GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGÍA

Transcripción

1 8. TIÑA DE LAS UÑAS 8.1. Introducción: También llamada onicomicosis, dermatofitosis de la uña o tiña ungueal. Es una dermatofitosis que afecta las uñas de las pies y de las manos, es causada generalmente por especies del género Trichophyton y excepcionalmente por especies de Microsporum y Epidermophyton. Es un padecimiento cosmopolita, generalmente se inicia por autoinoculación a partir de tiñas crónicas de pies, manos y cuerpo; son propias de los adultos y rara vez se observan en niños; aunque cada vez se observa más frecuentemente, incluso en niños menores de 3 años, debido al uso de zapatos cerrados. En los niños, predomina en casos con síndrome de Down, leucemia e hipoxia cerebral. Tiene un ligero predominio en el sexo masculino 2:1. Los factores predisponentes son: tiña previa, uso de zapatos cerrados y/o de plástico. Es un padecimiento frecuente en grupos que usan baños comunitarios como: soldados, obreros y deportistas Código CIE-10: B Elementos diagnósticos: La tiña de las uñas afecta en mayor proporción las uñas de los pies (90%) y es menos frecuente en las manos (10%); por lo general, es crónica e inicia del borde libre o distal, avanzando hacia la base de la uña. Se pueden afectar una uña o varias, éstas presentan pequeñas estrías longitudinales que se van extendiendo lentamente, hasta que las uñas se vuelven opacas, amarillentas, quebradizas y el borde pierde consistencia, con el tiempo las uñas se engruesan 3-4 veces su espesor normal. En ocasiones, pueden tomar una coloración café, verde o incluso negruzca. Por lo general es asintomático, aunque pueden ser dolorosas por la presión del calzado. Por su forma clínica se clasifican en los siguientes tipos: 1) Subungueal a) Distal b) Lateral c) Proximal 2) Blanca superficial 3) Distrófica total La más frecuente es la distal que inicia por el borde libre y se dirige hacia la cutícula, en ocasiones inicia por los bordes laterales. La afección de toda la uña da paso a la onicomicosis distrófica total. La subungueal proximal inicia por la cutícula y se dirige hacia el borde libre, esta variedad es más frecuente en paciente con SIDA y transplantados. La variedad blanca superficial es la más rara y de mejor pronóstico, parasita la uña de manera superficial produciendo zonas blanquecinas discretas. Se realiza diagnóstico diferencial con onicomicosis producidas por Candida, Scopulariopsis, Aspergillus, entre otros hongos; liquen plano, psoriasis, dermatitis crónica, acrodermatitis enteropática, exostosis subungueal, deficiencia de vitaminas, onicotilomanías 8.4. Datos de laboratorio y gabinete específicos: El diagnóstico de laboratorio se realiza por medio de examen directo que revela la parasitación del hongo y el cultivo los confirma. Se obtiene el polvo o fragmentos de las uñas afectadas, se colocan entre porta y cubre objetos con hidróxido de potasio al 20% o negro de clorazol, se calienta al mechero y se observa al 1

2 microscopio. El material obtenido se cultiva en medio de Sabouraud, en ocasiones no hay crecimiento del hongo debido a que el material que se encuentra en la periferia de las lesiones no son viables, por lo tanto, las muestras se tienen que tomar de las partes más internas Indicaciones terapéuticas: Medicamentos de 1ª, 2ª, y 3ª línea: El tratamiento es de dos tipos: sistémico y tópico. El primero se recomienda más debido a que se obtienen mayores índices de curación, pero también puede generar efectos colaterales e interacción medicamentosas. La terapia tópica, se emplea en casos que no pueden recibir terapia oral, como en niños o ancianos; en casos incipientes como la onicomicosis blanca superficial o subungueal distal de inicio. Los tratamientos combinados de terapia tópica y sistémica elevan la efectividad de ambos. 1) Terapia sistémica: - Terbinafina: 250mg/día/3 meses. Curación del 70-85%. Tiene pocos efectos colaterales y es el que tiene menos interacciones medicamentosas. - Itraconazol: se puede manejar con dos esquemas terapéuticos: el tradicional 200mg/día/3 meses; o de forma intermitente o también denominada en pulsos, se administra 400mg/día por una semana de cada mes por 3 meses. Su administración debe ser después de las comidas. Se alcanza curación en 70-85%. - Fluconazol: Su administración es semanal, a una dosis de 150mg/semana/30-40 semanas o duplicar la dosis 300mg/semana/20 semanas. - Griseofulvina: 500mg/día por 6 meses para onicomicosis de uñas y por meses para la de los pies. Tiene efectos adversos como cefalea, náusea, vómito, diarrea y fotosensibilidad. - Ketoconazol: se administra 200mg/día hasta el recambio de las uñas. Su inconveniente son los efectos secundarios antiandrogénicos y hepatotóxicos. Al terminar los tres meses de tratamiento oral se recomienda agregar antimicótico tópico en laca o solución. Pacientes con otros padecimientos sobre todo diabetes se recomienda mantener la terapia por 4 meses. 2) Terapia tópica: se dividen a su vez en 2, lacas o soluciones que se aplican directamente en la uña y el segundo grupo corresponde pomadas con queratolíticos y antimicóticos. - Bifonazol-urea (ungüento): Se recomienda para onicomicosis de dos o tres uñas en niños o ancianos. Tiene dos fases: la primera en donde se aplica diariamente la combinación de urea (40%) y bifonazol (1%) en cura oclusiva, hasta la remoción de la uña afectada (promedio días). La segunda fase se aplica bifonazol 1% por 4-6 semanas sin oclusión. Tiene curación del 40-70%. Se puede utilizar en conjunto con tratamientos sistémicos. - Ciclopirox y Amorolfina (laca): se emplean como barniz para las uñas afectadas, en concentraciones del 8 y 5% respectivamente. La primera se aplica 3 veces por semana el primer mes, 2 veces por semana el segundo mes y a partir del tercer mes una vez por semana hasta la resolución del problema. La amorolfina se aplica una vez por semana. Ambas se pueden emplear en combinación con tratamientos sistémicos o como medida profiláctica 2

3 Medidas higiénicas y dietéticas: Se recomienda secado adecuado entre los dedos de los pies; en las regaderas evitar que la humedad perdure mucho tiempo y asear con agua clorada. No se relaciona con la dieta Ejercicio y estilo de vida: El paciente debe cambiar sus hábitos higiénicos como lo mencionamos anteriormente, además debe de usar el menor tiempo posible zapatos de materiales sintéticos Educación y cuidados específicos: Es preferible no usar zapatos de material sintético; en caso de utilizar zapatos cerrados cambiarlos diariamente y usar talco con antimicótico tanto para pies y calzado, ya que evita la sudoración e inactiva las esporas de los hongos.. En caso de visitar baños públicos, piscinas u hoteles se debe emplear calzado personal de baño Pronóstico: El pronóstico es bueno Prevención y manejo de las complicaciones: Las complicaciones son: onicocriptosis que puede presentarse en el 15-20% de los pacientes, en ocasiones puede requerir tratamiento quirúrgico. Además, debe prestarse atención a los efectos adversos e interacciones medicamentosas de los tratamientos sistémicos Establecer criterios de curación: Una vez que la uña se ha recambiado totalmente y se encuentra sana el paciente puede ser dado de alta, con las medidas preventivas pertinentes Indicaciones de hospitalización: No requiere manejo intrahospitalario Referencia y contrarreferencia: Es mejor que sea enviado con el Dermatólogo, ya que las afecciones ungueales pueden ser por otras patología ya sea dermatológicas o sistémicas. 3

4 Diagrama de flujo: Sospecha de tiña de uñas Examen directo con KOH Filamentos largos, delgados o gruesos, artroconidias Blastoconidias Negativo Cultivo en Agar dextrosa Sabouraud Agar micosel Onicomicosis candidósica Valorar biopsia Liquen plano, psoriasis, dermatitis crónica, exostosis subungueal, onicotilomanías Dermatofito Scopulariopsis sp. Aspergillus sp, Scytadilium sp, etc. Variedad subungueal proximal Variedad lateral o distal con afección < 50% de la uña Variedad lateral/distal con afección >50% de la uña o distrófica total en niños/ancianos Variedad lateral/distal con afección >50% de la uña y distrófica total Descartar HIV o inmunosupresión Antimicótico tópico Bifonazol-urea Antimicótico tópico o queratolíticos 4

5 Bibliografía: 1) Bonifaz A. Micología médica básica. México. Méndez Editores, 2000, pp ) Gupta AK, Konnikov N, Lynde CW. Single-blind, randomized. Prospective study on terbinafine and itraconazole for treatment of dermatophyte toenail onychomycosis in the elderly. J Am Acad Dermatol 2001;44: ) Arca E, Tastan HB, Akar A, Kurumlu Z, Gur AR. An open, randomized, comparative study of oral fluconazole, itraconazole and terbinafine therapy in onychomycosis. J Dermatol Treat 2002;13:3-9. 4) Aly R, Hafeez ZH, Rodwell C, Frieden IJ, Abrams B. Rapid response of Trichophyton tonsurans-induced onychomycosis after treatment with terbinafine. Int J Dermatol 2002;41: ) Crawford F, Young P, Godfrey C, Bell-Syer SE, Hart R, et al. Oral treatments for toenail onychomycosis: a systematic review. Arch Dermatol 2002;138: