en la inducción de tolerancia oral y en la secreción de IgA (69). Los estudios clínicos que han utilizado Lactobacillus rhamnosus, una de las pocas especies bien caracterizadas aisladas de la flora intestinal humana, han tenido éxito en la prevención y el tratamiento de diversas diarreas de origen vírico (70), y en la disminución de la gravedad de las manifestaciones cutáneas en niños con dermatitis atópica y alergia a las PLV (71). Existen pocos estudios clínicos que valoren el efecto preventivo de los probióticos en las enfermedades alérgicas. En dos estudios aleatorizados prospectivos del mismo grupo, la administración de probióticos a la madre durante el último mes del embarazo y la lactancia materna, o al niño durante la lactancia, reduce la incidencia de dermatitis atópica hasta los 2 años de edad (72), aunque no existe efecto sobre la sensibilización a alimentos. El mecanismo por el cual los probióticos pueden ejercer este efecto preventivo es a través del aumento de la concentración de TGF-β en la leche materna, ya que sus niveles son menores en la leche de las madres cuyos niños desarrollan dermatitis atópica durante la lactancia (73). Su utilización como complemento de la dieta para prevenir las enfermedades alérgicas parece prometedora, pero se necesita un mayor número de estudios bien diseñados para constatar si es realmente capaz de prevenir la alergia a alimentos. Aporte de ácidos grasos esenciales Los ácidos grasos esenciales del grupo n-3 y n-6 son ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga que deben incorporarse con la dieta. Las costumbres alimenticias en el mundo occidental han derivado en un consumo muy bajo de ácidos del grupo n-3 (ácido linolénico en las plantas; ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico en los pescados y mariscos) en beneficio de un importante aporte de n-6 (ácido linoleico, araquidónico) procedente de aceites vegetales y carne de ganado alimentado con forraje. Las dietas ricas en ácidos grasos n-6 propician niveles elevados de ácido araquidónico en los fosfolípidos de las membranas, lo que aumenta la producción de eicosanoides que provocan inflamación. Los niveles bajos de n-3 en la leche materna están asociados con el desarrollo de alergia en el niño (74). Las diferencias en el cociente n-3/n-6 en la leche materna en diferentes poblaciones debidas a sus hábitos dietéticos pueden hacer que aparezcan resultados diferentes en cuanto al efecto preventivo de la lactancia materna, que no estaban siendo considerados hasta la fecha (17). Dunstan y cols., en un estudio aleatorizado controlado, en el que se administraron suplementos con cápsulas de aceite de pescado rico en ácidos grasos n-3 durante la gestación, demostraron que este suplemento es capaz de aumentar el cociente n-3/n-6 en la membrana de los eritrocitos de sangre de cordón. Además, al analizar los efectos clínicos al año de edad, se observó una tendencia a la disminución en la presencia de manifestaciones alérgicas (aunque no estadísticamente significativa) y de sensibilización a huevo (75). EVITACIÓN DE ALÉRGENOS La completa evitación de los alérgenos responsables constituye el primer paso en el tratamiento de una alergia alimentaria ya confirmada, y es el único tratamiento etiológico hoy disponible. Esta medida supone, en el caso de alimentos muy habituales en nuestra dieta, o en el caso de alimentos muy ubicuos, que pueden actuar como alérgenos ocultos, un importante trastorno psicosocial para el paciente y su entorno (76), así como un posible déficit nutricional, cuando están implicados varios grupos de alimentos. Los pacientes con alergia a los alimentos suelen estar sanos, salvo que tengan un episodio agudo por la ingestión del alimento en cuestión, con lo cual no suelen tener conciencia de enfermedad, ni de las consecuencias que pueden derivar de este problema. La educación de este tipo de pacientes es fundamental en la prevención de futuras reacciones. El paciente deberá recibir información completa de su enfermedad, sus consecuencias, sobre el reconocimiento de los síntomas de una reacción alérgica y las medidas de autotratamiento, si fuera necesario, en función de la gravedad de los síntomas. Deben replantearse el hábito dietético y los menús habituales del paciente y su familia, sobre todo en el caso de que coexista alergia a varios grupos de alimentos importantes. En muchos casos, sería adecuada la valoración por un especialista en nutrición. Dieta totalmente exenta de los alimentos responsables Habrá que tener especial precaución en aquellas comidas que se realicen fuera de casa, y, ante la duda, el paciente deberá solicitar información fidedigna sobre los ingredientes de los platos que va a consumir.

7 Alergia a los alimentos 971 TABLA I. Dieta para la eliminación de la leche y los derivados* 1. Deben eliminarse de la dieta la leche de vaca y todos los derivados lácteos: yogur, queso, flan, natillas, cuajada, mantequilla, nata, crema de leche, arroz con leche, etc. 2. No puede tomar queso ni leche de cabra, de oveja o de búfala (mozzarella) 3. Leer atentamente las etiquetas de los alimentos. Dentro de una misma categoría, unos pueden llevar proteínas de leche de vaca y otros no 4. Las proteínas de la leche de vaca pueden aparecer bajo diversas denominaciones: caseinato de sodio, caseinato de calcio, caseinato potásico, caseinato magnésico, hidrolizado proteico, caseína, suero láctico, H4511 (caseinato cálcico), H4512 (caseinato sódico), lactoalbúmina, lactoglobulina 5. En la elaboración de pan de panadería, pan de molde o de Viena se emplean este tipo de sustancias. Hay que tener especial atención con dichos productos, informándose debidamente en la panadería de consumo habitual 6. Productos etiquetados como no lácteos contienen con frecuencia caseinato sódico Los pacientes muy sensibilizados puede presentar, excepcionalmente, una reacción alérgica en relación con productos que contengan lactosa contaminada por la proteína de origen. *Recomendación de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica La evitación del contacto con los alimentos a los que el paciente es alérgico puede no limitarse a la prohibición de su ingestión. Hay pacientes muy sensibles, que presentan síntomas tras el contacto cutáneo o inhalación de partículas alimentarias. En este sentido, los alimentos más comúnmente implicados son las harinas de cereales (77), las legumbres (78) y los pescados (79). No es necesaria la exposición a grandes cantidades de alérgenos, habiéndose descrito que hasta un 40% de los niños alérgicos al pescado desarrollan síntomas tras la inhalación de sus partículas (79). Los alimentos pueden comportase como aeroalérgenos y ser responsables de la mala evolución en el control del asma de determinados pacientes alérgicos a alimentos, con lo cual, además de la supresión del alimento de la dieta, se impone un control ambiental sobre este tipo de exposición (80). En niños durante el periodo de lactancia, existen unas recomendaciones especiales (58) : En los niños con alergia a las PLV mediada por IgE se recomienda el uso de fórmulas ampliamente hidrolizadas de caseína o de proteínas de suero o fórmulas de soja, estas últimas a partir de los 6 meses de edad. En niños con patología digestiva por alergia a las PLV no mediada por IgE se recomienda el uso de fórmulas ampliamente hidrolizadas de caseína o de proteínas del suero. Si persisten los síntomas con estas fórmulas, se deberán utilizar fórmulas esenciales a base de mezcla de aminoácidos. Se deben evitar las fórmulas de hidrolizados parciales de proteínas, así como leche de otros mamíferos como la cabra o la oveja. TABLA II. Dieta de eliminación de huevo* Alimento prohibido Huevo natural o cocinado bajo cualquier forma Alimentos que pueden contener proteínas de huevo Dulces, merengues, helados, batidos, turrones, flanes, cremas, caramelos, golosinas Productos de pastelería y bollería: bizcochos, magdalenas, galletas, pasteles Hojaldres, empanadas, empanadillas con cubierta brillante Consomés, sopas, salsas (mayonesa ), algunas margarinas, gelatinas Algunos cereales de desayuno Pasta al huevo, rebozados Fiambres, embutidos, salchichas, patés Cafés con crema sobrenadante (capuccino ) y también algunos vinos (que son aclarados con clara de huevo) Algunos pacientes muy sensibles pueden reaccionar con pequeñas cantidades de proteínas de huevo presentes en alimentos elaborados y que pueden figurar en las etiquetas de los alimentos como: albúmina, coagulante, emulsificante, globulina, lecitina (salvo que se indique que es de soja), livetina, lisozima, ovoalbúmina, ovomucina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina, luteína (pigmento amarillo), E- 161b (luteína), E-322 (lecitina), E-1105 (lisozima) Se deben también evitar los huevos de otras aves: pavo, pato, gaviota, codorniz Pequeñas cantidades de huevo pueden contaminar los utensilios de cocina y no debe utilizarse para el paciente el aceite en el que se haya cocinado previamente huevo. No utilizar batidoras que hayan servido para preparar alimentos con huevo para el resto de la familia Medicamentos que pueden contener proteínas de huevo Vacunas: rubéola, sarampión, parotiditis, triple vírica (rubéola + sarampión + parotiditis), gripe, fiebre amarilla Debe evitarse la administración de medicamentos que contengan lisozima, o preparados de hierro con albúmina (ovotransferrina) *Recomendación de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica. Correcta identificación de los alimentos que pueden desencadenar una reacción alérgica El paciente deberá tener información completa sobre las fuentes de exposición más comunes a estos alimentos, como componentes de otros productos alimenticios más elaborados. Se deberá instruir al paciente en la lectura correcta de los etiquetados de los productos manufacturados y familiarizarle con la denominación técnica o científica de los alimentos a los que es alérgico. Se ha comprobado que existen muchos errores de interpretación de los etiquetados de productos de uso frecuente, siendo la leche, el cacahuete y el huevo, los alimentos más difíciles de identificar (81). La Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica (SEICAP) ha elaborado unas recomendaciones para la evitación de alimentos que pueden contener leche y huevo, incluyendo las diversas denominaciones de estos ingredientes en los etiquetados (Tablas I y II).

8 972 Prevención y tratamiento de la alergia a los alimentos Fuentes de exposición inadvertidas o alimentos ocultos Son alimentos que aparecen de manera inadvertida para los consumidores como componentes de muchos productos alimenticios. En general, la presencia de estos alimentos ocultos puede ocurrir por diferentes motivos (82) : Etiquetado: omisión del ingrediente o error en el etiquetado. Los fabricantes pueden cambiar un ingrediente en la elaboración del alimento, sin previo aviso. La reglamentación a este respecto es ampliamente revisada en el próximo apartado. Contaminación por el uso de las mismas cadenas de producción para la elaboración de diferentes alimentos, sin una correcta limpieza del sistema. La contaminación también puede ocurrir a nivel del comerciante final, que utiliza los mismos utensilios para manejar o almacenar diversos productos. Errores en la declaración por parte de los proveedores de la materia prima, o derivados de los propios trabajadores de la fábrica. Alimentos transgénicos: no parecen constituir un problema y de momento no se han comunicado reacciones alérgicas con alimentos transgénicos. Existe una normativa para evaluar la alergenicidad de los alimentos transgénicos e impedir, si fuera necesario, su futura comercialización. Se analiza la fuente primaria del gen, la homología estructural de las proteínas de expresión de ese gen con alérgenos conocidos, su estabilidad, y se realiza un estudio inmunológico en búsqueda de IgE específica en modelos animales (83). Este problema sólo puede ser solventado mediante la aplicación de medidas legislativas concretas para la industria alimentaria, de ámbito nacional o a través de organismos internacionales, y con la colaboración de profesionales alergólogos, sociedades científicas y asociaciones de pacientes. Conocimiento de las reactividades cruzadas Hay abundantes ejemplos de reactividad cruzada entre alimentos, debido a la existencia de panalérgenos, o a la alta homología estructural entre proteínas de alimentos de la misma o diferente familia taxonómica (84). El paciente deberá ser informado de los patrones de reactividad cruzada más frecuentes con el alimento principal al que es alérgico, ya que puede desarrollar una reacción alérgica con otros alimentos. Como ejemplo, sobre esta información valgan las recomendaciones dadas por la Sección de Alergia Infantil del Hospital General de Valencia, en tanto se concrete de manera definitiva el diagnóstico (Tabla III). MEDIDAS PARA EL CONTROL DE LA EXPOSICIÓN A LOS ALÉRGENOS ALIMENTARIOS EN LAS ESCUELAS Un importante porcentaje de las reacciones alérgicas a los alimentos y, sobre todo, aquellas reacciones anafilácticas o con consecuencias mortales, ocurren en edad escolar. El niño pasa muchas horas al día en la escuela, fuera del control de su familia y, aunque debe estar bien aleccionado por sus padres, la TABLA III. Recomendaciones para la evitación de alimentos con reacciones cruzadas hasta completar el estudio diagnóstico* Leche de vaca Deberá evitar también la leche de cabra, oveja y búfala (con la que se prepara el queso mozzarella) Huevo de gallina Deberá evitar también los huevos de otras aves Frutos secos Las reacciones a los frutos secos pueden ser muy graves, incluso fatales, y pueden ocurrir tras la primera exposición a un fruto seco en pacientes alérgicos a otros frutos secos. Por lo que, inicialmente, lo más prudente es eliminarlos todos de la dieta Pescado Evitar todas las especies de pescado, excepto aquellos que han sido bien tolerados después de la última reacción. Puede tomar marisco, salvo que haya presentado reacción previa Marisco Evitar todas las especies de marisco (crustáceos y moluscos) Puede tomar pescado, salvo que haya presentado reacción previa Leguminosas Evitar todas las legumbres incluido el cacahuete, excepto aquellas que han sido bien toleradas después de la última reacción Frutas rosáceas Evitar todas las frutas de la familia de las rosáceas, excepto aquellas que han sido bien toleradas después de la última reacción *Recomendación de la Sección de Alergia Infantil del Hospital General Universitario de Valencia. escuela tiene que ser capaz de proporcionar un entorno seguro, libre de alérgenos, evitando el aislamiento social de estos niños. Las Academias Americana (85) y Australiana (86) de Alergia e Inmunología Clínica han publicado medidas generales para la evitación de las reacciones alérgicas por alimentos en las escuelas, dentro de las cuales se encuentran: No compartir comida ni utensilios o recipientes de comida entre niños. Los niños con alergias alimentarias graves deberán traer toda la comida preparada de casa. En algunos casos, se recomendará al resto de los padres que los alimentos que lleven sus hijos a la escuela no contengan aquellos implicados en la alergia de sus compañeros. El personal que manipule alimentos debe estar instruido acerca de cómo evitar la contaminación cruzada durante la preparación de los mismos. Se extremarán las medidas de limpieza de todos los utensilios y las zonas de preparación de los alimentos, así como el lavado frecuente de manos tras la manipulación de los mismos. Las superficies en donde se sirvan alimentos, como las mesas de los comedores, deberán ser limpiadas tras su uso, para evitar la presencia de restos de alimentos, que podrían desencadenar síntomas por contacto cutáneo o por inhalación. Educación del profesorado y de los cuidadores en el reconocimiento de las características de una reacción alérgica por

9 Alergia a los alimentos 973 alimentos, reconocimiento de las fuentes de exposición alergénica en la escuela y entrenamiento sobre las medidas que es necesario tomar en caso de que se presente una reacción grave, incluyendo la administración de medicación de urgencia. Es exigible que al menos dos personas responsables del niño asuman este papel. Se ha visto que la realización de seminarios informativos en las escuelas mejora el conocimiento del profesorado sobre el manejo de las reacciones alérgicas por alimentos ocurridas en el centro (87). Es muy importante que el personal de la escuela tenga identificados a los niños alérgicos a alimentos. Para ello, asociaciones como la Food Allergy and Anaphylaxis Network ( y, recientemente la SEICAP ( han elaborado unas fichas con un plan de acción en la alergia a alimentos. En la ficha consta el nombre del niño, la foto, los alimentos a los que es alérgico y las características de las reacciones más frecuentes que pueden ocurrir. En la misma hoja se incluye un plan de acción en caso de presentarse una reacción, con teléfonos de contacto y la indicación de administrar medicación (generalmente, adrenalina autoinyectable) que previamente debe haber sido autorizada por su médico y sus padres. Este documento, que deberá estar siempre bien localizado, debe ser consensuado entre los padres y el centro escolar, y hay que individualizar cada caso, en función de las características especiales de cada alérgeno y el tipo de reacciones previas. Lamentablemente, la legislación española no dispone de ningún plan específico para la prevención de las reacciones alérgicas a alimentos en la escuela. ETIQUETADO DE ALIMENTOS Aunque pueda parecer muy simple el llevar a cabo la exclusión de un alimento de la dieta, nada más lejos de la realidad. Uno de los obstáculos más importantes con los que se enfrenta el paciente, en su día a día, es la dificultad en la interpretación del etiquetado de los alimentos elaborados que, en ocasiones, no refleja completamente su composición. Para llevar a cabo una correcta dieta de eliminación, el paciente debe conocer la composición de los alimentos que consume, y para ello es necesario que las etiquetas de los alimentos elaborados contengan una información precisa y clara de sus ingredientes. Con el fin de informar y proteger al consumidor, el Ministerio de la Presidencia, siguiendo las Directivas de la Unión Europea, ha dictado normas para el etiquetado de los alimentos. Recientemente, mediante el Real Decreto 2220/2004 (88), se ha modificado la norma general de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios, aprobada por el Real Decreto 1334/1999, para adaptarse a las modificaciones de la Directiva 2003/89/CE del Parlamento Europeo y del Consejo (89). En los considerandos de esta directiva se alude a que el Comité Científico de la Alimentación Humana ha señalado que la incidencia de alergias alimentarias ha llegado al punto de afectar a la salud e incluso a la vida de muchas personas, provocándoles enfermedades, y al hecho de que este Comité ha reconocido que entre TABLA IV. Alérgenos alimentarios mayoritarios que deben ser incluidos en las etiquetas de los alimentos elaborados, cuando están presentes en su composición independientemente de su cantidad. Real Decreto 2220/2004, de 26 de noviembre de 2004 (Anexo V) Cereales que contengan gluten (es decir, trigo, centeno, cebada, avena, espelta, kamut o sus variedades híbridas) y productos derivados Crustáceos y productos a base de crustáceos Huevos y productos a base de huevo Pescado y productos a base de pescado Cacahuetes y productos a base de cacahuetes Soja y productos a base de soja Leche y sus derivados (incluida la lactosa) Frutos de cáscara, es decir, almendras (Amygdalus communis L.), avellanas (Corylus avellana), nueces (de nogal) (Juglans regia), anacardos (Anacardium occidentale), pacanas [Carya illinoiesis (Wangenh) K. Koch], castañas de Pará (Bertholletia excelsa), pistachos (Pistacia vera), nueces macadamia y nueces de Australia (Macadamia ternifolia) y productos derivados Apio y productos derivados Mostaza y productos derivados Granos de sésamo y productos a base de granos de sésamo Anhídrido sulfuroso y sulfitos en concentraciones superiores a 10 mg/kg o 10 mg/l expresado como SO 2 los alérgenos alimentarios más corrientes se encuentran la leche de vaca, las frutas, las leguminosas, los huevos, los crustáceos, las nueces, el pescado, las hortalizas, el trigo y otros cereales. Sobre la base de estas consideraciones han añadido un anexo V (equivalente al Anexo III bis de la Directiva 2000/13/CE de la Unión Europea) con el listado de los ingredientes de los alimentos que con mayor frecuencia son causa de alergia/intolerancia (Tabla IV), estableciendo que cualquier ingrediente que se utilice en la producción de un producto alimenticio que siga presente en el producto acabado, aunque sea en forma modificada, y esté enumerado en el Anexo V o proceda de ingredientes enumerados en el Anexo V, se indicará en la etiqueta mediante una referencia clara al nombre de dicho ingrediente. La indicación a que se refiere el párrafo primero no será necesaria si la denominación comercial del producto se refiere claramente al ingrediente de que se trate. Todos los ingredientes mencionados en el listado del Anexo V y sus derivados deben estar incluidos en el etiquetado de todos los alimentos, incluidas las bebidas alcohólicas, con clara referencia al nombre específico utilizado en el listado (88). Se prohíbe la venta de productos alimenticios que no cumplan con esta normativa a partir del 25 de noviembre de 2005, aunque los productos etiquetados antes de esta fecha podrán ser vendidos hasta agotar sus existencias (88). Este listado no es definitivo sino que está sujeto a revisiones periódicas para ser modificado en base a nuevas evidencias que indiquen que se puede excluir algún alimento del listado o añadir otro nuevo. En la última revisión de la Comisión de la Unión