CONDICIONADO PÓLIZA DE SEGUROS DE SALUD COLECTIVO

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1 CONDICIONADO PÓLIZA DE SEGUROS DE SALUD COLECTIVO estar ok ( )

2 Zona Gran Caracas Zona Centro Regional Caracas Centro Plaza, Torre D, Piso 12, 1era. Transversal, Los Palos Grandes Master (58) (212) / 0003 Sucursal Valencia Avenida Bolívar Norte, Centro Profesional, Mezzanina 1, Piso 6, Oficinas 641 a 644. Master (58) (241) / 4551 / 5264 / 5764 / 6550 / 6869 / 9972 Agencia Maracay Av. Las Delicias, Centro Empresarial Europa, Piso 2, Nivel 3, Oficina Nro Master (58) (243) / 7131 / 7213 / 8639 Sucursal Barquisimeto Carrera 2, cruce con Calle 11, Parcela Nro. 59, C.C. El Parral, Piso 3, Oficina Nro. 310, Urb. El Parral. Master (58) (251) / 4802 / 5628 Agencia Acarigua Av. 34 cruce con Calle 30. C.C. Royal Caribe, Planta Alta. Master (58) (255) / Zona Oriente Sucursal Puerto Ordaz Avenida Colombia, cruce con Calle Las Américas, Torre Loreto I, Planta Baja, Oficina N 8. Master (58) (286) / 6549 / 7360 / 7482 / 7528 / 8270 / 8428 Sucursal Puerto La Cruz Av. principal de Lechería. C.C. Aventura Plaza, Nivel Comercio, Locales C1 y C41. Edo. Anzoategui Master (58) (281) / 9895 / 7433 / 8490 / 9971 / 8004 / Zona Occidente Sucursal Maracaibo Av. Bella Vista 4, con Calle Falcón 85, Edif. Banco Caracas, Planta Baja. Master (58) (261) / 3010 / 3014 / 3019 / 3021 / 3059 / 3358 / 4096 Sucursal San Cristóbal Calle Quinimari con Av. 19 de Abril, N C-90, Urbanización Pirineos. Master (58) (276) / 5265 / 1307 / / Agencia Valera C.C. Montecassino, sector Las Acacias, calle 18 y 19 entre Av. 4 y 5. Parroquia Juan Ignacio Montilla Municipio Valera, Edo. Trujillo. (58) (271) / 1103 Estar Seguros, S.A. Inscrita en la Superintendencia de Seguros, bajo el Nº 23. Rif J

3 CONDICIONES GENERALES CLÁUSULA 1. OBJETIVO DEL SEGURO. En virtud de las declaraciones presentadas en las solicitudes de seguro que forman parte integrante de esta póliza, Estar Seguros, S.A., en adelante denominada LA EMPRESA DE SEGUROS garantiza al ASEGURADO o BENEFICIARIO el pago de las indemnizaciones que puedan corresponderle de acuerdo con las condiciones de esta Póliza y EL TOMADOR se obliga al pago de la prima correspondiente que figura en el CUADRO-RECIBO DE PÓLIZA contra la entrega por parte de LA EMPRESA DE SEGUROS de la póliza. CLÁUSULA 2. DEFINICIONES. A los efectos de este Contrato se entiende por: EMPRESA DE SEGUROS: Estar Seguros, S.A., quien asume los riesgos y se obliga en virtud de la presente Póliza. TOMADOR: Se entenderá por TOMADOR a la Firma, Empresa, Institución, Patrono o Representante del Colectivo, que actúa en calidad de TOMADOR bajo el presente contrato. EL TOMADOR tendrá a su cargo la negociación y formalización del presente contrato, así como también las modificaciones que en lo futuro se convengan; además son de su responsabilidad el pago de las primas y el suministro de las relaciones y solicitudes que contengan los datos de los empleados que ingresen o egresen al Colectivo. Cualquier reembolso de la prima que se haga será pagado directamente al TOMADOR, el cual se encargará de efectuar la distribución que corresponda. EMPLEADO: Es toda persona que preste un servicio personal al TOMADOR a cambio de un sueldo o emolumento, en forma permanente, debiendo desempeñar sus labores en las oficinas, sitios de faenas y/u obra del TOMADOR, con un mínimo de treinta (30) horas semanales. ASEGURADO TITULAR: Empleado o integrante del grupo colectivo del TOMADOR que está expuesto a los riesgos que puedan afectar su salud. ASEGURADO DEPENDIENTE: Son los familiares del Asegurado Titular que adicionalmente pueden ser incorporados a la cobertura de la póliza. ASEGURADO: Es el Asegurado Titular o cualesquiera de los Asegurados Dependientes según sea el caso. BENEFICIARIO: Persona en cuyo favor se ha establecido la indemnización que pagará LA EMPRESA DE SEGUROS, el Beneficiario podrá ser el Asegurado Titular. COLECTIVO: A los efectos del presente contrato, se considera como Colectivo, la agrupación de veinticinco (25) o más empleados del TOMADOR que pertenezcan al grupo formado por el TOMADOR. También se considera como Colectivo el grupo de veinticinco (25) o más personas que sean integrantes de Federaciones de Grupos; Asociaciones Profesionales, Gremiales o Sindicales, siempre que dicha entidad tomadora los vincule con fines de dirección o coordinación de sus actividades. 1

4 No se considera como Colectivo los grupos formados por la familia, carteras de intermediarios de seguros, ni aquellos que se constituyan con el objeto de asegurarse. PRIMA: Es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el TOMADOR a LA EMPRESA DE SEGUROS en virtud de la celebración del presente contrato. EL TOMADOR está obligado al pago de la prima en las condiciones establecidas en la presente Póliza. SINIESTRO: Es el acontecimiento del cual depende la obligación de indemnizar por parte de LA EMPRESA DE SEGUROS. Si el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, LA EMPRESA DE SEGUROS responde del valor de la indemnización en los términos del contrato. Pero si se inicia antes de la vigencia del contrato, y continúa después de que los riesgos hayan principiado a correr por cuenta de LA EMPRESA DE SEGUROS, esta queda relevada de su obligación de indemnizar. DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DE LA PÓLIZA: Las condiciones generales, las condiciones particulares, la solicitud o cuestionario de seguro, el CUADRO- RECIBO DE PÓLIZA, certificados individuales de seguro y los anexos que se emitan para complementarla o modificarla. CUADRO-RECIBO DE PÓLIZA: Documento donde se indican los datos particulares de la póliza, como son: Número de la póliza, identificación completa de LA EMPRESA DE SEGUROS, de su representante y domicilio principal, identificación completa del TOMADOR, Asegurado y Beneficiarios, dirección del TOMADOR, dirección de cobro, nombre del intermediario de seguros, dirección del Asegurado, riesgos cubiertos, suma asegurada, monto de la prima, forma y lugar de pago, período de vigencia, porcentaje de reembolso, deducible y firmas de LA EMPRESA DE SEGUROS y del TOMADOR. CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO: Documento donde se indican los datos particulares de la póliza y los que corresponden a cada uno de los Asegurados Titulares. Contiene como mínimo la siguiente información: Número de la póliza, número del certificado, identificación completa de LA EMPRESA DE SEGUROS, identificación completa del TOMADOR, Asegurado y Beneficiarios, riesgos cubiertos, suma asegurada, período de vigencia de la póliza y del certificado, porcentaje de reembolso, deducible y firma de LA EMPRESA DE SEGUROS y del TOMADOR. CONDICIONES PARTICULARES: Aquellas que contemplan aspectos concretamente relativos al riesgo que se asegura. SUMA ASEGURADA: Es el límite máximo de responsabilidad de LA EMPRESA DE SEGUROS y que está indicado en el CUADRO-RECIBO DE PÓLIZA. CLÁUSULA 3. VIGENCIA DEL CONTRATO. LA EMPRESA DE SEGUROS asume las consecuencias de riesgos ajenos a partir de la fecha de perfeccionamiento del contrato de seguros, el cual se producirá una vez que el TOMADOR notifique por escrito su consentimiento a la proposición formulada por LA EMPRESA DE SEGUROS, o cuando ésta participe al TOMADOR por escrito su aceptación a la solicitud por éste efectuada. En todo caso, la vigencia del contrato se hará constar en la Póliza con indicación de la fecha en que se extienda, la hora y día de su iniciación y vencimiento, o el modo de determinarlo. 2

5 CLÁUSULA 4. RENOVACIÓN. El contrato se entenderá renovado al finalizar el último día del período de vigencia anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una nueva póliza, sino la prórroga de la anterior. La prórroga no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en la póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia en curso. CLÁUSULA 5. PRIMAS EL TOMADOR debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquella no será exigible sino contra la entrega por parte de LA EMPRESA DE SEGUROS, del CUADRO-RECIBO DE PÓLIZA. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al TOMADOR, LA EMPRESA DE SEGUROS tendrá derecho a anular el contrato o a exigir el pago de la prima debida con fundamento en la presente Póliza. El pago de una prima solamente conserva en vigor el presente contrato por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en la Póliza. Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte de LA EMPRESA DE SEGUROS, sino única y exclusivamente al reintegro sin interés de dichas primas, aún cuando las mismas hubieren sido aceptadas formalmente por LA EMPRESA DE SEGUROS. LA EMPRESA DE SEGUROS no está obligada a cobrar las primas a domicilio ni dar aviso de su vencimiento y si lo hiciere no sentará precedente de obligación y podrá suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso. El pago de la prima se debe hacer en el domicilio de LA EMPRESA DE SEGUROS o en cualquier Agencia o Sucursal. CLÁUSULA 6. PLAZO DE GRACIA LA EMPRESA DE SEGUROS concede un plazo de gracia, de treinta (30) días continuos para el pago de las primas siguientes a la primera, cuando la vigencia es anual y de quince (15) días continuos, cuando la vigencia es menor de (1) un año, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido de que durante tal plazo el contrario continuará vigente y en caso de ocurrir algún siniestro en ese período, LA EMPRESA DE SEGUROS tendrá la obligación de pagar la indemnización correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago. En este caso, el monto a descontar será la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor a la prima a descontar, el TOMADOR deberá pagar, antes de finalizar el plazo de gracia la diferencia existente entre la prima y dicho monto, en caso contrario se anulará la póliza. CLÁUSULA 7. DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD EL Asegurado tiene el deber, antes de la celebración del contrato, de declarar con exactitud a LA EMPRESA DE SEGUROS, de acuerdo con la Solicitud del Seguro que ésta le proporcione y los requerimientos que le indique, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. LA EMPRESA DE SEGUROS participará en un lapso de cinco (5) días hábiles que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado que puede influir en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o resolver el contrato mediante comunicación dirigida al Asegurado, en 3

6 el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Asegurado. En caso de resolución ésta se producirá a partir del decimosexto (16º) día siguiente a su notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se encuentre a disposición del TOMADOR en la caja de LA EMPRESA DE SEGUROS. Corresponderán a LA EMPRESA DE SEGUROS las primas relativas al período transcurrido en el momento en que haga esta notificación. LA EMPRESA DE SEGUROS no podrá resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro. Si el siniestro sobreviene antes de que LA EMPRESA DE SEGUROS haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de ésta se reducirá proporcionalmente a las diferencias entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si el Asegurado actúa con dolo o culpa grave, LA EMPRESA DE SEGUROS quedará liberada del pago de la indemnización y de la devolución de la prima. Cuando el contrato esté referido a varias personas y la reserva o inexactitud se contrajese sólo a una o varias de ellas, el contrato subsistirá con todos sus efectos respecto a los restantes si ello fuere técnicamente posible. CLÁUSULA 8. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD LA EMPRESA DE SEGUROS no pagará la indemnización en los siguientes casos: a) Si el TOMADOR, el Asegurado o el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de éstos presentan una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplean medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar beneficios. b) Si el TOMADOR o el Asegurado actúa con dolo o si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del TOMADOR, del Asegurado o del Beneficiario. c) Si el TOMADOR, el Asegurado o el Beneficiario no notificare el siniestro o no entregare los documentos requeridos por LA EMPRESA DE SEGUROS dentro de los plazos señalados en esta Póliza, a menos que compruebe que la misma dejó de realizarse por una causa extraña no imputable a él. d) Si el Siniestro se inicia antes de la vigencia de la póliza y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta de LA EMPRESA DE SEGUROS. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las condiciones particulares y anexos de la póliza. CLÁUSULA 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FÉ Las falsedades y reticencias de mala fé por una parte del TOMADOR, del Asegurado o del Beneficiario, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que LA EMPRESA DE SEGUROS de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones. 4

7 CLÁUSULA 10. PLURALIDAD DE SEGUROS Cuando existan uno o varios seguros de hospitalización, cirugía y maternidad que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro EL TOMADOR, el Asegurado o el Beneficiario estará obligado a poner en conocimiento de tal circunstancia a todas las Empresas de Seguros con las que se hayan contratado las pólizas, por escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurado tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro. El Asegurado escogerá el orden en que presentará las reclamaciones y las Empresas de Seguros deberán indemnizar, según los límites de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos. CLÁUSULA 11. PAGO DE INDEMNIZACIONES LA EMPRESA DE SEGUROS está obligada a satisfacer la indemnización de ser el caso, dentro de un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurado haya entregado todos los recaudos requeridos que figuran en las Condiciones Particulares de esta Póliza en la Sección IV (Presentación de los Reclamos), Cláusula 2, apartado III. Recaudos. CLÁUSULA 12. RECHAZO DEL SINIESTRO El Asegurado o los beneficiarios tienen derecho a ser notificados por escrito, dentro del plazo señalado en la Cláusula anterior, de las causas de hecho y de derecho que a juicio de LA EMPRESA DE SEGUROS justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. CLÁUSULA 13. PERITAJE Si surgiere desacuerdo para la fijación del importe de la indemnización, las partes podrán someterse al siguiente procedimiento: a) Nombrar por escrito un Perito único de común acuerdo entre las partes. b) En caso de desacuerdo sobre la designación del Perito único, se nombrarán por escrito dos Peritos, uno por cada parte, en el plazo de dos (2) meses calendarios a partir del día en que una de las dos partes haya requerido a la otra dicha designación. c) En el caso de que una de las dos partes se negara a designar o dejare de nombrar un Perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un amigable componedor. d) Si los dos Peritos así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos de discrepancia serán sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos, por escrito, y su apreciación agotará el procedimiento. e) El Perito único, los dos peritos o el perito tercero, según el caso decidirán en qué proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje. El fallecimiento de cualquiera de los dos Peritos, que aconteciere en el curso de las operaciones de peritaje, no anulará ni mermará los poderes, derechos, o atribuciones del Perito sobreviviente. Asimismo, si el Perito único o el perito tercero falleciere antes del dictamen final, las partes o los Peritos que le hubieren nombrado, según sea el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro. 5

8 El Perito único, los dos Peritos o el Perito tercero, según el caso deberán conocer la materia relativa al peritaje. Para los efectos de este punto, se entiende por Perito y amigable componedor, él médico legalmente autorizado para el ejercicio de la profesión médica quien deberá tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y tener conocimiento en la materia objeto del peritaje. CLÁUSULA 14. ARBITRAJE Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil. El Superintendente o Superintendencia de Seguros deberá actuar directamente o a través de los funcionarios como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir, en caso contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio. El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento. CLÁUSULA 15. CADUCIDAD DE ACCIONES EL TOMADOR, el Asegurado o el Beneficiario perderán todo derecho a ejercer acción judicial (demanda) contra LA EMPRESA DE SEGUROS o convenir con ésta al Arbitraje previsto en la cláusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación: a) En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha del rechazo. b) En caso de inconformidad con el pago de la indemnización, un (1) año contado a partir de la fecha en que LA EMPRESA DE SEGUROS hubiere efectuado el pago. c) En caso de inconformidad con el servicio recibido, un (1) año contado a partir de la fecha en que se prestó el servicio. En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya un pronunciamiento por parte de LA EMPRESA DE SEGUROS. A los efectos de esta cláusula se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente. CLÁUSULA 16. TERMINACIÓN ANTICIPADA La presente póliza se dará por terminada en el siguiente caso: Si a LA EMPRESA DE SEGUROS les fuere cancelada la autorización para operar en el ramo de seguros de que se trate. En este caso, LA EMPRESA DE SEGUROS dará por terminada la póliza, con efecto a partir 6

9 del decimosexto (16º) día siguiente a la fecha del acuse de recibo de la comunicación que a tal fin envíe al TOMADOR, siempre y cuando se encuentre en la caja de LA EMPRESA DE SEGUROS, a disposición del TOMADOR, el importe correspondiente a la parte proporcional de la prima no consumida por el período que falte por transcurrir. La terminación anticipada de la póliza se efectuará sin perjuicio del derecho del Beneficiario a indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación anticipada, en cuyo caso no procederá devolución de prima cuando la indemnización sea por la totalidad de la suma asegurada contratada. CLÁUSULA 17. PRESCRIPCIÓN Las acciones derivadas de este contrato de seguro prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación. CLÁUSULA 18. SUBROGACIÓN LA EMPRESA DE SEGUROS queda subrogada de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado, en los derechos y acciones del Asegurado o del Beneficiario contra los terceros responsables. Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por los descendientes, por el cónyuge, por la persona con quién mantenga unión estable de hecho, por otros parientes del Asegurado o personas que conviven permanentemente con él o por las personas por las que debe responder civilmente. El Asegurado o Beneficiario no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños y pérdidas que éstas le hubiesen ocasionado, so pena de perder todo derecho a indemnización bajo la presente Póliza. En caso de siniestro, el Asegurado o Beneficiario está obligado a realizar a expensas de LA EMPRESA DE SEGUROS, cuantos actos sean necesarios y todo lo que ésta pueda razonablemente requerir, con el objeto de permitir que ésta ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después del pago de la indemnización. CLÁUSULA 19. MODIFICACIONES Toda modificación a las condiciones de esta Póliza entrará en vigor una vez que el TOMADOR notifique su consentimiento a la proposición formulada por LA EMPRESA DE SEGUROS, o cuando ésta participe al TOMADOR su aceptación a la solicitud de modificación por éste efectuada. Las modificaciones se harán constar mediante anexos, los cuales prevalecerán sobre las condiciones de la Póliza, y para su validez deberán estar firmados por LA EMPRESA DE SEGUROS y el TOMADOR. Si la modificación requiere pago de prima adicional se aplicará lo dispuesto para el contrato en las Cláusulas 5 (Primas) y 6 (Plazo de Gracia) de estas Condiciones Generales. Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar la presente póliza o de rehabilitar la misma suspendida, si LA EMPRESA DE SEGUROS no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días hábiles de haberla recibido. La modificación de la suma asegurada requerirá aceptación expresa de la otra parte. En caso 7

10 contrario, se presumirá aceptada por LA EMPRESA DE SEGUROS con la emisión del recibo de prima, en el que se modifique la suma asegurada, y por parte del TOMADOR mediante comunicación escrita o por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere. CLÁUSULA 20. AVISOS Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a esta Póliza deberá hacerse por escrito mediante carta certificada o telegrama con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal de LA EMPRESA DE SEGUROS, o a la dirección del TOMADOR o del Asegurado que conste en la Póliza, según sea el caso. CLÁUSULA 21. ÁMBITO TERRITORIAL Los beneficios que otorga la presenta Póliza, tendrán validez en cualquier parte del mundo donde se encuentre el Asegurado. CLÁUSULA 22. DOMICILIO PROCESAL Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde se celebró el contrato de seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse a las partes. SECCIÓN I. DEFINICIONES CONDICIONES PARTICULARES 1. ACCIDENTE Se entiende por accidente cuando el asegurado sufre una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del TOMADOR o del Asegurado. 2. HOSPITALIZACIÓN DE EMERGENCIA Se entiende por hospitalización de emergencia la admisión por una condición que presente peligro para la vida o integridad corporal de la persona, o que pueda causar daños fisiológicos, a menos que reciba el tratamiento médico indicado. 3. ENFERMEDAD Se define como las dolencias o desórdenes cuyos síntomas se manifestaron después de la fecha de efecto de la póliza. 4. GASTOS RAZONABLES Se considera gastos razonables el costo promedio calculado por LA EMPRESA DE SEGUROS, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo con las condiciones de la póliza, se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga LA EMPRESA DE SEGUROS de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el asegurado incurrió en dichos gastos, incrementado según el índice de Precios al Consumidor (I.P.C.) del Banco Central 8

11 de Venezuela registrado en el mismo mes o los baremos de los centros hospitalarios que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado. Cuando los gastos se incurran en el exterior del país los gastos razonables serán los gastos incurridos hasta el límite contratado. 5. HOSPITAL O CLÍNICA Es cualquier institución legalmente autorizada como hospital médico-quirúrgico, en el país en que encuentre situado, donde puede darse tratamiento a enfermedades o dolencias agudas o emergencias y esté bajo la constante supervisión de un médico residente y cuyas actividades principales no sean las de un balneario, hidroclínica, sanatorio, gimnasios, spa, instituciones de rehabilitación centro de convalecientes o asilo de ancianos. 6. MÉDICO Es toda persona legalmente autorizada para el ejercicio de la medicina, reconocido por la Ley del país donde se suministre el tratamiento y quien, al prestar sus servicios, está ejerciendo su profesión dentro de los límites correspondientes a su preparación y entrenamiento. El término Médico no incluye a Dentista (Odontólogo, Ortodoncista), Quiropráctico, Optómetra, Podiatra o cualquier otro profesional cuya especialidad no esté reconocida por la Federación Médica Venezolana. 7. PLAZO DE ESPERA Se entiende por plazo de espera aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura del contrato de seguros, durante el cual LA EMPRESA DE SEGUROS no cubre determinados riesgos establecidos en el contrato. 8. PREEXISTENCIA Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado este contrato y que sea conocida por el TOMADOR, el asegurado o el beneficiario. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por LA EMPRESA DE SEGUROS a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente. 9. RECAUDOS Son todos aquellos documentos que recopilan la información relacionada al servicio médico y/o hospitalario suministrado al asegurado y que corroboran la enfermedad y/o accidente sufrido por el asegurado. 10. RED DE CLÍNICAS Es el conjunto de clínicas privadas y médicos, que han establecido una afiliación con LA EMPRESA DE SEGUROS para la prestación de servicios médico hospitalarios a favor de los asegurados. LA EMPRESA DE SEGUROS trimestralmente indicará, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos, 9

12 los hospitales o clínicas con los cuales han suscrito los contratos de afiliación con LA EMPRESA DE SEGUROS que aseguren dicha prestación durante el trimestre en referencia. 11. SERVICIOS AMBULATORIOS Son los tratamientos médicos que reciben las personas aseguradas mediante esta póliza en un hospital o clínica y cuya permanencia en el lugar de atención es menor de veinticuatro (24) horas. 12. SERVICIOS HOSPITALARIOS Son los tratamientos médicos que proporcionan a la persona asegurada solamente cuando los procedimientos o tratamientos apropiados de un diagnostico no puedan ser suministrados como servicios a pacientes externos y sea ingresado como paciente registrado en un hospital, según se define anteriormente en la definición 5 (Hospital o Clínica), por un período continuo de no menos de 24 horas. Los servicios hospitalarios incluyen los servicios de habitación y comida, uso de todas las instalaciones médicas, así como todos los tratamientos y servicios médicos ordenados por un facultativo, incluyendo la Unidad de Cuidados Intensivo, si fuera médicamente requerido. 13. TABLA DE INDEMNIZACIÓN MÁXIMAS POR ACTO MÉDICO Es la tabla que especifica el monto máximo indemnizable por concepto de honorarios médicos y servicios de clínicas, según el tipo de procedimiento médico y quirúrgico. 14. TRATAMIENTO DENTAL OCASIONADO POR UN ACCIDENTE Es el tratamiento dental de emergencia suministrado por un médico odontólogo dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha del accidente, necesario para restituir o reemplazar dentadura natural pérdida o dañada a causa de un accidente. SECCIÓN II. BENEFICIOS Y COBERTURAS CLÁUSULA 1: GASTOS AMPARADOS Los gastos amparados en la presente póliza, son los gastos razonables en que incurra el asegurado a consecuencia de las contingencias previstas en esta póliza y cuyos límites máximos son indicados en el CUADRO-RECIBO DE PÓLIZA y en la tabla de indemnizaciones máximas por acto médico. CLÁUSULA 2: BENEFICIOS Los beneficios que se garantizan son los siguientes: I. SERVICIOS DE CLÍNICAS Son los gastos amparados en que incurra el asegurado mientras dure la hospitalización los cuales se indican a continuación: 1) Cuarto y hospitalización 2) Sala de operaciones (Quirófano) 3) Anestesia 4) Oxígeno 10

13 5) Radiografías (RX) Radioscopia y su interpretación 6) Exámenes de laboratorio 7) Medicinas 8) Suministros y Material Médico Quirúrgico 9) Transfusiones de sangre y sus derivados 10) Servicios de Ambulancia (reembolso) 11) Exámenes de diagnósticos especiales (Pruebas metabólicas, Electrocardiogramas, Biopsias, electroencefalogramas, anatomía patológica). 12) Acompañante 13) Televisión y teléfono local 14) Gastos por admisión 15) Derecho a emergencia 16) Historia Clínica 17) Residente 18) Servicio de piso 19) Beneficio de Maternidad (opcional) Queda entendido que los gastos amparados que se incurren por los conceptos antes señalados sólo serán pagaderos en los casos en el que el asegurado sea hospitalizado por una enfermedad, accidente o en caso de realizarse una intervención quirúrgica. En ningún caso tales gastos amparados se refieren a los que se ocasionan por exámenes de chequeo de la salud. II. CIRUGÍA Son los gastos amparados en que incurra el Asegurado por concepto de Honorarios profesionales ocasionados por una intervención quirúrgica, presentados al asegurado en facturas originales, por el personal médico que actuó profesionalmente en el caso o por la administración de la clínica o institución hospitalaria donde se asistió el asegurado. III. PERSONAL MÉDICO Bajo esta cláusula se entiende como personal médico: Cirujano Principal, Primer Ayudante, Segundo Ayudante y Anestesiólogo. Los honorarios médicos facturados, correspondientes al Cirujano Principal serán como máximo los estipulados en la Tabla de Indemnizaciones Máximas por Acto Médico, de acuerdo al tratamiento quirúrgico suministrado al asegurado. Los honorarios médico facturados correspondientes al primer ayudante y al anestesiólogo, serán como máximo del 40% de los honorarios del cirujano principal, para cada uno. Los honorarios correspondientes al segundo ayudante serán como máximo el 30% de los honorarios del cirujano principal. IV. DOS O MÁS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Si el Asegurado en el curso de una hospitalización es atendido por dos o más médicos cirujanos principales, el monto de los gastos amparados serán los mismos como si hubiera sido atendido por uno solo. Si en el curso de una incisión quirúrgica se efectuasen dos o más intervenciones en uno o más órganos del cuerpo, la indemnización por honorarios médicos será la correspondiente a la de mayor monto de acuerdo a la tabla de indemnizaciones máximas por acto médico. 11