La intervención de las Mutuas en las bajas médicas. José Ignacio Díaz Lucas Director Territorial Norte

Transcripción

1 Su Mutua - Calidad y Servicio, 365 días al año La intervención de las Mutuas en las bajas médicas José Ignacio Díaz Lucas Director Territorial Norte Pamplona, 9 de Abril de 2014 Sede Confederación de Empresarios de Navarra

2 UNA CUESTIÓN PREVIA- QUÉ ES UNA MUTUA? LA MUTUA PRIMITIVA ( ) 1900 L.A.T. Responsabilidad objetiva del empresario por los daños causados por el trabajo - Reparación de la salud COMPOSICIÓN GREMIAL LOCAL (235 MUTUAS EN 1959) POSIBILIDAD DE ASEGURAMIENTO PRIVADO OPCIÓN DE ASEGURAMIENTO MUTUAL -SOLIDARIDAD DE RIESGO -AUTOREGULACIÓN - LIMITADA AL ACCIDENTE DE TRABAJO 1932 T.R. L.A.T. OBLIGACION DE ASEGURAMIENTO PRIVADO (incluida opción de aseguramiento mutual) Pg. 2

3 INVENTOS HISTÓRICOS PUBLIFICACION DEL SEGURO 1966: Prestación de SS y exclusión de Aseguradoras 1972: Carácter público de las cuotas de AT 1974: Prohibición del extorno del 20% para fines estatutarios NI PATRONAL NI DE AT 1994: Acceso al aseguramiento del Sector Público Posibilidad de aseguramiento del subsidio de ITCC 1998: Obligatoriedad para el Autónomo en aseguramiento de ITCC 2010: Seguro de paro de los Autónomos : REFORMA INSTITUCIONAL DE LA SS (INSALUD-INSS) CONSTITUCION A : TRANSFERENCIAS DE LA SANIDAD 1969 NUEVO MARCO DE GESTIÓN Y COMPETENCIA 2005: Separación patrimonial de la Prevención 2006: Acuerdo de buenas prácticas 2008: Nuevas formas legales de coordinación intrasectorial (RC 14.2) Pg. 3

4 MÁS SOBRE LAS MUTUAS Asociaciones de empresarios, autorizadas por el Ministerio de Empleo y Seguridad Social sometidas a su vigilancia y tutela. Personalidad jurídica propia. Colaboran con la S.S. en: La gestión completa de las contingencias profesionales. La prestación económica de las contingencias comunes. Otras prestaciones, servicios y actividades. Sin ánimo de lucro: los excedentes retornan al sistema. Con responsabilidad mancomunada de sus miembros. Controladas: Contabilidad basada en el Plan General de Contabilidad de la SS. Ley de Contratos del Estado. Auditoria del Tribunal de Cuentas. Auditoria de la Intervención General de la SS Presupuestos anuales en el Presupuesto de la SS. Pg. 4

5 LAS MUTUAS HOY En proceso de cambio impulsado por el Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Búsqueda de mayor competitividad y con mejores niveles de calidad y servicio. Entidades de mayor tamaño, con mayor capacidad económica y tecnológica. Red de centros con mejor dotación y más eficiencia. Mayor distribución y asentamiento en el conjunto del territorio. Más proximidad en la prestación de los servicios sanitarios. Pg. 5

6 PRODUCTOS SERVICIOS PREVENTIVOS SERVICIOS SANITARIOS PRESTACION ES ECONOMICAS SUBSIDIOS TEMPORALE S RENTAS VITALICIAS AT ÁMBITO PRINCIPAL PREVENCIÓN GENERAL REPARACIÓN DE LA SALUD DISPENSA DE BOTIQUINES ÁMBITOS DE ACTUACIÓN CONTROL MÉDICO DEL PROCESO INCAPACIDAD TEMPORAL RIESGO EMBARAZO Y LACTANCIA NATURAL CUIDADO DE HIJO CON CÁNCER U OTRA ENF. GRAVE INVALIDEZ MUERTE SUPERVIVENCIA CC ÁMBITO SUBORDINADO RETA P. CESE ACTIVIDAD AUTÓNOMOS PAGOS PUNTUALES INDEM. A TANTO ALZADO PRESTACIONES ESPECIALES INDEMNIZACION DESPLAZAMIENTOS POR SERVICIO SANITARIO 6

7 SERVICIO NAVARRO DE SALUD- MUTUAS DIFERENCIAS BÁSICAS DE LA ASISTENCIA SANITARIA (A.S.) SERVICIO PUBLICO DE SALUD MUTUAS EN CONTINGENCIA PROFESIONAL 1 ASISTENCIA SANITARIA DERIVACIÓN LABORAL A UN 3º ASISTENCIA SANITARIA - LABORAL INTEGRADA 2 CLIENTELA MÚLTIPLE CLIENTE UNICO: POBLACIÓN LABORAL 3 PATOLOGÍA UNIVERSAL PATOLOGÍA UNIFORME 4 RED AUTOSUFICIENTE 5 RED UNICA 6 LIMITADA POR PRESUPUESTO RED LIMITADA FUNCIONAL Y GEOGRÁFICAMENTE ALTERNATIVAS DE ASISTENCIA (COMPETENCIA) LIMITADA POR PRESUPUESTO OBLIGADA A UN RESULTADO ECONÓMICO Pg. 7

8 QUIÉN ES QUIÉN EN EL SECTOR CIFRAS DE EXPLOTACIÓN 2011 SOLIMAT MUTUA NAVARRA CESMA MAC MUTUA MONTAÑESA MUTUA INTERCOMARCAL MUTUA BALEAR MUTUA GALLEGA EGARSAT UNION DE MUTUAS MUTUALIA ACTIVA MUTUA UMIVALE MAZ IBERMUTUAMUR MC MUTUAL MUTUA UNIVERSAL FRATERNIDAD MUPRESPA ASEPEYO FREMAP , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,91 0, , , ,00 Pg. 8

9 ENTIDADES ASEGURADORAS IT 70% 60% 50% 40% 30% 20% 28% 72% INSS M.A.T.E.P.S.S. 10% 0% Pg. 9 INSS M.A.T.E.P.S.S.

10 CONCEPTO DE INCAPACIDAD TEMPORAL La debida a Enfermedad Común o Profesional y accidente, sea o no de Trabajo, por la que esté recibiendo asistencia sanitaria. y siempre que el trabajador se encuentre imposibilitado para desarrollar su trabajo habitual. Pg. 10

11 IMPORTANTE ENFERMEDAD NO ES SINÓNIMO DE INCAPACIDAD LABORAL Pg. 11

12 LÁ GESTIÓN DE LA IT (I) Protagonistas: Trabajador en I.T. (Enfermo y perceptor prestación). S.P.S.: Médico emisor de la baja/alta (M.A.P.), Inspección de Servicios Sanitarios, Atención Especializada. I.N.S.S.: Control procesos > 12 meses, Tránsito de I.T. a I.P. Determinación de contingencia. Entidad responsable de prestación económica (INSS/MUTUA/EMPRESA). Pg. 12

13 CUÁNDO SE CONSIDERA CORRECTA LA BAJA? Proceso Reversible. Incapacidad para el Trabajo. Asistencia Sanitaria Adecuada. Duración prevista menor de 12 meses. Pg. 13

14 PROBLEMAS ADICIONALES EN LA IT Eficiencia de los Servicios Públicos de Salud. Frecuentes listas de espera en diagnósticos y tratamientos (periodos inútiles). Escasa transferencia de información entre atención primaria y especializada. Médico prescriptor de la baja (MAP) poco formado en materia de IT. Pg. 14

15 MODALIDADES DE BAJA Baja Médicamente justificada Baja Correcta, asistencia médica insuficiente. Baja Correcta Proceso Irreversible (I.P). Baja Médicamente Injustificada Pg. 15

16 LA GESTIÓN DE LA IT (II) ASPECTOS RELEVANTES: Sólo debe permanecer en I.T. aquel que cumpla los criterios de I.T.: Incapacidad para trabajo y recibir asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Adecuación de los períodos de I.T. a la naturaleza de los procesos y al puesto de trabajo. Las Mutuas podrán realizar pruebas diagnósticas y tratamientos de procesos con demora en S.P.S. para agilizar la resolución del proceso. Formular propuestas motivadas de alta médica. Instar la iniciación de expedientes de invalidez. Acuerdos de coordinación y cooperación con las Consejerías de Sanidad de las CC.AA., INSS, etc. Extinguir la prestación de it y/o suspenderla o denegarla COLABORAR EN LA RESOLUCIÓN DE PROCESOS I.T. NO SUSTITUIR AL S.P.S. Pg. 16

17 ACTUACIONES DE LAS MUTUAS SEGÚN TIPO DE CONTINGENCIA COLABORACIÓN EN LA GESTIÓN DE LAS CONTINGENCIAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES Asistencia Sanitaria. Prestaciones económicas. Prevención y recuperación profesional. COLABORACIÓN EN LA GESTIÓN DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES Pago de la prestación económica. Seguimiento y control de los procesos. Actuaciones Sanitarias de urgencia (Art.8 Pg. 17

18 ACTUACIONES DE LAS MUTUAS SEGÚN TIPO DE CONTINGENCIA COLABORACIÓN EN LA GESTIÓN DE LAS CONTINGENCIAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES Asistencia Sanitaria. Prestaciones económicas. Prevención y recuperación profesional. COLABORACIÓN EN LA GESTIÓN DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES Pago de la prestación económica. Seguimiento y control de los procesos. Actuaciones Sanitarias de urgencia (Art. 8 Pg. 18

19 LA GESTIÓN DE IT EN LAS MUTUAS Pg. 19

20 BENEFICIOS DEL CONTROL DE LA IT POR MUTUA Garantizar una adecuada recuperación del estado de salud del trabajador en el menor tiempo posible (no sólo control administrativo). Cuando se compruebe que se trata de una situación de Incapacidad Permanente, iniciar las gestiones pertinentes para su tramitación. Reducción de los tiempos inútiles de I.T. mediante: Pg. 20 Realización de pruebas complementarias en el S.N.S. con largas listas de espera Valoración por especialistas con tiempos de espera muy prolongados en el S.N.S. Agilización de tratamientos con importantes listas de espera en el S.P.S.: Intervenciones quirúrgicas Tratamientos Rehabilitadores, psicoterapias Infiltraciones, etc.etc. SIEMPRE CON EL CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR Y SIN REPERCUTIR COSTE A LA ADMINISTRACIÓN.

21 CONTROL SANITARIO DE LA BAJA Valoración en consulta: El Médico de Control realiza su juicio de valor sobre el proceso de baja por Contingencia Común basándose en: Adecuada anamnesis Historia Clínica completa Exploración física detallada Valoración de Informes clínicos aportados. Evaluación de la capacidad laboral. Consentimiento informado para pruebas y tratamientos. Garantizar la confidencialidad. Pg. 21

22 POR QUÉ LA IT ES UN PROBLEMA? Tenemos un gran Sistema Público de Salud, con médicos perfectamente formados para curar, no para realizar gestión y control económico de los procesos. Imposibilidad de primar al MAP por reducir el número de bajas. Uso abusivo de la prestación. Socialmente aceptado: Voy a por a baja. Factores sociales: prestación refugio, crisis industrial, vinculación a desempleo y sus políticas perfectamente conocido y tolerado por el Estado. La baja es la válvula de escape entre la falta de medios del Estado para dar servicios sociales y la necesidad económica de las familias de percibir su salario. Sobreutilización según zonas geográficas y colectivos. Inspección Médica a veces con pocos recursos y pocas herramientas. La Atención Primaria en muchas ocasiones desvinculada de la prestación, con poco tiempo para reflexionar y gestionar la IT. Las Mutuas con limitadas herramientas de gestión. El INSS no cuenta con suficientes recursos para un funcionamiento ágil. Pg. 22

23 Los que generan la baja El modelo At. Espec. At. Primaria Insp. Médica Paciente Mutuas INSS Empresas Los que pagan la baja Coordinación y Cooperación

24 DURACIONES MEDIAS CC-CP DIFERENCIA DE DURACIONES MEDIAS EN DIAGNOSTICOS COMPARTIDOS CASOS COMUN DURAC. MEDIA COMUN CASOS PROF. DURAC. MEDIA PROF. 724 OTRAS ALTERACIONES DE LA ESPALDA NO ESPECIFICADOS , , ESGUINCES Y TORCEDURAS DE TOBILLO Y PIE , , CONTUSION DEL MIEMBRO INFERIOR, OTROS SITIOS Y NO E , , CONTUSION DE MIEMBRO SUPERIOR , , HERIDA DEDO MANO , , TENDINITIS INTERSECIONES PERIFERICAS Y SINDROMES CO , , OTRAS ALTERACIONES COLUMNA CERVICAL , , ESGUINCES Y DESGARROS DE OTRAS PARTES Y NO ESPECIFI , , CONTUSION DE TRONCO , , ESGUINCE Y TORCEDURA DE MANO , , ESGUINCES Y TORCEDURAS DE RODILLA Y PIERNA , , TRASTORNO DE MUSCULO LIGAMENTO Y FASCIA , , FRACTURA DE UNA O MAS FALANGES DE LA MANO , , HERIDA MANO , , OTROS TRASTORNOS ARTICULARES Y EL NO ESPECIFICADO , , CUERPO EXTRAÑO EN LA SUPERFICIE OCULAR 29 71, , OTROS TRASTORNOS DE SINOVIA TENDON Y BURSA , , FRACTURA DE RADIO Y CUBITO , ,20 Pg. 24

25 LA PRESTACIÓN ECONÓMICA 12 meses 18 meses TRABAJADOR EMPRESA MATEPSS Prórroga 1º-3º día 4º-15º día 16º día en adelante Importe prestación 60% B.R. Importe prestación 75% S.P.S. 21º día I.N.S.S. 1º día 12 meses 18 meses B.R. Del mes 12 al 18, será la entidad gestora INSS o Mutua la responsable del pago de la IT en régimen de pago directo. La empresa tiene obligación de cotizar por el trabajador y la Mutua de abonar el subsidio e ingresar la cuota obrera. A partir del mes 18 (demora) no hay obligación de cotizar. Pg. 25

26 DURACIÓN MÁXIMA PRESTACIÓN REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1994: LEY GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL Duración máxima de la situación de Incapacidad Temporal: 12 meses. Excepcionalmente podrá prorrogarse 6 meses más, pero siempre que se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta por curación. 6 Meses más por demora de calificación. A partir del mes 12 de la baja, solo puede dar el alta el INSS. Una vez el INSS da el alta, o deniega la IP (LPGE 2014), el trabajador no puede causar baja de nuevo por la misma o similar patología al menos durante los seis meses siguientes a no ser que lo autorice el INSS. (art LGSS ). En caso de CC, además deberá acreditarse 180 nuevos días de cotización. Pg. 26

27 RESUMEN DE ACTUACIONES ART. 128 LGSS AGOTA 12 MESES: VALORACIÓN INSS ALTA INICIA EXPEDIENTE IP RESOLUCIÓN ART. 128 PRÓRROGA (6 MESES MÁS) HASTA LOS 18 m. ALTA RESOLUCIÓN POSTPRÓRROGA a 18 m ART. 128 INICIA EXPEDIENTE IP DEMORA CALIFICACIÓN HASTA LOS 24 m. ALTA Pg. 27 INICIA EXPEDIENTE IP

28 FIN DE LA IT-SITUACIONES DENEGACIÓN: No se reconoce desde el principio (carencia, ) SUSPENSIÓN: Se corta temporalmente (ausencia justificada a consulta control médico-hasta acreditar la justificación-lpge 2014) EXTINCIÓN: Se finaliza (actuación fraudulenta, fallecimiento, jubilación, ausencia injustificada a consulta médica LPGE 2014) ANULACIÓN: Se solicita la devolución de lo abonado (pagos indebidos por error) Pg. 28

29 PROPUESTAS DE ALTA En caso de que el facultativo constatase que el trabajador está curado o existe una mejoría que le permita realizar su trabajo habitual, procederá a la realización de la Propuesta Motivada de Alta al Servicio Público de Salud. (R.D 1993/1997) La misma se argumentará con toda la documentación clínica que se haya obtenido durante el seguimiento del proceso de IT. Se adjuntarán todas aquellas pruebas, exploraciones y/o tratamientos médicos, rehabilitadores e intervenciones (en caso de haberse practicado). Pg. 29

30 SOLICITUDES DE I.P. Si se considera que el asegurado no va a poder reincorporarse más a su trabajo, se procederá a la tramitación de la Incapacidad Permanente (R.D 1993/1997) Nunca se hará sin la máxima argumentación clínica. Para ello, se realizará un informe clínico completo. Ha de valorarse si las posibilidades diagnósticas y terapéuticas están agotadas. Si es necesario, el Médico solicitará y adjuntará un estudio de puesto de trabajo. Pg. 30

31 IMPACTO DEL ANTEPROYECTO LEY DE MUTUAS El anteproyecto de Ley de Mutuas fue aprobado el 28/12/2013 en Consejo de Ministros. La Ley debe ser enviada a un nuevo Consejo de Ministros para su aprobación. Todavía no está en vigor y puede tener cambios. La mencionada ley toca muchos aspectos relacionados con las Mutuas, entre ellos, la gestión de la contingencia común. Pg. 31

32 EL IMPACTO DE LA NUEVA LEY DE MUTUAS EN LA CC Disposición adicional undécima. Pagos realizados son provisionales los dos primeros meses. Propuestas de alta motivadas en función de las consultas médicas o actuaciones de control y seguimiento (detectives) dirigidas a la Inspección Médica del INSPYL. En 5 días Inspección Médica confirma el alta o la baja. Si no dice nada alta presunta, con efecto día siguiente a notificación al trabajador. alta presunta es impugnable ante el INSS por el trabajador. Pero la Mutua también puede recurrir ante el INSS la confirmación de la baja por parte del INSPYL, que deberá resolver en 5 días El control administrativo de la CC debe hacerse con medios propios. El sanitario dudas, parece que sí podría hacerse por concertados Pg. 32

33 EL IMPACTO DE LA NUEVA LEY DE MUTUAS EN LA CC (II) Las mutuas pueden citar desde el primer día de la baja, así como realizar tratamientos terapéuticos, quirúrgicos o rehabilitadores. Único requisito: consentimiento del trabajador y autorización del SNS. MATEPSS podrán hacer convenios con INSS y SPS para adelanto de pruebas (de pacientes no asegurados, se entiende) con medios ociosos. Y subsidiariamente, también con entidades terceras privadas, siempre que no consuman recursos ni generen ampliaciones de crédito. Pg. 33

34 LAS PROPUESTAS DE ALTA EN NAVARRA RESULTADO DE LAS PROPUESTAS DE ALTA A NIVEL NACIONAL Nacional Sector (2).pdf Pg. 34

35 EL BORRADOR DE R.D. GESTIÓN IT Regulación paralela del R.D. gestión de IT y contradictoria Ya no hay alta presunta El SPS tiene 10 días para responder a las propuestas de alta de las MATEPSS. (no 5) Si no hay respuesta, reiteración de propuesta de alta al INSS, que resolverá en 8 días.(no 5) Desparece el silencio positivo Pg. 35

36 LAS NUEVAS ACCIONES DEL INSS El INSS desarrolla un proyecto piloto para el control de la IT por contingencia común ANTES DEL MES 12. Ha solicitado a las Mutuas que les enviemos los procesos que consideramos deben ser revisados por el INSS. De momento, no aplicable en Navarra, más que cuando el INSPYL no responde o responde no motivadamente y ante nuestra reiteración de motivación, la deniega de nuevo. Resultados positivos en Málaga, Madrid, Cantabria Aplicarla en toda España es un tema de medios. Pg. 36

37 MUCHAS GRACIAS!