Erosiones y úlceras orales

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1 Coordinadora invitada: Ana IVIordoh Arch. Argent. Dermatol. 56: , 2006 Erosiones y úlceras orales María Florencia Pedrini, María Lapadula y Matías Maskin Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc. PREGUNTAS 1. Varón de 20 años, sin antecedentes patológicos de importancia, presenta en la mucosa labial un afta ovalada de 12 mm de diámetro, profunda, dolorosa, de 3 semanas de evolución. Cuál es su diagnóstico?. a. Afta menor. b. Afta herpetiforme. c. Gingivoestomatitis herpética. d. Afta mayor. e. Aftosis compleja. 2. Con respecto a la estomatitis aftosa recurrente (EAR), marque la opción correcta: a. Se presenta con aftas mayores y menores exclusivamente. b. Resuelve al instaurarse el tratamiento adecuado. c. Comienza en la adolescencia o adultez temprana. d. Es más frecuente en niños. e. Las recurrencias son más frecuentes en los ancianos. 3. En una aftosis oral compleja: Cuál de los siguientes estudios de laboratorio NO considera relevante solicitar?: a. Hemograma con recuento diferencial. b. Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico, ferremia, transferrina y ferritina. c. Anticuerpos anti-gliadina, anti-endomisio y antitransglutaminasa. d. FAN, factor reumatoideo (FR), ANCA. e. HIV. 4. Cuál de las siguientes opciones no es una causa de aftosis compleja?. Marque la opción correcta: a. Enfermedad inflamatoria intestinal. b. Infección por HIV. c. Deficiencia de hierro. d. Enteropatía sensible al gluten. e. Enfermedad de Behcet. 5. En relación a la enfermedad de Beh9et, coloque verdadero (V) o falso (F): a. El compromiso cutáneo está dado por lesiones psoriasiformes y queratodermia palmo plantar. b. El hallazgo clínico más constante es la presencia de aftas orales. c. El hallazgo histopatológico predominante es la vasculitis neutrofílica. d. La principal causa de morbilidad es el compromiso cardiovascular. e. El desarrollo temprano de compromiso sistémico, el sexo masculino y la positividad para HLA-B51 son marcadores de mal pronóstico. 6. En relación con las erosiones/úlceras orales en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), marque la respuesta correcta: a. El citomegalovirus es una de las principales causas de úlceras orales en pacientes con HIV. b. Las causadas por citomegalovirus suelen ser múltiples y afectan principalmente la mucosa queratinizada. c. Los pacientes con infección por HIV presentan estomatitis aftosa recurrente (EAR) con mayor frecuencia que las personas inmunocompetentes y tienen predominantemente aftas menores y herpetiformes. d. El aumento de la incidencia de EAR en estos pacientes se debe a cambios en la flora bucal secundarios a la inmunosupresión. Tomo 56 n- 5, Septiembre-Octubre

2 María Florencia Pedrini y colaboradores e. A diferencia de lo que ocurre en pacientes inmunocompetentes, las lesiones producidas por la recurrencia del fierpes simple pueden comprometer cualquier zona de la mucosa oral. 7. Teniendo en cuenta las manifestaciones orales del fierpes simple, marque la opción correcta: a. El compromiso de la cavidad oral representa la forma clínica más frecuente de recurrencia herpética. b. La infección intraoral por herpes compromete principalmente la mucosa queratinizada. c. El diagnóstico diferencial con la estomatitis aftosa recurrente (EAR) se basa en la morfología de las lesiones. d. El tratamiento de las recurrencias con antivirales por vía oral reduce la duración de los episodios, aborta la aparición de nuevas lesiones y disminuye el tamaño de la lesión. e. El tratamiento preventivo de las recurrencias se realiza con antivirales tópicos. 8. Relacione las patologías de la columna de la derecha, con las localizaciones más típicas (más de una patología por localización): 1. Mucosa interdentaria a. Gingivoestomatitis ulcerativa 2. Mucosa masticatoria aguda necrotizante (queratinizada) b. Infección recurrente por HSV 3. Mucosa de revestimiento c. Estomatitis aftosa recurrente (no queratinizada) d. Neutropenia cíclica 9. Se presenta a la consulta un paciente de 50 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y tabaquismo. En el examen de la boca se observa una Lilcera indurada no dolorosa en el tercio posterior del borde derecho de la lengua. El diagnóstico más probable es: a. Tuberculosis b. Carcinoma escamoso c. Paracoccidioidomicosis d. Lupus eritematoso discoide e. Sarcoidosis 10. Cuál de los siguientes factores no aumenta la frecuencia de aparición de la estomatitis aftosa recurrente?. Más de una opción es correcta: a. El lauril sulfato de sodio de las pastas dentales. b. Los traumatismos. c. La escasa cantidad de saliva. d. El triclosan contenido en las pastas dentales. e. El tabaquismo. 11. Qué tratamiento no indicaría en un paciente con aftosis compleja?: a. Triamcinolona tópica en orábase, corticoides inhalatorios, intralesionales y sistémicos. b. Dapsona más colchicina. c. Hidroxicloroquina. d. Colchicina e. Dapsona. RESPUESTAS 1. Opción correcta: d. El término afta deriva de una palabra griega que significa úlcera. Las aftas solitarias generalmente se presentan como erosiones redondas u ovaladas, con un fondo seudomembranoso de color gris amarillento. Se encuentran rodeadas por un halo eritematoso. Se localizan en la mucosa de revestimiento y son dolorosas dificultando la alimentación. Su etiología puede ser variada y es importante conocer si son recurrentes para poder llegar a un diagnóstico. Las aftas se clasifican de acuerdo a su morfología en menores, mayores o herpetiformes. Las aftas menores son las que se presentan con mayor frecuencia. Se caracterizan por medir menos de 1 cm de diámetro, generalmente se localizan en la mucosa de revestimiento: mucosa labial, yugal, lengua cara ventral y bordes, paladar blando, encía no adherida. Curan espontáneamente después de 7 a 10 días de evolución sin dejar cicatriz. Las aftas mayores miden más de 1 cm y son más profundas llegando hasta el corion. Curan en semanas o meses dejando cicatriz. Pueden localizarse en la región posterior de la cavidad oral comprometiendo el paladar blando, amígdalas y faringe, incluso las glándulas salivales evolucionando a la necrosis de las mismas; a esta entidad se la denomina enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa necrótica recurrente. Por último, las aftas herpetiformes se caracterizan por ser de pequeño tamaño (1-3 mm), distribuirse en forma agrupadas y comprometer la mucosa de revestimiento. Curan espontáneamente en 1 a 4 semanas. El virus del herpes simple, por definición, no se aisla en estas lesiones. 2. Opción correcta: c. La estomatitis aftosa recurrente es la afección más frecuente en la cavidad oral. Se caracteriza por presentar brotes intermitentes de aftas orales dolorosas de cualquier morfología (mayores, menores o herpetiformes). Cura espontáneamente con tendencia a recurrir. Suele comenzar en la adolescencia o en la adultez temprana, con un pico de incidencia en la tercera y cuarta décadas de la vida. La mayoría de los pacientes presentan disminución de la frecuencia de los brotes y la severidad de los mismos con el paso de los años. 204 Arch. Argent. Dermatol.

3 La estonnatitis aftosa recurrente se clasifica de acuerdo a las características clínicas en: aftosis simple y compleja. La aftosis simple es más frecuente y se manifiesta por varios brotes de aftas por año, con periodos libres de enfermedad. La aftosis compleja se define por la presencia de múltiples aftas orales (> 3) en forma permanente, o por la presencia de aftas orales y genitales recurrentes, y la exclusión de la enfermedad de Behcet. 3. Opción correcta: d. El diagnóstico de certeza de las aftas orales debe realizarse a través del interrogatorio, examen físico y estudios complementarios. La presencia de si'ntomas sistémicos debe ser investigada con interrogatorio dirigido: sobre todo la fiebre, pérdida de peso, síntomas gastrointestinales y compromiso ocular o genital. Deben interrogarse también los hábitos dietarios y el uso de medicación. En ausencia de síntomas sistémicos la evaluación de un paciente con aftas orales recurrentes debe incluir: hemograma con recuento diferencial, dosaje de vitamina B12, ácido fólico y hierro, screening para enfermedad celíaca (anticuerpos) y pueden incluirse además perfil tiroideo, función renal y hepática, eritrosedimentación y glucemia. En pacientes sexualmente activos, además de lo mencionado previamente es pertinente solicitar un test para HIV, ya que las aftas orales recurrentes pueden asociarse con esta infección. Solicitar FAN, FR y ANCA no sería relevante en la aproximación inicial al diagnóstico, ya que aunque las enfermedades reumatológicas asociadas a estos anticuerpos pueden presentar aftas orales, es raro que éstas sean la única manifestación clínica. 4. Opción correcta: e. La aftosis compleja puede ser de causa idiopática o secundaria a una enfermedad sistémica como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, la infección por HIV, la neutropenia cíclica, el síndrome FAPA (fiebre, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis), enteropatía sensible al gluten, ulcus vulvae acutum y deficiencias de hierro, zinc, folatos y vitaminas B1, 82, 86 y 812. Por lo tanto, el diagnóstico de la aftosis compleja idiopática es por exclusión. Debe descartarse la enfermedad de Behget para llegar al diagnóstico de aftosis compleja, ya que ésta es una entidad con características propias. 5. Opciones correctas: a: F, b: V, o: V, d: F, e: V. La enfermedad de Behget es una patología inflamatoria sistémica, caracterizada por aftas orales y genitales recurrentes y la presencia de compromiso articular, cutáneo ocular y/o neurológico. Se presenta generalmente en la tercera década de la vida y es más prevalente en el Nordeste de Turquía. El hallazgo clínico más constante y precoz es la presencia de aftas orales, que clínicamente no se distinguen de la aftosis oral recurrente originada por otras causas. Las úlceras genitales comprometen el escroto, el pene y la vulva. El compromiso cutáneo está dado por la presencia de una erupción pápulo-pustulosa y por lesiones tipo eritema nodoso. El compromiso ocular (más frecuente: uveftis posterior) constituye la principal causa de morbilidad, ya que puede llevar a la ceguera. La histopatología de las lesiones cutáneas muestra característicamente una reacción vascular neutrofílica, aunque según la lesión y el tiempo de evolución puede mostrar otros patrones. El diagnóstico se basa en criterios clínicos. El test de patergia (desarrollo de una pústula dentro de las hs de la punción de la piel con una aguja) es positivo en un alto porcentaje de pacientes, pero no es exclusivo de esta enfermedad. Los criterios diagnósticos propuestos más recientemente son los del Grupo Internacional de Estudio para la Enfermedad de Beh9et y requiere la presencia de aftas orales más dos de los siguientes: úlceras genitales recurrentes, lesiones oculares, lesiones cutáneas típicas, test de patergia positivo. El curso y el pronóstico de la enfermedad de Behget es variable y depende de la extensión del compromiso sistémico. El desarrollo temprano de compromiso sistémico, el sexo masculino y la positividad para HLA-B51 son marcadores de mal pronóstico. S'O 6. Opción correcta: e. Los pacientes infectados por HIV presentan con gran frecuencia lesiones orales. Muchas de éstas son la manifestación inicial de una infección viral. La flora bucal en estos pacientes es igual a la de los individuos inmunocompetentes, por lo que las lesiones orales se asocian a la inmunosupresión. El CMV es una causa rara de erosiones/úlceras orales en pacientes infectados por HIV. Se presenta habitualmente como una lesión crónica y solitaria de la mucosa no queratinizada. Clínicamente es muy difícil de diferenciar de las lesiones producidas por EAR o HSV, por lo cual deben realizarse estudios complementarios. El HSV produce la mayoría de las infecciones orales asociadas al HIV. La frecuencia de reactivación del herpes es similar a la de los pacientes inmunocompetentes, pero presentan mayor duración de las lesiones y del dolor y comprometen toda la mucosa oral. El tratamiento de estas lesiones se realiza con antivirales sistémicos, teniendo en cuenta la mayor incidencia de resistencia al aciclovir en estos pacientes. La EAR es la enfermedad inmunológica de mayor frecuencia en pacientes con HIV. La incidencia es similar a la de los pacientes Tomo 56 n- 5, Septiembre-Octubre

4 María Florencia Pedrini y colaboradores inmunocompetentes, pero presentan mayor duración y resistencia al tratamiento. Opción correcta: b. El virus del herpes simple produce dos tipos de infecciones orales. La infección primaria se denomina gingivoestomatitis herpética aguda y ocurre principalmente en niños. Compromete habitualmente toda la cavidad oral y presenta manifestaciones sistémicas. La segunda forma de compromiso es la recurrencia herpética. Este tipo de infección afecta principalmente semimucosa labial y piel circundante. Rara vez las recurrencias comprometen la mucosa intraoral y cuando lo hacen las lesiones pueden asentar sobre la mucosa queratinizada. El principal diagnóstico diferencial son las aftas herpetiformes, pero estas últimas comprometen exclusivamente la mucosa de revestimiento. En los pacientes inmunosuprimidos, en los cuales la infección por herpes compromete toda la mucosa oral, es casi imposible distinguir estas dos entidades sin realizar estudios complementarios. El tratamiento de las recurrencias herpéticas está muy discutido. Se han realizado varios trabajos doble ciego, controlados, randomizados, pero no han aportado evidencia clara en cuanto a la vía de administración (oral o tópica), ni a la duración del tratamiento. Algunos autores consideran adecuado el uso de antivirales tópicos, mientras que otros recomiendan solamente el uso de fármacos por vía oral. Lo que sí está establecido es que el tratamiento por vía oral en pacientes inmunocompetentes disminuye el tiempo de duración de las lesiones y el dolor, pero no aborta la aparición de nuevas lesiones ni disminuye el tamaño de las mismas. Los agentes tópicos reducen el tiempo de curación de las lesiones, pero no hay evidencia clara que reduzcan la duración de los síntomas o el dolor. Para el tratamiento de las recurrencias no hay evidencia que demuestre la eficacia del uso de agentes tópicos. La utilización de antivirales por vía oral para la prevención de las mismas reduce la frecuencia y la severidad de los ataques, pero la duración del tratamiento no está establecida. Opciones correctas: 1: a; 2: b; 3: c,d. Dentro del diagnóstico diferencial de las aftas orales recurrentes se incluyen patologías diversas. Una de las principales características clínicas para diferenciarlas es la ubicación de las lesiones dentro de la cavidad oral. Cuando hay compromiso de la mucosa queratinizada (paladar duro, encías) debe pensarse en infección recurrente por HSV (la primoinfección puede comprometer toda la mucosa oral), en HZV o en traumatismos. Todos los tipos de aftas orales, incluyendo la neutropenia cíclica, comprometen solamente la mucosa no queratinizada. Las lesiones de la sífilis secundaria comprometen más frecuentemente este tipo de mucosa. El compromiso de la mucosa interdentaria puede deberse a una entidad denominada gingivoestomatitis ulcerativa aguda necrotizante. Se trata de una infección periodontal destructiva, que afecta pacientes desnutridos, inmunocomprometidos o con mala higiene dental. Es causada por infección bacteriana y característicamente produce decapitación de las papilas interdentarias. Otras características a tener en cuenta son el tamaño y forma de las lesiones, su carácter recurrente y la presencia de compromiso del estado general o signos/síntomas acompañantes. 9. Opción correcta: b. El Mycobacterium tuberculosis infecta la mucosa oral en aproximadamente el 0,05 al 5 % de los pacientes con tuberculosis. La infección puede ser primaria o secundaria. La forma primaria es muy rara y la secundaria se produce por la implantación por vía hematógena o a través del esputo infectado. Las lesiones orales pueden ser únicas o múltiples y asientan principalmente sobre el paladar y la lengua, aunque pueden hacerlo en cualquier zona de la mucosa. Las formas clínicas son habitualmente dolorosas y se manifiestan como úlceras, lesiones papilomatosas o lesiones induradas. El carcinoma de células escamosas representa el 90% de los tumores orales. Se asocia al consumo de tabaco y se cree que también participarían en su génesis el consumo de alcohol y algunos papilomavirus humanos. Estos tumores comprometen principalmente la mucosa no queratinizada, asentando con mayor frecuencia sobre la lengua, el piso de boca y el paladar. En la lengua se ubican con mayor frecuencia en la región posterior del borde lateral. Se manifiestan como úlceras o tumores ulcerados indurados, no dolorosos, de bordes sobreelevados. La paracoccidioidomicosis es una micosis profunda causada por el hongo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis. Es endémica en América latina y se extiende desde México hasta Argentina. Las lesiones de la mucosa oral suelen ser múltiples, infiltrativas, ulceradas, dolorosas, y asientan principalmente en labios, encías y paladar. El lupus eritematoso discoide es una enfermedad que afecta principalmente piel y mucosas y no suele presentar manifestaciones sistémicas. Las alteraciones mucosas se presentan hasta en el 25% de los pacientes. En la cavidad oral se presentan como placas eritematosas o erosiones. La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa no caseosa de etiología desconocida. El compromiso de la mucosa oral es infrecuente, y existen alrededor de 70 casos reportados en la literatura. Arch. Argent. Dermatol.

5 Las lesiones en la boca pueden comprometer labios, mucosa yugal, paladar, lengua, mucosa gingival y piso de la boca. Puede presentarse como nodulos, úlceras, gingivitis e hiperplasia gingival. El tratamiento se realiza con escisiones quirúrgicas y en los casos progresivos y muy dolorosos se sugiere el uso de corticoides. En las úlceras orales crónicas deben considerarse como diagnósticos diferenciales las patologías infecciosas crónicas, las neoplasias y las enfermedades inmunológicas. Dentro del grupo de las enfermedades infecciosas, la tuberculosis y las micosis profundas pueden producir úlceras crónicas, pero lo hacen infrecuentemente y afectan principalmente a los pacientes inmunocomprometidos. La sífilis es un agente causal de úlceras orales; en la primoinfección el chancro es habitualmente una erosión que cura sin cicatriz y en el secundarismo las lesiones son por lo general erosiones. Las enfermedades neoplásicas son una causa frecuente de úlceras orales crónicas. Tanto el carcinoma escamoso como los linfomas pueden presentarse de esta manera. La sarcoidosis oral es una patología muy rara, y la granulomatosis de Wegener, además de ser infrecuente, suele comprometer la mucosa respiratoria. Dada la edad del paciente, el antecedente de tabaquismo, la zona de la lengua comprometida y su sintomatología, el diagnóstico más probable es el de carcinoma escamoso. 10. Opción correcta: d y e. Los factores que influyen en la frecuencia de las recurrencias de la EAR pueden ser químicos o mecánicos. El lauril sulfato de sodio contenido en las pastas dentales es un detergente aniónico que puede aumentar la exposición antigénica en la mucosa oral, favoreciendo la aparición de EAR. Los traumatismos producidos por el cepillado pueden desencadenar episodios de EAR. La disminución en la secreción de saliva lleva a la escasa lubricación de los alimentos y aumenta la exposición antigénica. El abandono del tabaquismo se asocia a una mayor frecuencia en las recurrencias. El tabaco induce una hiperqueratosis moderada que disminuye la presentación antigénica. Por último, el triclosan, un agente antimicrobiano y antinflamatorio, podría prevenir la toxicidad del lauril sulfato de sodio reduciendo la aparición de aftas. 11. Opción correcta: c. Los objetivos del tratamiento de la EAR son: controlar el dolor, promover la cicatrización y disminuir la aparición de nuevas aftas. Las drogas más utilizadas para el control de la aftosis compleja son: triamcinolona tópica en orábase, corticoides inhalatorios o intralesionales en combinación con tratamiento sistémico, como por ejemplo: colchicina, dapsona, talidomida. Para el tratamiento de las recurrencias se utilizan corticoides por vía oral en una dosis de 20 a 40 mg/día por 5 a 10 días. Para la aftosis simple: anestésicos locales, triamcinolona tópica en orábase, corticoides inhalatorios, intralesionales y tacrolimus. Los corticoides predisponen la aparición de candidiasis oral especialmente en pacientes con disminución de la cantidad de saliva. No hemos encontrado bibliografía que recomiende a la hidroxicloroquina para el tratamiento de la EAR. Bibliografía sugerida: 1. Letsinger, J.; Me Carty, M.; Jorizzo, J.: Complex aphthosis: A large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide. J Am Acad Dermatol 2005; 52: Zunt, S.: Recurrent aphthous stomatitis. Dermatol Clin 2003; 21: Me Carty, M.; Garton, R.; Jorizzo, J.: Complex aphthosis and BehVets disease. Dermatol Clin 2003; 21: Bruce, A.; Rogers III, R.: Aeuteoral ulcers. Dermatol Clin 2003; 21: Rogers III, R.: Pseudo-BehVet's disease. Dermatol Clin 2003; 21: Tomo 56 n- 5, Septiembre-Octubre