Dermatología 5. CASOS CLÍNICOS

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Joaquín Rojas San Segundo
hace 8 años
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1 5. CASOS CLÍNICOS INTRODUCCIÓN El cáncer oral ocupa la sexta posición en frecuencia de todas las neoplasias, siendo la variedad histológica más común el carcinoma epidermoide. Puede afectar cualquier estructura de la cavidad bucal, siendo la lengua la localización mas reportada en estos casos. De estos, tres cuartas partes se ubican en los bordes laterales y en el tercio medio de la lengua. 1 En las etapas iniciales los tumores no son evidentes ya que los músculos intrínsecos de la lengua representan una barrera débil lo cual facilita que el tumor crezca y ocurra retardo en la aparición de las manifestaciones clínicas. 1 El carcinoma epidermoide o de células escamosas, es una neoplasia maligna que se origina de las células escamosas que recubre el epitelio de la mucosa, estos poseen capacidad angiogénica, lo cual les permite crecer y desarrollarse en sitios distantes de la vascularización propia del individuo. 2 Las manifestaciones clínicas se presentan a medida que crece el tumor produciendo dolor en el área, perdida de peso, dolor mandibular, otalgia ipsilateral y trismus. Existe una mayor frecuencia de afectación en hombres en relación con las mujeres, pero se ha observado un incremento de la incidencia en la población femenina por el uso de alcohol y tabaco. La edad de aparición generalmente es a partir de los 50 a 60 años; aunque se ha reportado el aumento los casos en individuos jóvenes a partir de los años La etiología depende de múltiples factores como son el tabaquismo, alcohol, prótesis dentarias defectuosas, hojas de betel, dieta y bocas sépticas. 4 Los factores pronósticos que afectan de manera negativa la evolución y la supervivencia se subdividen en factores pronósticos propios del paciente y factores pronósticos del tumor; dentro de los factores del Revista Dominicana de Enero / Junio 2013

De estos, tres cuartas partes se ubican en los bordes laterales y en el tercio medio de la lengua.

2 paciente están una edad mayor de 40 años, el estado socioeconómico bajo, el sitio de origen del tumor, el alcohol y tabaco consumido y el sexo masculino, mientras que los factores pronóstico del tumor destacan la etapa clínica, los márgenes quirúrgicos, el grosor del tumor, la variedad histológica y las características ultraestructurales y moleculares. 5 BAC CASO CLÍNICO Paciente femenina de 66 años de edad, fototipo V de Fitzpatrick, soltera, procedente y residente de Santo Domingo, la cual acude a consulta del Instituto Dermatológico Dominicano y Cirugía de Piel "Dr. Huberto Bogaert Díaz", por lesión de cavidad oral que afecta dorso y cara lateral derecho de lengua de aproximadamente tres meses de evolución, dolorosa. Refiere que ha perdido 15 libras de peso en dicho período de tiempo. Antecedentes personales patológicos: Hipertensión arterial tratada con enalapril 20 mg; una tableta al día vía oral. Hábitos tóxicos: fumadora durante 25 años, dos cajas de cigarrillos por día y abandonado hace 20 años. Al examen físico en la inspección de cavidad oral: lengua saburral; en dorso y cara lateral derecha de lengua se observa neoformación excrecente, redondeada, bien delimitada, eritematosa de superficie irregular con áreas blanquecinas, de 2 cms de diámetro aproximadamente. Figura 1. Exploración de cuello: adenopatías cervicales y submaxilares bilaterales, no dolorosas. Se realizan estudios complementarios reportando biometría hemática, glucemia, urea y creatinina, pruebas virales, examen general de orina y VDRL dentro de parámetros normales, negativos y no reactivos respectivamente. Por la historia clínica se hace el diagnóstico de carcinoma espinocelular y se realiza biopsia de la lesión. Diagnóstico histopatológico: Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de lengua. Figuras 2-5. Revista Dominicana de Enero / Junio 2013

5 BAC CASO CLÍNICO Paciente femenina de 66 años de edad, fototipo V de Fitzpatrick, soltera, procedente y residente de Santo Domingo, la cual acude a consulta del Instituto Dermatológico Dominicano y

3 Se realiza radiografía de tórax PA y lateral: no hay evidencia de patología pleuropulmonar inflamatoria o neoplásica. Figura 6. Tomografía computarizada de cráneo: Tejido blando de lengua se observa lesión de masa individualizada, discriminable e infíltrativa. A nivel de región submandibular bilateral, se observan algunos ganglios linfáticos reactivos menores de 1 mm. Imagen nodular densa en lóbulo tiroideo derecho, se recomienda ultrasonografía de lugar. Figura 7. Ultrasonografía de partes blandas de cuello: sin hallazgos patológicos. Figura 8. A B Es referida al Instituto Oncológico Dominicano "Dr. Heriberto Pieter" para fines de manejo donde se realiza hemiglosectomía parcial más disección suprahomohioidea de cuello derecho y disección de ganglios linfáticos con fines de biopsia. Figura 9, 10. Revista Dominicana de Enero / Junio 2013

A nivel de región submandibular bilateral, se observan algunos ganglios linfáticos reactivos menores de 1 mm. Imagen nodular densa en lóbulo tiroideo derecho, se recomienda ultrasonografía de lugar.

4 con mayor morbilidad y mortalidad representando el 39% de las defunciones por cáncer oral siguiendo las glándulas salivares mayores con 30%, luego el piso de la boca con 18% y labio en 9% de los casos de la población de Chile. 7 En el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz se han reportado 1,451 casos de carcinoma epidermoide en los últimos 10 años; siendo 34 de cavidad oral lo que representa un 2.3% de la totalidad y de éstos 26 localizados en lengua constituyendo un 76% de los casos ubicados en la boca. Crece en un principio de forma silente, llegando a los centros de salud en estadios avanzados, representando 53.3% de las lesiones orales. 8 Dentro de los factores que intervienen en la etiología de esta entidad la paciente presenta prótesis dentaria, mala higiene oral y tabaquismo. Los estudios de imágenes como resonancia magnética, tomografía computarizada y sonografía complementan la evaluación del paciente entregando datos morfológicos de la extensión del tumor, permitiendo así la clasificación del estadio en la cual se encuentra la enfermedad y valorar el pronóstico de estos pacientes. 9 La clasificación TNM es utilizada para estatificación del cáncer de cavidad oral, estando la supervivencia relacionada de manera evidente con el estadío del tumor, siendo los estadíos más avanzados los asociados a un pobre pronóstico. 10 Cuadro 1. Se reporta de parte del Servicio de Patología el estudio del espécimen de hemiglosectomía derecha resultando carcinoma epidermoide bien diferenciado, infiltrante; bordes lateral, posterior, medial, punta y borde profundo libres de tumor. Del espécimen procedente del hemicuello derecho se aíslan 6 ganglios de las zonas 1, 2 y 3 siendo uno reportado como carcinoma epidermoide y en los 5 restantes se observa linfadenitis crónica reactiva. De la zona 5 se extraen 24 ganglios libres de tumor, al igual que la glándula submaxilar. DISCUSIÓN El cáncer oral en los Estados Unidos representa un 3% de todas las neoplasias en hombres y un 2% en las mujeres, siendo la legua la ubicación más frecuente. 6 El cáncer de lengua es un tumor agresivo, siendo el más común en muchos países dentro de las neoplasias malignas orales y se ha asociado La diseminación a ganglios linfáticos se presenta de 25 a 35% de los pacientes que llegan por primera vez a la consulta, siendo los ganglios digástricos y submandibulares los más frecuentemente afectados de manera ipsilateral y sólo en un 5% se afectan de forma bilateral.11 Como el caso de nuestra paciente en la que presento afección a ganglios submaxilares. El diagnóstico tardío de la enfermedad, ya que no presenta síntomas en las etapas iniciales, determina el fracaso del tratamiento y la escasa supervivencia en estos pacientes. Además contribuye el pobre conocimiento de esta enfermedad de parte de profesionales de la salud y de pacientes, así como la dificultad para acceder a los medios diagnósticos en las instituciones de salud en países en vías de desarrollo. 12 Revista Dominicana de Enero / Junio 2013

Huberto Bogaert Díaz se han reportado 1,451 casos de carcinoma epidermoide en los últimos 10 años; siendo 34 de cavidad oral lo que representa un 2.

5 El tratamiento ideal para este tipo de afección es la cirugía y la radiación. Se incorpora al tratamiento la quimioterapia a fin de abatir alguna posibilidad de micrometástasis a distancia. El procedimiento quirúrgico será más o menos conservador dependiendo del estadío de la lesión. La terapéutica a seguir debe ser de alta efectividad oncológica y conservar el aspecto funcional y estético del paciente. 13 Esta entidad debe ser de manera ideal tratada por un equipo multidisciplinario constituida por cirujanos, oncólogos de radiación, oncólogos de quimioterapia, odontólogos, nutriólogos, así como especialistas en rehabilitación. Siendo cada paciente un caso individual. CONCLUSIÓN Es de suma importancia que el personal de salud y la población en general adquieran conocimientos sobre esta entidad y los factores de riesgo prevenibles como el consumo de alcohol y tabaquismo. Ante cualquier lesión sugestiva de malignidad es imperativa la realización de biopsia, ya que es el único método que existe para descartar cáncer oral; ésta se antepone ante cualquier prueba diagnóstica por sus mínimos costos y facilidad de acceso a las lesiones, para ofertar al paciente atención rápida y adecuado manejo para mejorar tanto el pronóstico como la calidad de vida. Revista Dominicana de Enero / Junio 2013

La terapéutica a seguir debe ser de alta efectividad oncológica y conservar el aspecto funcional y estético del paciente.

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