Dra. M. Angélica Marinovic M. Sección Inmunología y Alergología Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Santa María

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Felipe Romero Vargas
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1 Dra. M. Angélica Marinovic M. Sección Inmunología y Alergología Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Santa María

2 Introducción: El término Afta fue originado por Hipócrates ( AC) en referencia a desórdenes de la boca. La AOR son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal dolorosas recurrentes que afectan al 20 % de la población general. Se inician en la niñez pero afectan principalmente a adolescentes y adultos jóvenes.

La AOR son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal dolorosas recurrentes que

3 El inicio en edades más avanzadas sugiere la presencia de una enfermedad sistémica. Las AOR se presentan con mayor frecuencia en: Mujeres Grupos socioeconómicos altos Individuos estresados

4 Úlceras redondeadas u ovoideas con un centro necrótico cubiertas por una pseudomembrana amarillo grisácea y rodeada por un halo eritematoso. Alteran la calidad de vida de los pacientes afectando la capacidad de hablar, comer y tragar.

5 Afta menor Afta mayor Herpetiforme Tamaño ( mm) 5 10 > 10 < 5 Duración (días) > Afecta mucosa No queratinizada Ambas No queratinizada Cicatriz NO SI NO Frecuencia (%)

8 75-85% de las AOR. Su tamaño varía entre 3 y 10 mm. Afecta mucosa oral móvil y no queratinizada: mucosa de las mejillas, labios, piso de la boca, superficie ventral y lateral de la lengua Prodromos variable Las lesiones pueden ser únicas o hasta 5 concurrentes. Duran días y no dejan cicatriz

labios, piso de la boca, superficie ventral y lateral de la lengua

11 Conocida antiguamente como Periadenitis mucosa necrótica recurrentis o enfermedad de Sutton. 10% de las AOR Borde irregular y su tamaño excede los 10 mm. Son lesiones profundas y grandes. Curan dejando cicatriz

10% de las AOR Borde irregular y su tamaño excede

13 Duran semanas o meses Pueden presentarse con gran dolor, fiebre, disfagia y CEG Afecta preferentemente la parte posterior de la cavidad oral, particularmente el paladar blando, pared faringea y tonsilas. Se asocian a infección por VIH Cuando es una úlcera solitaria con un borde solevantado debe sospecharse lesión maligna

paladar blando, pared faringea y tonsilas.

15 < 10 % de las AOR. Episodios múltiples recurrentes de 10 hasta 100 úlceras que se presentan al mismo tiempo. 2 a 3 mm de diámetro, algunas pueden coalescer. Tendencia a coalescer similar a lo que se ve en infecciones virales, es por esto el término de herpetiforme

17 Afecta usualmente mucosa móvil y no queratinizada a diferencia de las infecciones herpéticas Edad de inicio mas tardía que las anteriores con episodios iniciales durante la segunda o tercera década de la vida.

inicio mas tardía que las anteriores con episodios

18 Aftosis simple: Escasa recurrencia de las aftas: solo 2 a 4 veces al año No asociada a factores sistémicos Aftosis compleja: Aftas orales y genitales Se caracterizan por actividad continua de la enfermedad con lesiones nuevas que aparecen a medida que las antiguas curan o cuando las aftas se asocian a enfermedad sistémica.

caracterizan por actividad continua de la enfermedad con lesiones nuevas que

19 Aftas agudas: hasta seis semanas de duración Aftas crónicas: duran mas de seis semanas

20 Frecuencia incrementada de haplotipos HLA A2, A11, B12 y DR2: Disregulación inmunológica

21 Inmunidad Celular: de linf T CD4+ de linf T CD8+ de linf T γδ(adcc) Posible citotoxicidad de linf CD8+ y CD4+ de la actividad de células NK activadas por IL-2

22 Citoquinas: de, TNFα,IL2, INFγ, IL4, IL5 de IL10 en mucosa oral Inmunidad Humoral: Igs totales conservadas Acs anti cels epiteliales (HLA DR-3 o DR7)

23 Reducción de Pg E2 y Factor de crecimiento epidérmico ( rol en curación ) Liberación excesiva de mediadores locales de la inflamación trauma?

24 Antígenos Strepto. sanguis sin evidencia Herpes simple/ partículas sin evidencia Otros virus herpes (CMV, HHV-6 y7) sin evidencia Reactividad cruzada entre HSP bacteriana y antígenos epiteliales?

25 Trauma Estado Hormonal Medicamentos: AINES Nicorandil IECA Beta bloqueadores Antiarrítmicos Citotóxicos Alendronato

26 Hipersensibilidad a alimentos: chocolate, queso, harina de trigo, tomate maní, frutillas Hipersensibilidad a materiales dentales Hipersensibilidad a pastas dentales Suspensión del tabaco Estrés emocional 60% primer episodio 20 % recurrencias

27 Deficits nutricionales: Fierro, Vitamina B1, B2, B6 y B1 y acido folico Enfermedades autoinmunes: Enfermedad de Behcet LES Síndrome de Reiter Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Enfermedad celíaca

28 Alteraciones hematológicas: Síndromes mielodisplásicos Neutropenia cíclica Síndrome PFAPA Síndrome de Sweet Inmunodeficiencias: Infección por VIH ( recuentos de CD4 < 100)

29 Déficits nutricionales: Antecedentes de nutrición desbalanceada. Hemograma Niveles séricos de Complejo B, ácido fólico y zinc Trauma: evaluar olcusión dental Hipersensibilidad a medicamentos: Antecedentes de ingesta crónica Test de parche

30 Hipersensibilidad inmediata a alimentos: Prick test TPO Test de provocación labial

33 Hipersensibilidad Retarda Alimentos: Test de parche TPO Test de provocación labial

34 Hipersensibilidad materiales dentales: Test de parche materiales dentales

35 Enfermedades Autoinmunes: LES: artritis, sintomas cutaneos, fotosensibilidad, sintomas neurologicos, hematologicos y renales ANA, ENA perfil, Anti DNA, C3 y C4 Enfermedad de Behcet: Ulceras orales y genitales, uveitis, artritis. VHS elevada Test de patergia positivo

36 Enfermedades Autoinmunes: Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Enfermedad Celiaca Dolor abdominal, diarrea, anemia, talla baja. ANCA Acs antiendomisio Endoscopia y biopsia

37 Enfermedades hematologicas: Neutropenia ciclica Sd. Anemico Sd. Mielodisplasico Sd. de Sweet Sd. de PFAPA Fiebre recurrente, adenopatias, alteraciones mucocutaneas. Hemograma

38 Diagnóstico Diferencial

39 Origen Infeccioso: Infecciones virales Infecciones bacterianas Enfermedades muco cutáneas: Liquen plano Pénfigo Penfigoide Neoplasias Otras lesiones mucosa oral

40 Ulceras de origen infeccioso

41 Ulceras múltiples mucocutáneas en mucosa queratinizda. ( Excepto en inmunocomprometidos) Primoinfección: gingivoestomatitis, compromiso de cualquier parte de la mucosa oral, fiebre y adenopatías

43 Infección secundaria: Reactivación de virus latente No asociado con síntomas sistémicos Vesículas pequeñas Afectan mucosa queratinizada: paladar duro, encías y labio Prodromos

46 Pacientes inmunocomprometidos Ulceras múltiples urentes, con lesión facial frecuente

47 Virus Coxsackie A Niños menores de 10 años Frecuente en verano y otoño Frecuentemente presentación subclínica Cefalea, dolor abdominal 48 hrs antes de la aparición de lesiones papulovesiculares en tonsilas y úvula Disfagia

49 Sífilis: úlcera crónica, única indolora TBC: úlcera única y múltiple

50 Enfermedades Mucocutáneas

51 Lesión inflamatoria no infecciosa más frec. derivada a centros de Patol. Oral Estriaciones y/o pápulo/placas blanquecinas, ampollas dolorosas. Ubicación: mucosa lingual, bucal y gingival Lesión premaligna sólo en 5 %, riesgo con tabaco y OH. Lesiones liquenoides por AINES, (-)ECA, beta bloq. Histología :degeneración de keratinocitos basales, daño de membrana basal

55 Enf cutáneo-mucosa ampollar epitelial autoinmune Potencialmente fatal Lesiones orales en 18% Más frecuente en adultos, bulas úlceras en mucosa bucal, palatina y labios, poco frec en encías. Gingivitis descamativa. Anticuerpos anti desmosomas

60 Neoplasias

62 Otras lesiones mucosa oral

65 I. Identificar y modificar factores precipitantes: Trauma Medicamentos Alimentos Contactantes Deficits Fe, Ac fólico, Complejo B, Zinc

66 Anestésicos locales: Lidocaína al 2% en gel o Xilocaína viscosa Corticoides tópicos: Clobetasol propionato al 0.05% en pasta adhesiva Acetonido de Triamcinolona al 0.1% en plastibase Mometasona Furoato

67 Antiinflamatorios tópicos: Amlexanox al 5% : actividad antialérgica y antiinflamatoria Antimicrobianos: Clorhexidina gluconato 0.2% en enjuague o 1% en gel Tetraciclina: 100 mg doxiciclina en 10 ml de agua

68 Inmunomoduladores: Corticoides: Prednisona mg/ día por 1 semana con disminución gradual Agentes anti TNF: Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas Talidomida: mg/ día por 4-8 semanas

69 Colchicina: 0.5 mg cada 8 horas L evamisol Dapsona Femiano F et al. Pediatr Infect Dis 2007; 26: Scully C. NEJM 2006; 355: Jurge S et al. Oral Disease 2006; 12: 1-21

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