GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Eritema Nodoso. Dra. Débora Kaplan

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Gabriel Iglesias Miranda
hace 8 años
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1 Dra. Débora Kaplan Año Revisión: 0 Página 1 de 5 Definición Es un desorden cutáneo que afecta a los septos del panículo adiposo (paniculitis septal), que cursa sin vasculitis, caracterizado por brotes de nódulos dolorosos inflamatorios. Fue descripta por Willian en Incidencia Se observa aproximadamente en 1 a 5 casos por cada 100 mil personas. El predominio es mayor en mujeres, en una proporción de 6:1 en relación con los varones. En general se describe entre los 20 y los 40 años. Se presenta con mayor frecuencia al final del invierno y principios de la primavera Etiopatogenia Se lo considera una respuesta de hipersensibilidad a determinados antígenos, con actividad de la inmunidad humoral y celular. Existen evidencias de reacciones de hipersensibilidad tipo IV a numerosos antígenos. Etiología Las causas más frecuentes son: 1. Idiopática (más del 55%) 2. Infecciosas (28% a 48%): a. Principalmente: faringitis estreptocóccica (estreptococo beta hemolítico) b. Se describen también: tuberculosis, Yersinia enterocolitica, micoplasmas, clamidias, difteria, micobacterias, meningococos, estafilococos, salmonelosis, histoplasmosis, infección por Coccidius immitis, lepra, leptospirosis, blastomicosis, enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae), linfogranuloma venéreo, mononucleosis, citomegalovirus y hepatitis B. 3. Sarcoidosis (11% a 25%) con adenopatía hiliar bilateral 4. Fármacos (3% a 10%): a. Antibióticos (penicilina, ampicilina, cefalosporinas, estreptomicina, tetraciclinas) b. Anticonceptivos orales: etinilestradiol, noretinodrel. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 02/04 13/04

El predominio es mayor en mujeres, en una proporción de 6:1 en relación con los varones. En general se describe entre los 20 y los 40 años.

2 Página 2 de 5 c. Sulfamidas d. Bromuros e. Yoduros f. Salicilatos g. Barbitúricos h. Codeína i. Ferracetinas 5. Embarazo (2% a 5%) 6. Enteropatías (1% a 4%): colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn. 7. Panarteritis nodosa 8. Lupus eritematoso sistémico 9. Vasculitis 10. Linfomas 11. Enfermedad de Behçet 12. Síndrome de Sweet 13. Síndrome de Reiter Clínica Se manifiesta clínicamente con la presencia de nódulos inflamatorios dolorosos de 0.5 a 5 cm, que pueden presentarse en forma variable, como única lesión o múltiples lesiones (20 a 30). Tienen escasa movilidad por su adhesión a dermis e hipodermis. Se las observa con mayor frecuencia en el área pretibial, en forma bilateral y simétrica, pero pueden localizarse también en glúteos, muslos, pies y superficie extensora de antebrazos. Las lesiones son de color rojo brillante en su fase inicial y evolucionan posteriormente para adquirir una coloración rojiza oscura, amarillenta y verdosa azulada. Los nódulos continúan apareciendo durante 8 a 10 días más y la remisión clínica se produce en un

Síndrome de Reiter Clínica Se manifiesta clínicamente con la presencia de nódulos inflamatorios dolorosos de 0.

3 Página 3 de 5 lapso de 1 a 6 semanas dejando una hiperpigmentación residual, no se ulceran y no dejan cicatriz ni atrofia. El cuadro es recidivante pudiendo producirse varios brotes. En muchas ocasiones puede presentarse entre 1 y 3 semanas previas a la aparición de los nódulos, un cuadro con síntomas generales que incluye pérdida de peso, fiebre, tos y artralgia (con artritis o sin ella), mientras que en los exámenes de laboratorio se describe leucocitosis y niveles elevados de eritrosedimentación y proteína C reactiva. Variantes clínicas 1. Eritema nodoso típico. 2. Eritema nodoso migratorio. 3. Eritema nodoso crónico. 4. Paniculitis subaguda migratoria. Diagnóstico Histopatología: preferentemente a partir de una losange de un nódulo ya que permite una mejor visualización. Se observa una paniculitis septal con un infiltrado inflamatorio neutrofílico alrededor de capilares, que resulta en un engrosamiento septal en las lesiones más tempranas que puede asociarse con hemorragia. Es característica la presencia de granulomas radiales (de Miescher). No se relaciona con vasculitis, pero puede hallarse inflamación de pequeños vasos y hemorragia Pruebas de laboratorio: hemograma completo, eritrosedimentación, proteína C reactiva, pruebas de función hepática y renal, proteinograma, calcio, fósforo, enzima convertidora de angiotensina. RX de torax PPD Hisopado de fauces ASTO Prueba de embarazo

sin ella), mientras que en los exámenes de laboratorio se describe leucocitosis y niveles elevados de eritrosedimentación y proteína C reactiva. Variantes clínicas 1. Eritema nodoso típico. 2.

4 Página 4 de 5 Serología hepatitis B Pruebas complementarias en función de la etiología que se sospeche. Diagnósticos Diferenciales Eritema indurado de Bazin: generalmente se observa en la zona posterior de piernas, se ulcera dejando cicatrices atróficas. En la histología se describe una paniculitis predominantemente lobular. Tromboflebitis superficial: en general aparecen como placas y en la histología se observa trombosis luminal vascular con infiltrado inflamatorio en las paredes de los vasos. Poliarterirtis nodosa: los nódulos generalmente se ulceran. Se acompaña de livedo reticularis y en la histopatología presenta vasculitis. Eritema nodoso leproso Tratamiento El curso suele ser autolimitado, con una duración de 1 a 3 semanas en el 65% de los casos, pudiendo extenderse hasta 6 semanas. Debe tratarse, en lo posible, la causa responsable del cuadro. El tratamiento de los síntomas debe realizarse con: 1. Reposo con elevación de las extremidades inferiores y vendajes. 2. Antiinflamatorios no esteroides (AINE): ácido acetilsalicílico 3 g/día, indometacina (50 mg cada 8 h), naproxeno 500 mg/día, oxifenbutazona 400 mg/día. 3. Yoduro de potasio frente a la falta de respuesta a las 48 h de la toma de AINE (300 a 900 mg/día, 20 gotas cada 8 h). Se cree que estimula la liberación de heparina, la cual actuaría sobre las reacciones de hipersensibilidad con inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos. 4. Colchicina: 0.6 a 1.2 mg, 2 veces por día. 5. Hidroxicloroquina: 200 mg 2 veces por día, se describieron casos con buena respuesta.

En la histología se describe una paniculitis predominantemente lobular.

5 Página 5 de 5 6. Corticoides: sólo en los casos que no se observe mejoría con los tratamientos antes descriptos y siempre que se descarten previamente las enfermedades infecciosas. Bibliografía 1. Schwartz R, Nervi S: Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease. Am Fam Physician 2007;75: Muñoz Ávila JA, García Criado EI, Berlango Jiménez A, Calderón de La Barca Gázquez JM, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo LM: manejo del eritema nodoso en urgencias. Semergen 24: Requena L y Sánchez Yus E: Erythema Nodosum. Semin Cutan Med Surg 2007, 26: Mana J, Marcovat J: Erythema nodosum. Clinics in Dermatology 2007; 25: Requena L y Requena C: Erythema Nodosum. Dermatology on line Journal; 8:4 6. Noguero MJ, Seco González A: Eritema nodoso. Guías clínicas 2005; 5: Requena L, Sanchez Yus E: Erythema nodosum. Dermatol Clin 2008, 26:

07;75:695-700. 2. Muñoz Ávila JA, García Criado EI, Berlango Jiménez A, Calderón de La Barca Gázquez JM, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo LM: manejo del eritema nodoso en urgencias.

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