LESIONES ULCEROSAS DE LA MUCOSA ORAL: ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE Y CUADROS RELACIONADOS.

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1 Este material didáctico es un material de apoyo desarrollado por el profesor que imparte este tema. No sustituye a la información obtenida de otras fuentes (libros, atlas, artículos, internet, etc.) Tema: LESIONES ULCEROSAS DE LA MUCOSA ORAL: ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE Y CUADROS RELACIONADOS. Profesor: Curso académico: Esquema Úlceras orales recurrentes (UOR) no es lo mismo que estomatitis aftosa recurrente (EAR). Clasificación de la UOR: aftosis simple (EAR) y aftosis compleja (primaria y secundaria) Aftosis simple: Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) 1. Concepto de afta 2. Epidemiología 3. Etiología 3.1. Genética 3.2. Infecciosa 3.3. Inmunológica 4. Factores desencadenantes (estrés, deficiencias nutricionales, alergia alimentaria, cambios hormonales, trauma mucoso previo, exposición solar prolongada, hábito de fumar) 5. Fases de desarrollo de las lesiones (premonitoria, pre-ulcerativa, ulcerativa, curación) 6. Formas clínicas (menor, mayor, herpetiforme). 7. Diagnóstico diferencial 7.1. Lesiones por agentes físicos y químicos 7.2. Enfermedades virales 7.3. Enfermedades mucocutáneas crónicas 8. Tratamiento 8.1. Tratamiento factores desencadenantes 8.2. Tratamiento médico (corticosteroides tópicos, analgésicos tópicos, otros antiinflamatorios, agentes antimicrobianos, tratamientos físicos locales, otros fármacos, medicina natural o alternativa, tratamiento sistémico: inmunomoduladores) Aftosis compleja: Enfermedades ulcerosas Cuadros con UOR (deficiencias hemáticas, neutropenias, inmunodeficiencias, reacciones a fármacos, síndrome de Sweet, síndrome de Reiter, enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome PFAPA, síndrome de Behcet y síndrome MAGIC) 1. Síndrome PFAPA 1.1. Epidemiologia 1.2. Manifestaciones clínicas 2. Síndrome de Behcet 2.1. Epidemiologia 2.2. Etiopatogenia 2.3. Manifestaciones clínicas (orales, genitales, oculares, cutáneas, vasculares, músculoesqueléticas, gastro-intestinales, neurológicas) 2.4. Diagnóstico (clínico, test de patergia positivo) 2.5. Tratamiento 3. Síndrome MAGIC 3.1. Manifestaciones clínicas 1 de 15

2 Numerosos procesos que afectan a la cavidad oral se manifiestan con úlceras orales recurrentes. Sin embargo, existe cierta confusión terminológica, considerando a los procesos que cursan con úlceras orales recurrentes (UOR) como cuadros de estomatitis aftosa recurrente (EAR) cuando realmente no es así. No todos los cuadros que cursan con UOR son EAR. Otros términos utilizados para hacer referencia a las úlceras orales recurrentes (UOR) son aftosis, pseudo-aftas o ulceraciones de tipo aftoso. Como se comentaba anteriormente, entidades de muy diversa etiología pueden presentar úlceras orales recurrentes (UOR). El siguiente cuadro muestra algunas de estas causas y sus enfermedades asociadas. Todas ellas pueden tener carácter recurrente (UOR) a excepción de las úlceras malignas o neoplásicas. Causas Enfermedades Posibilidad de UOR Locales Lesiones traumáticas Sí Sistémicas Trastornos sanguíneos Infecciones Enfermedades gastro-intestinales Enfermedades cutáneas Aftas Estomatitis aftosa recurrente Sí Fármacos Lesiones orales liquenoides Sí Malignas Carcinomas Sí Sí Sí Sí No De acuerdo a sus características clínicas, las úlceras orales recurrentes (UOR) pueden clasificarse en dos grandes grupos: Aftosis simple. Son las formas más frecuentes y tienen carácter episódico. Los brotes de lesiones son de corta duración, con pocas lesiones y una tasa de recurrencia entre 3-6 episodios/año. Las lesiones suelen tener una curación rápida y producen escasa incapacidad. Estos cuadros afectan exclusivamente a la cavidad oral. Dentro de este grupo se engloba la estomatitis aftosa recurrente (EAR), el cuadro más frecuente e importante. Aftosis compleja. Son formas más raras, bien con carácter episódico, bien con afectación continua. Los episodios de lesiones son frecuentes o incluso continuos, caracterizados por lesiones persistentes, en número variable. La curación es más lenta y pueden desarrollar sintomatología importante con dolor incapacitante. Pueden aparecer lesiones en otras mucosas, sobre todo, en la genital. A su vez, esta aftosis compleja puede ser: - Primaria o idiopática: sin una causa identificable. - Secundaria: incluye diversas enfermedades con posibles causas identificables. 2 de 15

3 El siguiente diagrama desarrolla esta clasificación de los procesos que cursan con úlceras orales recurrentes (UOR) distinguiendo entre: Estomatitis aftosa recurrente (EAR) Sin causa identificable Idiopática SECUNDARIA Síndrome PFAPA Síndrome de Behçet Síndrome MAGIC Enfermedades inflamatorias intestinales (Enf. celiaca; colitis ulcerosa; enf. de Crohn) Deficiencias hemáticas (Fe; vit. B 1, B 2, B 6 y B 12 ; ácido fólico; Zn) Neutropenia ciclíca Neutropenia familiar benigna Inmunodeficiencias (VIH) Síndrome de Sweet Síndrome de Reiter Reacciones a fármacos AFTOSIS SIMPLE: ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE (EAR) Concepto La estomatitis aftosa recurrente (EAR) es una enfermedad caracterizada por la aparición de aftas en la cavidad oral. Qué es un afta? Es una lesión por pérdida de sustancia (ulceración o úlcera), inicialmente necrótica, que aparece súbitamente y que es dolorosa. Además tiene predilección por localizarse en la mucosa no queratinizada (coloquialmente la mucosa blanda ) y presenta carácter recidivante o recurrente. Epidemiología La estomatitis aftosa recurrente (EAR) es posiblemente la enfermedad de la mucosa oral más frecuente después de la gingivitis. Según los diferentes estudios afecta entre un 5% y un 65% de la población, con un porcentaje medio en torno al 20%. Es una enfermedad típica de la infancia en la que el 40% de los casos aparecen en niños menores de 10 años. No presenta predilección por ningún sexo en especial, aunque algunos afirman que es ligeramente más frecuente en mujeres. Las aftas se observan en cualquier región del mundo. Se dice que es una enfermedad de los países desarrollados de nivel socioeconómico alto, a diferencia de las infecciones herpéticas que se asocian con mayor frecuencia a áreas de un nivel socioeconómico bajo. 3 de 15

4 Etiología A pesar de ser una entidad muy frecuente y ampliamente estudiada, en el momento actual, su etiología no está del todo aclarada. Se han propuesto diversas teorías etiológicas entre las que destacan tres: Teoría genética. Se basa en la existencia en un 40% de los casos de historia familiar previa de aftas orales. De igual forma, algunos estudios han encontrado en los pacientes con aftas una mayor frecuencia de ciertos haplotipos: combinaciones de antígenos de histocompatibilidad (HLA). Estos haplotipos frecuentes en la EAR son: A2; A29; B12; B51; C3; C7; DR2; DR4; DR7; DQ2; DQ3. El hallazgo de estos antígenos no tiene valor diagnóstico. Teoría infecciosa. Durante mucho tiempo se intentó atribuir un origen infeccioso a la EAR relacionándola con infecciones bacterianas, sobre todo por estreptococos y estafilococos orales y últimamente, con el Helicobacter pylori. No obstante esta asociación es casual y estos microorganismos no tienen una acción directa en la génesis de la EAR. También se ha sugerido un posible origen viral, con la participación de virus de la familia herpesviridae (virus del herpes simple, virus varicela-zóster, citomegalovirus y herpes virus humanos 6, 7 y 8). Sin embargo, al igual que ocurre con las bacterias, no se ha podido demostrar la implicación directa de estos virus en la aparición de un episodio de EAR y esta posible asociación surge por la gran similitud clínica de las lesiones. Teoría inmunológica. Ésta es actualmente la teoría más aceptada y más plausible en el origen de la EAR. Probablemente se desencadena una reacción autoinmune, es decir, una respuesta frente a componentes propios del organismo (autoinmunidad) o una reacción de hipersensibilidad, con una respuesta inmunológica exagerada frente a un estímulo antigénico. Parece ser que esta cascada de acontecimientos inmunológicos está condicionada por 3 hechos principales: - Una inmunodisrregulación primaria que se traduce en una disminución del número de linfocitos T CD4+ (helper/inductores). - Una alteración de las barreras mucosas que pierden su integridad por la acción traumática sobre la misma y por posibles deficiencias nutricionales que inducen una atrofia (adelgazamiento) tisular. - Un aumento en la exposición antigénica que favorece y estimula la respuesta inmune citotóxica que conduce a la destrucción de la mucosa y la aparición de una lesión por pérdida de sustancia. De forma esquemática y simplificada, la respuesta inmunológica que acontece en la EAR se desarrolla en una serie de etapas: 1º. Existen diversos factores desencadenantes que parecen iniciar el proceso. 2º. Se produce la activación de las células inmunitarias: por un lado, los linfocitos, fundamentalmente los linfocitos T CD4 y CD8, responsables de la respuesta celular y, por el otro, los monocitos que se extravasan hacia los tejidos, diferenciándose en macrófagos. 3º. La acción conjunta de estas células inmunitarias genera una respuesta citotóxica, con destrucción tisular y aparición de lesiones por pérdida de sustancia (aftas o úlceras). 4 de 15

5 Factores desencadenantes Entre los factores desencadenantes relacionados con la estomatitis aftosa recurrente destacan: El estrés. Las deficiencias nutricionales, sobre todo, de hierro, ácido fólico, el complejo vitamínico B (vitaminas B 1, B 2, B 6, B 12 ) y de algunos oligoelementos como el zinc. La alergia alimentaria (frutos secos, chocolate, fresas, etc.). Los cambios hormonales que acontecen en el ciclo menstrual, el embarazo y la menopausia. Los cambios en los niveles de estrógenos pueden interferir con la diferenciación y maduración epitelial. El traumatismo mucoso local previo. Hay individuos que tienen una marcada susceptibilidad al desarrollo de lesiones orales ante el más mínimo traumatismo. Esto es especialmente importante en el caso de las manipulaciones odontológicas en este tipo de sujetos, que deben ser cuidadosas, para evitar traumatismos y la posible aparición posterior de lesiones. La exposición prolongada a la radiación solar. El hábito de fumar. Paradójicamente, parece tener un efecto protector ya que la EAR es menos frecuente en los sujetos fumadores. El tabaco induce una mayor queratinización de la mucosa oral, haciéndola aparentemente menos susceptible al desarrollo de aftas. Fases de desarrollo de las lesiones En el desarrollo de un afta se pueden distinguir 4 etapas evolutivas: 1ª.- Etapa premonitoria o prodrómica. En esta etapa de sospecha, la zona de la mucosa donde aparecerá la lesión tiene un aspecto normal. Algunos pacientes refieren sensación de ligero picor y quemazón. 2ª.- Etapa pre-ulcerativa. Aparece un área eritematosa en la zona de mucosa donde asentará la lesión. La sintomatología se hace más evidente con un ligero dolor. 3ª.- Etapa ulcerativa. En esta etapa es en la que aparece el afta (úlcera), una lesión dolorosa, de fondo fibrinoide, de color blanco-amarillento, rodeada de un característico halo eritematoso perilesional. 4ª.- Etapa de curación. En esta etapa se produce la resolución del proceso con la restitución íntegra de la mucosa sin dejar cicatriz, salvo en el caso de algunas aftas mayores. 5 de 15

6 Formas clínicas Clásicamente se han descrito tres formas clínicas de estomatitis aftosa recurrente: aftas menores, aftas mayores y úlceras herpetiformes. Sus principales características clínicas se muestran en la siguiente tabla: AFTAS MENORES AFTAS MAYORES ÚLCERAS HERPETIFORMES Frecuencia: 90% casos 8% casos 2% casos Sexo: Varón = Mujer Varón = Mujer Mujer > Varón 1 er episodio: 0 10 años edad años edad años edad Número: 1 3 lesiones 1 5 lesiones 1 20 lesiones Tamaño: Menor de 0,5 cm. Mayor de 1 cm. Pequeño (1 3 mm.) Forma: Redondeada, ovalada Redondeada, irregular Redondeada Profundidad: Superficial Profunda Superficial Síntomas: Dolor Dolor+impotencia funcional Dolor Duración: 5 7 días Más de 1 mes días Localización: Mucosa labial, lengua Orofaringe Mucosa no queratinizada Tasa recurrencia: 1 3 brotes/año 4 6 brotes/año 8 12 brotes/año Curación: Sin cicatriz Dejan cicatriz Sin cicatriz Quizás el dato clínico más Localización de las aftas importante de las aftas y que permite diferenciarlas de otras lesiones con las que comparte gran similitud clínica (ej. Mucosa no queratinizada infecciones por el virus del herpes simple) es su localización. Las Mucosa interna labios Fondos vestíbulo aftas tienen predilección por Lengua localizarse en la mucosa no Suelo de boca queratinizada (mucosa interna Mucosa yugal labios, fondos de vestíbulo, lengua, suelo de boca, mucosa Paladar blando yugal, paladar blando, úvula, Pilares amigdalinos pilares amigdalinos y surcos Surcos vestibulares vestibulares). Por el contrario, las lesiones herpéticas, sobre todo las intraorales, tienen predilección por la mucosa queratinizada, esto es, el paladar duro y las encías. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de las lesiones de la EAR se plantea principalmente con: Lesiones producidas por agentes mecánicos, físicos o químicos (úlceras reactivas). En el caso de las lesiones producidas por agentes mecánicos, físicos o químicos, el diagnóstico diferencial se realiza al poder establecer una relación causa-efecto que justifique la aparición de la úlcera. En el caso de las aftas, no existe esta relación, su etiología es desconocida. Las úlceras reactivas no suelen tener halo eritematoso perilesional como las aftas; este halo suele tener la misma coloración de la mucosa o suele ser queratósico (blanquecino). Infecciones por virus. En el caso de las úlceras de las infecciones virales es donde se plantean mayores dudas diagnósticas por la gran similitud clínica entre ambos tipos de lesiones. No obstante, algunos datos clínicos son muy orientativos y permiten establecer el diagnóstico diferencial. 6 de 15

7 - En las infecciones por el virus del herpes simple (VHS), en la primoinfección hay afectación general y vesículas previas (lesión primaria) a la aparición de erosiones o úlceras (lesión secundaria o residual que se observa en la cavidad oral tras la ruptura de las vesículas). Además, las lesiones afectan a toda la mucosa (queratinizada y no queratinizada). Las aftas, siempre son úlceras y es excepcional observarlas en la mucosa queratinizada. En las formas recurrentes de herpes, sobre todo la intraoral, se observan vesículas previas a las úlceras y las lesiones se localizan característicamente en mucosa queratinizada, a nivel del paladar duro. En el herpes recurrente labial, las lesiones aparecen en la semimucosa labial y tienden a tener siempre la misma localización; mientras que, las aftas aparecen en la mucosa labial interna y no suelen tener la misma localización. - En las infecciones por el virus varicela-zóster (VVZ), en la primoinfección (varicela) hay afectación general, vesículas previas a las úlceras y lesiones intra- y extraorales. La infección recurrente (herpes zóster) es típica del paciente mayor de 60 años y de los inmunocomprometidos. Las lesiones son inicialmente vesículas que, en la boca, se rompen dejando erosiones o úlceras residuales que se disponen de forma lineal siguiendo el trayecto del nervio al que afecta y tienen característicamente una distribución unilateral. La complicación más importante de este cuadro es la neuralgia postherpética que puede incluso prolongarse hasta 6 meses después de la resolución del brote. - En las infecciones por virus Coxsackie (herpangina y enfermedad manoboca-pie), se observa afectación general y no tienen carácter recurrente. En la herpangina, las lesiones evolucionan desde pápulas, vesículas y úlceras que suelen localizarse a nivel posterior (úvula y pilares amigdalinos); mientras que en la enfermedad mano-boca-pie, se observan úlceras orales residuales de distribución anterior y lesiones cutáneas en dedos, palmas de las manos y en la planta de los pies. Enfermedades mucocutáneas crónicas. En el caso de las enfermedades mucocutáneas crónicas deben distinguirse la EAR de enfermedades ulcerosas como el síndrome de Sweet, el síndrome de Reiter y de enfermedades ampollosas como el pénfigo vulgar y los distintos tipos de penfigoide. - El síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica febril aguda es un cuadro que se caracteriza por manifestaciones generales (fiebre, leucocitosis), erupción cutánea en forma de pápulas o placas y la aparición de aftas orales. - Como ya se dicho anteriormente, el síndrome de Reiter presenta artritis, uretritis, conjuntivitis, lesiones orales y lesiones cutáneas. - El pénfigo vulgar es una enfermedad mucocutánea crónica (meses, años de evolución), caracterizada por la aparición de ampollas que pueden romperse dejando úlceras residuales. Se manifiesta con lesiones orales y también cutáneas. - Los penfigoides son también un grupo de enfermedades mucocutáneas crónicas (meses, años de evolución), en las que se observan ampollas que tras su ruptura intraoral dejan úlceras. Con frecuencia las lesiones orales de los penfigoides suelen localizarse a nivel gingival. Además existen lesiones en otras mucosas y también en la piel. Tratamiento En la actualidad no existe un tratamiento totalmente curativo para las aftas. De hecho, ya que no se conocen con exactitud sus causas, el tratamiento de estas lesiones es paliativo y persigue dos objetivos principales: minimizar la sintomatología y prevenir las recurrencias. 7 de 15

8 En el caso que se pueda identificar factores desencadenantes relacionados con la aparición de brotes de EAR, se tratarán los mismos. Esto es lo que justifica que, en algunos pacientes, se realice una analítica sanguínea completa para buscar posibles deficiencias de vitaminas o de oligoelementos. Si se sospecha una alergia alimentaria hay que evitar los alérgenos. Si el paciente tiene una elevada susceptibilidad frente al trauma local, se evitará el mismo con manipulaciones odontológicas cuidadosas. Cuando existen deficiencias nutricionales, para el déficit de: Hierro, se da sulfato ferroso por vía oral, 2 veces al día. Ácido fólico, se suministra ácido fólico por vía oral 5 mg. al día. Vitamina B 12, se aplica una inyección intramuscular de vitamina B 12 1 vez al día. Existe una gran variedad de agentes terapéuticos utilizados en el tratamiento de las aftas. La elección de uno u otro dependerá de las características del paciente, de la gravedad del episodio de aftas y de su tasa de recurrencia. Se pueden utilizar: Corticosteroides tópicos. Son actualmente los agentes más eficaces y los más utilizados en el tratamiento de la EAR. Se puede utilizar: - Pastillas para chupar de hemisuccinato de hidrocortisona. - Enjuague de valerato de dexametasona al 0,1% en solución acuosa. - Pulverizador con dipropionato de beclometasona. - Pulverizador con furoato de mometasona. - Pulverizador de prednisolona. - Preparado magistral para enjuague con propionato de clobetasol al 0,05% en solución acuosa. En la elección del corticosteroide, hay que considerar su potencia, un vehículo de administración adecuado, sus posibles efectos secundarios y que, en los casos de tratamientos prolongados, debe asociarse al corticosteroide un antifúngico (Nistatina UI) para prevenir la aparición de candidiasis secundarias al tratamiento. Analgésicos tópicos. Se recurre a un colutorio de clorhidrato de bencidamida; un pulverizador (spray) con benzocaína o al cloruro de etilo. Son cómodos de utilizar aunque sólo alivian la sintomatología. Su principal inconveniente radica en que contienen alcohol y al aplicarlos los pacientes se quejan de picor en las lesiones. Otros antiinflamatorios. Gel de carbenoxolona; pulverizador de cromoglicato sódico o sobres de sucralfato que crean una película sobre las lesiones. Recientemente está cogiendo gran auge el uso tópico del ácido hialurónico que se comercializa en forma de gel, pulverizador o colutorio. Agentes antimicrobianos. Se pueden utilizar: - Colutorios de gluconato de clorhexidina. Producen tinción dentaria en su uso continuado y, si llevan alcohol, escuecen. - Enjuague fabricado con una tableta de 250 mg. de tetraciclina triturada y diluida en 150 ml. de agua. Las tetraciclinas producen tinción intrínseca de los dientes en formación por lo que su uso en niños está contraindicado. Tratamientos físicos locales. Se basan en el uso de: - Laser (CO 2 ; Nd:YAG) - Ultrasonidos de baja densidad - Cauterización química Nitrato de plata, barras aplicación, solución Ácido tricloroacético al 33%. Estos tratamientos son tratamientos muy eficaces ya que el dolor desaparece de forma inmediata, al quemar las lesiones. Sin embargo, su aplicación es 8 de 15

9 muy dolorosa exigiendo infiltración anestésica previa y protección con vaselina del tejido sano perilesional. Otros fármacos. También se ha realizado tratamientos de aftas con colutorios con sales de zinc, enjuagues con ácido láctico al 5% o con la aplicación intralesional de toxina botulínica A. Medicina natural o alternativa. Se ha utilizado para el tratamiento de la EAR, enjuagues con extractos vegetales entre los que destacan: - Própolis - Juglans regia (nogal) - Hypericum perforatum (hipérico o hierba de San Juan) - Glycyrrhiza glabra (raíz de regaliz) - Myrtus communis (mirto o arrayán). Tratamiento sistémico: inmunomoduladores. El uso de fármacos por vía sistémica está indicado en casos severos, con recurrencias frecuentes, con pobre respuesta al tratamiento tópico, y en los pacientes inmunocomprometidos. Probablemente el tratamiento de este tipo de pacientes se escapa de nuestro ámbito de actuación, debiendo este tipo de pacientes recibir tratamiento hospitalario. Se utilizan los siguientes fármacos: - Prednisona y/o azatioprina, colchicina, pentoxifilina, dapsona, cimetidina, clofazimina, etc. - Montelukast, comprimidos de 5 mg. 2 veces al día. Es un fármaco utilizado en el tratamiento de la alergia que ha mostrado cierta eficacia para el tratamiento de la EAR. - Talidomida. Aunque es un fármaco muy eficaz, sobre todo en pacientes VIH+, su uso está restringido al ámbito hospitalario y es teratogénico. AFTOSIS COMPLEJAS: ENFERMEDADES ULCEROSAS En las aftosis complejas se distinguía entre: - aftosis complejas primarias o idiopáticas y - aftosis complejas secundarias, donde se incluían un conjunto de cuadros que, además de diversas manifestaciones sistémicas, presentaban úlceras orales recurrentes (UOR). En este grupo de aftosis complejas secundarias se incluyen: Deficiencias hemáticas (Fe; vitaminas B 1, B 2, B 6 y B 12 ; ácido fólico; Zn). Neutropenias (cíclica; familiar benigna). Inmunodeficiencias (VIH). Reacciones a fármacos. Síndrome de Sweet. Síndrome de Reiter. Enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad celiaca, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). y, sobre todo, los tres siguientes: Síndrome PFAPA Síndrome de Behcet Síndrome MAGIC 9 de 15

10 SÍNDROME PFAPA (Periodic Fever, Aphthous lesions, Pharyngitis, and cervical Adenitis) Este síndrome fue descrito por Marshall en Es catalogado dentro de los cuadros de fiebre recurrente que presenta las siguientes manifestaciones: fiebre periódica, faringitis, aftas orales y adenopatías cervicales. Afecta con el doble de frecuencia al sexo femenino con respecto al masculino (relación 2:1). Aproximadamente el 60% de los pacientes refieren una sensación prodrómica que se caracteriza por fatiga, dolor de cabeza, dolor abdominal o irritabilidad que suele aparecer 24 horas antes del desarrollo de la fiebre. Las manifestaciones clínicas de este síndrome son: Episodios de fiebre recurrente que aparecen en la totalidad de los pacientes. Debe haber una tasa de recidiva de, al menos, 6 brotes al año con una recurrencia regular a intervalos de 2-8 semanas. La fiebre es alta, por encima de los 38,5ºC y cada episodio dura entre 3-6 días. En los periodos inter-episodios, el paciente tiene un buen estado general. El paciente no tiene artritis, erupción cutánea o neutropenia. Además de la fiebre recurrente, el paciente debe presentar, al menos, 1 de estos 3 signos: - Faringitis, presente en el 85% de los mismos. - Adenopatías cervicales (60% de los pacientes). - Aftas orales, presentes en el 40% de los pacientes. SÍNDROME DE BEHCET El síndrome de Behcet fue inicialmente descrito por el oftalmólogo griego Adamantiades en 1930 y posteriormente redefinido por el dermatólogo turco Hulusi Behcet en 1937 que fue el que describió el síndrome en su totalidad y el que le da nombre. El síndrome de Behcet (SB) es una enfermedad inflamatoria sistémica recurrente. Su mayor incidencia se da en las zonas geográficas a lo largo de la denominada antigua ruta de la seda. Por tanto, es especialmente prevalente en áreas del: Mediterráneo oriental (Grecia, Egipto, Turquía). Países de Oriente Medio (Jordania, Israel, Irak, Irán). China, Corea y Japón. dónde se encuentra tasas que varían entre los 80 y 370 casos por cada habitantes. Sin embargo, este síndrome es raro en otras zonas tales como: países occidentales (0,64 casos por cada habitantes) y Norteamérica (0,12 casos por cada habitantes). Es una enfermedad que afecta, sobre todo, a individuos adultos. Tiene una marcada predilección por el sexo masculino, con una relación varón/mujer de 5:1. Su etiología sigue siendo desconocida y en la misma están implicados múltiples factores. Su aparición se relaciona con: Factores desencadenantes poco conocidos. Susceptibilidad genética, ya que ciertos haplotipos (combinaciones de antígenos de histocompatibilidad HLA-) se observan con mayor frecuencia en este tipo de pacientes. Entre ellos destacan: - el HLA-B51 que es 6 veces más frecuente en pacientes con SB. - Cadenas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad I (MHC-I): MIC-A y MIC- B. - el HLA-A26. - Alteraciones en los receptores de IL-10R y de IL-23R. 10 de 15

11 Clásicamente, se ha descrito la siguiente tríada sintomática en el SB: Úlceras orales (presentes en el 100% de los casos). Úlceras genitales (85% casos). Lesiones oculares (50% casos). Sin embargo, este es un cuadro multisistémico que afecta a distintos órganos y sistemas. Las principales manifestaciones del mismo son: 1. Úlceras orales. Estas lesiones se localizan en los labios, la mucosa yugal, la lengua, la zona posterior de la mucosa oral (úvula y faringe) y también, en las encías. Estas lesiones suelen ser aftas de tipo menor (85% casos) o de tipo mayor (15% casos y más frecuentes en mujeres). 2. Úlceras genitales. Las lesiones en esta localización suelen evolucionar desde pápulas iniciales a pústulas que se necrosan y dan origen a una úlcera dolorosa. Éstas curan en unos días. En los varones suelen localizarse en el escroto (90% de los casos) y, en las mujeres, se localizan a nivel de los labios mayores y menores. 3. Afectación ocular. Las lesiones oculares constituyen la complicación más seria que, en últimas instancias, puede provocar ceguera. Son frecuentes en varones jóvenes y raras en mujeres mayores. La afectación suele ser bilateral, implicando a ambos ojos. Entre las lesiones oculares destacan: Enrojecimiento del ojo, dolor y visión borrosa. Vasculitis retiniana que puede evolucionar a panuveítis. Hipopion, aparición de fibrina y pus en la cámara antero-inferior del ojo. Esta manifestación afecta a un 10% de los pacientes. 4. Lesiones cutáneas. Las manifestaciones en la piel son muy diversas. Pueden encontrarse: Lesiones nodulares acneiformes, con aspecto de lesiones elevadas rodeadas de un halo eritematoso que curan en 2-3 días. Lesiones tipo eritema nodoso, caracterizadas por nódulos eritemato-violáceos dolorosos localizados en las piernas. Úlceras cutáneas que se encuentran en las áreas intertriginosas (región inframamaria, axilar o interdigital). Otras lesiones cutáneas (pioderma gangrenoso, lesiones ampollosas, etc.) 5. Afectación vascular. El síndrome de Behcet es una vasculitis sistémica que afecta tanto a las arterias como a las venas del organismo. Suele haber episodios de: Tromboflebitis superficial, sobre todo, a nivel de la vena safena. Aneurismas que pueden afectar a la arteria pulmonar o también a la aorta, denominándose en este caso síndrome de Behcet vascular. 6. Afectación músculo-esquelética. Los pacientes con SB pueden desarrollar artritis y artralgias en los tobillos, rodillas, manos y codos. También se han descrito episodios de miositis local, con un 10% de pacientes aquejados de fibromialgia. 7. Afectación gastro-intestinal, que se manifiesta en forma de dolor abdominal, diarrea, melenas o úlceras en la región íleo-cecal del intestino. 8. Afectación neurológica. Estas lesiones pueden conllevar complicaciones importantes. El 80% de las lesiones se localizan en el parénquima del sistema nervioso central y el 20% restante son trombosis del seno dural. 11 de 15

12 El diagnóstico del síndrome de Behcet (SB) se basa en: A) Los hallazgos clínicos Úlceras orales recurrentes con, al menos, 3 brotes al año. Al menos, 2 manifestaciones de las siguientes: - Úlceras genitales recurrentes. - Lesiones oculares. - Lesiones cutáneas. B) El test de patergia positivo Para esta prueba se realizan de 3 a 5 pinchazos con una aguja estéril en la superficie interna del antebrazo. A las horas deben aparecen unas pápulas o pústulas rodeadas de halo eritematoso. El tratamiento integral del síndrome de Behcet (SB) probablemente no sea competencia del dentista, sino de un equipo multidisciplinar en el que éste se encuentre integrado. Se utilizan: Corticosteroides tópicos, como el acetónido de triamcinolona. Corticosteroides aplicados intramuscularmente como el acetato de metilprednisolona. Anestésicos tópicos como la lidocaína. Agentes inmunosupresores como la azatioprina, la ciclosporina A o la ciclofosfamida. Agentes inmunomoduladores como la colchicina, la talidomida o la dapsona. Antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF). SÍNDROME MAGIC (Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilage) Este síndrome fue descrito por Firestein y colaboradores en el año Se considera que es una combinación del: Síndrome de Behcet (SB) con úlceras orales y genitales, afectación ocular y lesiones cutáneas. una policondritis recidivante, caracterizada por la destrucción progresiva de los cartílagos de los pabellones auriculares, la nariz, la tráquea y los bronquios principales. El tratamiento del síndrome MAGIC varía según se trate de: Brotes agudos, en los que se utiliza prednisona a bajas dosis. Procesos evolucionados, en los que los fármacos de elección son inmunosupresores como la azatioprina, el metotrexato o la ciclofosfamida o también, los fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF). 12 de 15

13 Puntos a Recordar Muchos procesos cursan con úlceras orales recurrentes (UOR) aunque no todos son estomatitis aftosa recurrentes (EAR). Úlceras orales recurrentes se clasifican en: aftosis simple (EAR) y aftosis compleja (primaria y secundaria). La EAR es un cuadro muy frecuente (20% población), sobre todo, en niños. Presenta úlceras dolorosas, con predilección por mucosa no queratinizada ( mucosa blanda ) y carácter recurrente. Etiología desconocida. Teorías etiológicas: genética, infecciosa, inmunológica (la más aceptada, respuesta autoinmune citotóxica). Aparición relacionada con diversos factores desencadenantes (estrés, deficiencias nutricionales, alergia alimentaria, cambios hormonales, traumatismo mucoso previo, exposición prolongada al sol). Tres formas clínicas principales: menores (90% casos, < 0.5 cm.); mayores (8% casos, > 1 cm.); herpetiformes (2% casos; 1-3 mm.). Dato clínico fundamental en las aftas: localización en mucosa no queratinizada, mucosa blanda (mucosa labial interna, fondo de vestíbulo, lengua, suelo de boca, mucosa yugal, paladar blando, úvula, pilares amigdalinos y surcos vestibulares). Tratamiento: Ninguno totalmente curativo. Múltiples opciones terapéuticas: corticosteroides tópicos; analgésicos tópicos; otros antiinflamatorios; agentes antimicrobianos; tratamientos físicos locales; otros fármacos (medicina natural); inmunomoduladores sistémicos. Fármacos más utilizados: corticosteroides tópicos. Aftosis compleja: primaria (idiopática) y secundaria (enfermedades ulcerosas). Síndrome PFAPA (fiebre periódica, aftas orales, faringitis y adenopatías cervicales). Síndrome de Behcet. Cuadro multisistémico crónico recurrente. Afecta con mucha mayor frecuencia a varones. Tríada sintomática: úlceras orales (100% de los casos), úlceras genitales (85% casos) y lesiones oculares (50% casos). Otras manifestaciones generales a nivel cutáneo, vascular, músculo-esquelético, gastro-intestinal, neurológico. 13 de 15

14 Puntos a Recordar Diagnóstico basado en los hallazgos clínicos y en el test de patergia positivo. Tratamiento multidisciplinar con corticosteroides, inmunosupresores, inmunomoduladores y antagonistas del TNF. Síndrome MAGIC: Úlceras orales y genitales, cartílagos inflamados (policondritis recidivante). 14 de 15

15 Bibliografía de consulta GÁNDARA JM, GÁNDARA P, SOMOZA M. Lesiones ulcerosas: aftas y aftosis. En: CEBALLOS A, BULLÓN P, GÁNDARA JM, CHIMENOS E, BLANCO A, MARTÍNEZ- SAHUQUILLO A, GARCIA A, eds. Medicina bucal práctica. Santiago de Compostela: Editorial Danu SL; p Disponible en: Biblioteca Facultad de Odontología, Colegio Máximo. Signatura: PAT MED med BAGAN JV. Estomatitis aftosa recurrente. En: BAGAN SEBASTIÁN JV, eds. Medicina y Patología Bucal. Valencia: Medicina Oral SL; p Disponible en: Biblioteca Facultad de Odontología, Colegio Máximo. Signatura: PAT MED med Enfermedades de la mucosa oral: estomatitis no infecciosas. En: CAWSON RA, ODELL EW, eds. Cawson, Fundamentos de Medicina y Patología Oral. 8º ed. Barcelona: Elsevier España SL.; 2009 p Disponible en: Biblioteca Facultad de Odontología, Colegio Máximo. Signatura: PAT CAW caw Trastornos mediados por procesos inmunitarios. En: SAPP JP, EVERSOLE LR, WYSOCKI GP. Patología oral y maxilofacial contemporánea. 2ª ed. Madrid: Elsevier España; p Disponible en: Biblioteca Facultad de Odontología, Colegio Máximo. Signatura: PAT SAP pat BAGÁN JV, ESPARZA G. Estomatitis aftosa recidivante. En: BAGÁN JV, CEBALLOS A, BERMEJO A, AGUIRRE JM, PEÑARROCHA M, eds. Medicina oral. Barcelona: Masson; p Disponible en: Biblioteca Facultad de Odontología, Colegio Máximo. Signatura: PAT MED med REGEZI JA, SCIUBBA JJ. Patología bucal: correlaciones clínico-patológicas. 3ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; p Disponible en: Biblioteca Facultad de Odontología, Colegio Máximo. Signatura: PAT REG pat GREENBERG MS. Lesiones ulcerosas, vesiculares y ampollares. En: LYNCH MA, BRIGHTMAN VJ, GREENBERG MS, eds. Medicina bucal de Burket. Diagnóstico y tratamiento. 9ª ed. México: Interamericana McGraw-Hill; p Disponible en: Biblioteca Facultad de Odontología, Colegio Máximo. Signatura: PAT BUR med 15 de 15