Aftas mucosas. Sánchez Palau Laura Sáez Martín Luis Carlos

Transcripción

1 Aftas mucosas Sánchez Palau Laura Sáez Martín Luis Carlos

2 De qué hablamos? Las aftas o úlceras bucales son lesiones que aparecen en la mucosa oral. Son ulceraciones muy dolorosas y recurrentes, tienen forma redondeada u oval, con base amarillenta rodeada de un halo rojizo. Su diámetro suele variar y puede ser una lesión única o pueden formar grupos de hasta 20 o más. Unos días antes de aparecer pueden producir una sensación de ardor.

3 Cómo las clasificamos? Úlceras menores Tamaño: 2-10 mm. La forma más común (80%), afecta a pacientes de años. Afectan a la mucosa no queratinizada (mucosa labial, bucal, rara vez afectan a las encías, el paladar y dorso de la lengua). Curan espontáneamente en 1-2 semanas sin cicatriz. Una forma poco frecuente es la herpetiforme, así denominada por ser una lesión entre 1 a 2 mm e imitar al herpes en cavidad oral, son pequeñas erosiones muy dolorosas (lesiones en racimos), sin estar relacionadas con una etiología viral.

4 Úlcera menor

5 Úlceras mayores Tamaño de más de 10 mm. De menor frecuencia y curan más lentamente (10-30 días). Pueden llegar a dejar cicatriz. Más profundas (afectan a los labios y el paladar blando) y dolorosas.

6 Úlcera mayor

7 Síndrome de Behçet Enfermedad inflamatoria crónica que principalmente cursa con lesiones orogenitales y oftálmicas aunque también puede presentar otras alteraciones.

8 Factores desencadenantes En la mayoría de ocasiones la causa es desconocida, aunque se deben descartar enfermedades causantes de úlceras orales (enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, neutropenia cíclica, infección por VIH )

9 CASO 1 Varón 37 años

10 Antecedentes personales NAMC ni a alimentos. DMNID. Hipertrigliceridemia importante. Depresión. Herpes simple recidivante en genitales. No AF. No IQ. TRATAMIENTO HABITUAL: Metformina. Repaglinida. Fenofibrato Omacor. Escitalopram. Alprazolam. Omeprazol.

11 Enfermedad actual Sensación de picor en lengua y paladar de 15 días de evolución. Comenzó con úlcera en lengua dolorosa. TTO MAP: Oraldine, nistatina enjuagues y monodosis de fluconazol oral, sin mejoría. No artralgias, no fiebre, no clínica general.

12 Exploración física

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15 Exploraciones complementarias Glucosa Hb A1C Fructosamina Triglicéridos Colesterol T4 libre TSH Hemograma Sedimento urinario 146 mg/dl 5,5% 288 mmol/l 799 mg/dl 239 mg/dl 1,15 ng/dl 5,11 μu/ml normal normal Cultivos hongos y bacterias negativos

16 CASO 2 Mujer 33 años

17 Antecedentes personales Síndrome de Behçet desde el año Brotes de aftas bucales fundamentalmente, muy dolorosas con dificultad para la masticación. Aftas genitales ocasionales. Rebeldes a diversos tratamientos convencionales (colutorios antisépticos, corticoides tópicos y sistémicos), colchicina y ciclosporina. Tuvo buena respuesta con talidomida a dosis bajas. No ha precisado tratamiento desde hace 5 años.

18 Enfermedad actual Acude a urgencias de Dermatología por cuadro de malestar general, fiebre y odinofagia de 2 días de evolución. Gonartralgia mecánica derecha. No otra clínica sistémica. No lesiones en genitales.

19 Exploración física

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21 Exploraciones complementarias (1) Bioquímica T4 libre normal 1,13 ng/dl TSH 2,36 μu/ml Vitamina B pg/ml Ácido fólico 6,7 ng/ml PCR 1,49 mg/dl VSG 46 mm Hemograma normal Sedimento orina normal HLA-A*02 positivo HLA-DQB1*03 positivo

22 Exploraciones complementarias (2) Ac. anti-c. parietales gástr. Acs. anti- gliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa ANA Serologías (CMV, VEB, herpes simple, parvovirus B19, VHB, VHC, rubeola, VIH y sífilis) Patergia Exploración oftalmológica negativos negativos negativos negativas negativa normal

23 Formulación Magistral? Tenemos poco arsenal terapéutico comercializado para las diversas patologías de la mucosa oral, por lo que nos vemos obligado a recurrir a la formulación magistral. La mayor parte del epitelio oral, es no queratinizado, por lo que tendremos mayor permeabilidad de las sustancias que apliquemos. La aplicación localizada de los p.a. en la mucosa oral presenta cierta dificultad, debido a la humedad permanente, por lo que tendremos que utilizar unos vehículos específicos.

24 Vehículos apropiados Excipiente adhesivo oral (EAO) Base grasa (vaselina polietilenada) + Gelificantes hidrófilos (carboximetil celulosa sódica, pectina, gelatina) Las moléculas hidrófilas producen un anclaje del EAO y los p.a. permanecen en la base grasa. La saliva va penetrando en el excipiente, produciendo un gradiente de hidratación, con los que los p.a. van descendiendo.

25 Tiempo de desaparición del film: 30min-2 horas, condicionado por el grosor de la capa aplicada y la motilidad bucal. Excipiente adhesivo oral (EAO) Acción protectora la mucosa + liberación lenta de los p.a. Mayor tiempo de contacto sobre la lesión y una menor dosis total a aplicar. Recomendaciones: Secar la mucosa antes de la aplicación. No comer ni beber durante una hora y restringir el habla.

26 Sorbitol, propilenglicol o glicerina+gelificante (carboximetilcelulosa sódica) Gel adhesivo oral Alternativa al EAO, en pacientes con dificultad para aplicar el EAO o por su sabor desagradable o carácter graso. El tiempo de permanencia de los p.a. en la lesión es inferior al EAO.

27 En situaciones donde las lesiones son de tipo erosivo u ocupan un porcentaje importante de la mucosas oral. Soluciones orales Soluciones en forma de enjuagues o pulverizaciones en spray, aplicados varias veces al día. Valorar la posible absorción del producto que puede ser importante. En ocasiones son simples soluciones acuosas, en otras se modifica la formulación para formular colutorios.

28 Soluciones acuosas o hidroalcohólicas, para enjuagues, se intenta suprimir el alcohol para no irritar las lesiones. Colutorios Porcentaje elevado de polioles (sorbitol, glicerina, propilenglicol) Se incorporan productos suavizantes y extractos vegetales ricos en mucina y otros productos como llantén, miel rosada Es importante incorporar aromatizantes y saborizantes.

29 Otra alternativa para tratar lesiones generalizadas. Comprimidos bucales Incorporan más agregantes que un comprimido de uso sistémico para aumentar el tiempo de disgregación, y así una liberación más lenta de los p.a. El tiempo de liberación de los p.a. es superior al de las soluciones.

30 Cómo tratarlas? Las aftas bucales, tienen un curso recurrente, por lo será necesario que el paciente realiza una buena prevención: Mantener una buena higiene bucal Realizar enjuagues con antisépticos: clorhexidina digluconato 0,2% + combinación o no con los siguientes fármacos:

31 Corticoides tópicos: Triamcinolona acet. 0,1% Lidocaína 1-2% E.A.O. c.s.p. (Gel adhesivo oral) 30g Inhiben la reacción inflamatoria y disminuyen la duración y los síntomas. Acetónido de triamcinolona 0,05-o,1% Popionato de clobetasol 0,025-0,05% Hidrocortisona Anestésicos tópicos: LIDOCAINA VISCOSA Lidocaína 0,5-2% C.M.C. 1-1,5% Sol. Acuosa c.s.p. 100ml Aplicar como enjuague o spray Se pueden utilizar antes de las comidas y para calmar el dolor. Cautela en pacientes encamados ya que puede suprimir el reflejo de la epiglotis con el peligro de broncoaspiración. Lidocaina 2%

32 Antihistamínicos tópicos: Efecto anestésico utilizados en vía tópica. Difenhidramina 0,4-0,6% Lidocaína 1-2% Normalmente en solución acompañados de anestésicos y corticoides. Dexametasona fosf. 0,05-0,1% Lesiones múltiples. Sol.acuosa c.s.p. 100ml Difenhidramina Clorfeniramina Tetraciclina tópica: Acción bacteriostática de amplio espectro. Tetraciclina 2,5-5% Glicerol c.s.p. 50ml Acción inflamatoria en mucosa oral. En solución glicérica amortigua su sabor amargo. Conservar 15 días en frigorífico. Después de las comidas, combinado con un anestésico aplicado antes de las comidas.

33 Protectores de la mucosa gástrica Sucralfato 2% Tetraciclina 2,5-5% Triamcinolona 0,1% Clorfeniramina 0,2% Agua-Glicerol c.s.p. 100ml Sucralfato, forma una capa sobre el cráter de la úlcera, impidiendo la acción de irritantes, favoreciendo la cicatrización, reduce el tiempo de curación y alivia el dolor. Aplicar 3 veces/día Carbenoxolona, propiedades antiinflamatorias y cicatrizantes. Aplicar cada 2 horas. Ácido hialurónico Ac. Hialurónico 0,5-1% Aloe Vera 20% Agua c.s.p. 100ml Aplicación tópica al 0,2% es seguro y eficaz en aftosis recurrente y enfermedad de Behçet. Por su mecanismo de barrera de protección, reduce el disconfort y por su viscosidad obstaculiza el paso de virus y bacterias. Restablece la hidratación de los tejidos, función moderadora de la inflamación, estimula la producción de colágeno.

34 Tratamiento preventivo Si los brotes son muy frecuentes deberemos intentar un tratamiento preventivo: Colchicina 1-2 mg/día según tolerancia gastro-intestinal,inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos. Primera elección. Pentoxifilina 400mg/8h, inhibe la producción de varias citoquinas proinflamatorias. Levamisol 50mg/8h, antihelmíntico con acción inmunomoduladora. Riesgo de agranulocitosis (control hematológico), rash, náuseas, alopecia. Talidomida 100mg/día, sólo justificada en casos severos (pacientes con VIH), debido a su teratogenicidad. De difícil acceso en nuestro país. Sulfato de Zinc 220mg/día o Gluconato de Zinc 200mg/día (para una mejor tolerancia gastrointestinal), efecto antiinflamatorio. Doxiciclina en microdosis, 20mg/12h, 90 días Dapsona mg/día, inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos,riesgo de hemólisis, metahemoglobinemia y agranulocitosis. En pacientes con enfermedad de Behçet también se está utilizando, metotrexato, ciclosporina, azatioprina, etarnecept y infliximab.

35 Bibliografía 1. Fernando Millán Parrilla, Esther Quecedo Esté banez y Enrique Gimeno Carpio. Tratamiento de la estomatitis aftosa recidivante. Piel (Barc., Ed. impr.) 2010;25(8): A. Eguía, R. Saldón, J. M. Aguirre. La Estomatitis Aftosa Recurrente (II): Aspectos diagnósticos y terapéuticos. Gac Med Bilbao 2003; 100: [12]. 3. Guía clínica Estomatitis aftosa recurrente. Fisterra. [acceso 05/2013] Disponible en: 4. Puga Llopis D. Estomatitis y aftas bucales. Revista Acofar. 13/01/ Celia Sáiz García, Marta Oliva Álvarez Martínez. Úlceras bucales. Atención al farmacéutico. Rev. Aula de la farmacia. 2011; 7(1): Llambí F., Umbert P. La formulación en la dermatología del Patologías de la mucosa oral. 24:

36 Muchas gracias!!!