URETERIC STENT SYMPTOMS QUESTIONNAIRE. Questionnaire 1 (Stent in situ)

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1 URETERIC STENT SYMPTOMS QUESTIONNAIRE Questionnaire 1 (Stent in situ) Le ha sido insertado un catéter ureteral tipo doble JJ. Nos gustaría conocer su opinión sobre varios aspectos relacionados con su salud tras la inserción del catéter. Por favor, complete las diferentes secciones del cuestionario que encontrará a continuación. Conteste todas las preguntas de cada sección. (Le agradeceríamos que completara el cuestionario y nos los remitiera en un plazo de siete días) Fecha de hoy / / Fecha de nacimiento / /

2 En varias ocasiones se le pregunta si ha tenido síntomas ocasionalmente, algunas veces o la mayor parte del tiempo. Ocasionalmente quiere decir menos de la tercera parte de las veces. Algunas veces quiere decir entre una y dos terceras partes de las veces. La mayoría del tiempo quiere decir más de las dos terceras partes de las veces. SÍNTOMAS URINARIOS Le rogamos que conteste las preguntas pensando en las molestias urinarias que ha padecido tras la colocación del catéter ureteral. Por favor, marque una sola respuesta (casilla) para cada pregunta. Piense sólo en su experiencia tras la colocación del catéter. U1. Durante el día con qué frecuencia orina? Más de una vez en una hora Cada hora Cada dos horas Cada tres horas Cada cuatro horas o más U2 Durante la noche con qué frecuencia ha de levantarse para orinar? Una vez Dos veces Tres veces Cuatro veces o más U3 Tiene que correr al aseo para orinar? La mayoría de las veces (más de las dos terceras partes de las veces) U4 Tiene usted pérdidas de orina antes de llegar al aseo? U5 Se le escapa la orina sin advertir la necesidad de ir al aseo?

3 U6 Con qué frecuencia tiene la sensación de que la vejiga no se ha vaciado completamente tras haber orinado? U7 Tiene sensación de escozor al orinar? U8 Cuántas veces ha observado sangre en la orina? U9 Cuánta sangre ha notado en la orina? vi sangre Orina levemente manchada de sangre Orina intensamente manchada de sangre Orina intensamente manchada de sangre y con coágulos U10 En general, en qué medida sus síntomas urinarios constituyen un problema para usted? Nada Poco Moderadamente Bastante Mucho U11 Si tuviera que pasar el resto de su vida con estos síntomas asociados al catéter, tal y como está ahora cómo se sentiría? Muy contento Contento Bastante satisfecho Indiferente Bastante insatisfecho Descontento Muy descontento

4 DOLOR CORPORAL (PARA HOMBRES) En esta sección encontrará preguntas relacionadas con el dolor o las molestias que usted asocia a la colocación del catéter ureteral. Por favor, piense en su experiencia tras la inserción del catéter. P1 Ha padecido algún tipo de dolor o molestia asociados a la presencia del catéter ureteral? Sí (pase a la pregunta P2) No (pase a la sección siguiente, ignorando las preguntas de P2 a P9) P2 Imagine que el dibujo que encontrará a continuación es la representación de su cuerpo. Marque con una X o coloree el lugar(es) donde usted siente dolor o molestias asociados al catéter (por ejemplo, durante las actividades cotidianas o cada vez que orina): A B E C D A: Región renal frontal / lateral B: Región inguinal C: Región vesical D: Pene E: Región renal lumbar (zona de la espalda) En caso de padecer dolor en más de un punto, señale la localización de cada uno.

5 P3 En una escala de 0 a 10, marque con una X el punto que indica la intensidad de su dolor o molestia asociados al catéter. Si ha tenido dolor o molestias en más de un lugar, ponga tantas marcas como sean necesarias y escriba junto a ellas la letra correspondiente a cada localización. No siente dolor Dolor muy intenso o malestar

6 DOLOR CORPORAL (PARA MUJERES) En esta sección encontrará preguntas relacionadas con el dolor o las molestias que usted asocia a la colocación del catéter ureteral. Por favor, piense en su experiencia tras la inserción del catéter. P1 Ha padecido algún tipo de dolor o molestias asociados a la presencia del catéter ureteral? Sí (pase a la pregunta P2) No (pase a la sección siguiente, ignorando las preguntas de P2 a P9) P2 Imagine que el dibujo que encontrará a continuación es la representación de su cuerpo, marque con una X o coloree el lugar(es) donde usted siente dolor o molestias asociados al catéter (por ejemplo, durante las actividades cotidianas o cada vez que orina): A B C D A: Región renal frontal / lateral B: Región inguinal C: Región vesical D: Región renal lumbar (zona de la espalda) En caso de padecer dolor en más de un punto, señale la localización de cada uno.

7 P3 En una escala de 0 a 10, marque con una X el punto que indica la intensidad de su dolor o molestia asociados al catéter. Si ha tenido dolor o molestias en más de un lugar, ponga tantas marcas como sean necesarias y escriba junto a ellas la letra correspondiente a cada localización. No siente dolor Dolor muy intenso o malestar

8 P4 Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su situación respecto a la actividad física y al dolor o molestias relacionados con la presencia del catéter? No padezco ningún dolor o molestia Padezco dolor o molestia sólo cuando realizo una actividad física intensa (por ejemplo, practicar deportes intensos o levantar objetos pesados) Padezco dolor o molestia al realizar actividades de moderada intensidad pero no en las actividades sencillas (por ejemplo, caminar algunos cientos de metros o conducir el coche) Padezco dolor incluso cuando realizo actividades básicas de la vida cotidiana (por ejemplo, andar por casa o vestirse) Padezco dolor en reposo P5 Se despierta por la noche por un dolor o molestia asociado al catéter? P6 Padece dolor o molestia asociado al catéter durante la micción? P7 Padece dolor o molestia en la zona del riñón durante la micción? No Sí P8 Cuántas veces ha necesitado tomar analgésicos (calmantes) para controlar el dolor o las molestias asociados al catéter? P9 En general en qué grado le afecta a su vida diaria el dolor o molestia asociados al catéter? Nada Poco Moderadamente Bastante Mucho

9 ESTADO GENERAL DE SALUD Esta sección investiga su estado general de salud tras la colocación del catéter ureteral. G1 Ha tenido alguna dificultad para realizar actividades físicas ligeras (por ejemplo, caminar distancias cortas o conducir el coche)? Por lo general sin ninguna dificultad Generalmente con algunas dificultades Generalmente con muchas dificultades Generalmente no las hago a causa del catéter G2 Ha tenido alguna dificultad para realizar actividades físicas intensas (por ejemplo, deportes intensos o levantar objetos pesados)? Por lo general sin ninguna dificultad Generalmente con algunas dificultades Generalmente con muchas dificultades Generalmente no las hago a causa del catéter G3 Se ha sentido cansado y sin forma física? G4 Se ha sentido calmado y tranquilo? La mayoría de las veces (más de dos terceras partes del tiempo) A veces (entre una y dos terceras partes del tiempo) Ocasionalmente (menos de una tercera parte del tiempo) G5 Ha disfrutado de su vida social (por ejemplo, salir fuera, invitar amigos a casa, etc)?

10 G6 Ha necesitado más ayuda de lo normal por parte de sus familiares o amigos?

11 ACTIVIDAD LABORAL W1 Especifique su situación laboral Trabajo a tiempo completo Trabajo a tiempo parcial Jubilado por enfermedad Estudiante En el paro o en búsqueda de trabajo Jubilado por otras razones (incluido por edad) No trabajo por las siguientes razones (especificar cuáles) W2 Tras la colocación del catéter, cuántos días ha tenido que quedarse en cama durante todo el día o buena parte de éste por los síntomas asociados al catéter? Nº días W3 Tras la colocación del catéter, durante cuántos días tuvo que reducir sus actividades cotidianas a causa de los síntomas? Nº días Conteste a las siguientes preguntas (W4-W7) sólo si usted tiene un trabajo retribuido W4 a) Puesto profesional y descripción de su empleo:. b) Usted es: empleado empresario autónomo Conteste a las siguientes preguntas sólo si ha trabajado después de la colocación del catéter W5 Ha trabajado por periodos breves o ha necesitado días de baja laboral a causa de los síntomas asociados al catéter? W6 Ha necesitado realizar cambios en su empleo habitual debido a los síntomas relacionados con el catéter?

12 W7 Ha trabajado el número de horas habitual?

13 PROBLEMAS SEXUALES Por favor, marque una única casilla para cada pregunta teniendo en cuenta su experiencia tras la inserción del catéter. S1 Actualmente, tiene usted una vida sexual activa? No (pase a la pregunta S2 y luego directamente a la sección siguiente) Sí (pase a la pregunta S3) S2 Si no tiene una vida sexual activa, desde cuándo le ocurre? Desde la colocación del catéter ureteral Desde antes de la colocación del catéter ureteral Y por qué motivo se interrumpió? Por problemas asociados al catéter ureteral No he intentado tener actividad sexual Por otras razones no relacionadas con el catéter Conteste a las preguntas S3 y S4 sólo si ha contestado sí a la pregunta S1. Estas preguntas hacen referencia a su vida sexual después de la colocación del catéter. S3 Ha padecido algún tipo de dolor mientras mantenía relaciones sexuales? En caso afirmativo, de qué tipo? No Leve Moderado Fuerte Muy fuerte S4 Está satisfecho con su vida sexual? Muy satisfecho Satisfecho No del todo satisfecho Insatisfecho Muy insatisfecho

14 OTRAS MOLESTIAS Las preguntas que hallará a continuación se centran en su experiencia tras la colocación del catéter ureteral. Por favor, indique su experiencia marcando con una X la casilla correspondiente. A1 Con qué frecuencia ha creído que estaba padeciendo una infección de orina (fiebre continua, malestar general o dolor durante la micción)? Ocasionalmente A veces A menudo A2 Ha necesitado tomar antibióticos a causa de la colocación del catéter (no incluya los antibióticos preventivos que ha tomado en el momento de la colocación del catéter). 1 tanda 2 tandas 3 tandas o más A3 Ha necesitado de la ayuda de su médico de atención primaria o de un enfermero por algún problema relacionado con el catéter? 1 vez 2 veces 3 veces o más A4 Ha necesitado acudir al hospital por algún problema relacionado con el catéter? 1 vez 2 veces 3 veces o más GQ En el futuro, si tuviera que llevar de nuevo otro catéter ureteral, cómo se sentiría? Muy contento Contento Bastante satisfecho Indiferente Bastante insatisfecho Descontento Muy descontento

15 AQ Si desea hacer algún comentario acerca del cuestionario o de alguno de sus síntomas, puede usar el siguiente espacio:

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