FIEBRE REUMATICA Epidemiología Patogenia

Transcripción

1 FIEBRE REUMATICA En muchas partes del mundo, en particular en los países industrializados, la fiebre reumática aguda (acute rheumatic fever, ARF) es hoy menos común de lo que fue a principios y mediados del siglo XX. A finales del decenio de 1940, los pacientes con fiebre reumática (rheumatic fever, RF) y cardiopatía reumática representaban más de 50% de los niños de edad escolar en quienes se reconocían problemas cardiovasculares en Estados Unidos. Durante la Segunda Guerra Mundial, se presentaron más de casos de fiebre reumática aguda tan sólo en el personal del ejército de Estados Unidos. La frecuencia de fiebre reumática ha declinado notablemente en los países industrializados, donde la enfermedad se ha vuelto rara. Sin embargo, en muchos países en desarrollo, los cuales constituyen casi 66% de la población mundial, las infecciones estreptocócicas, la fiebre reumática y la cardiopatía reumática siguen siendo un problema de salud pública muy importante. Su magnitud en estos países es en la actualidad similar a la observada en Estados Unidos hace 60 años. La menor frecuencia de fiebre reumática aguda y la baja prevalencia de cardiopatía reumática en los países industrializados han originado que muchos médicos y autoridades en salud pública hayan llegado a la conclusión incorrecta de que estos padecimientos ya no representan un problema. Sin embargo, a partir del decenio de 1980, los brotes dispersos e inesperados de fiebre reumática aguda tanto en adultos como en niños estadounidenses han confirmado la capacidad de esta enfermedad potencialmente grave para reaparecer y plantear problemas de salud pública importantes. Por ejemplo, en las poblaciones de clase media de Salt Lake City, Utah, se presentaron más de 600 casos de fiebre reumática aguda entre 1985 y finales de La enfermedad sigue siendo un problema importante de salud pública en muchos países en desarrollo. Ni los agentes antimicrobianos ni otras medidas de salud pública han sido del todo eficaces para controlar la fiebre reumática en el mundo industrializado o en los países en desarrollo. Epidemiología La epidemiología de la fiebre reumática aguda es idéntica a la de las infecciones de las vías respiratorias altas causadas por estreptococos del grupo A. Como ocurre con las faringitis estreptocócicas, la fiebre reumática aguda afecta con gran frecuencia a los niños; la frecuencia máxima en relación con la edad es entre los cinco y los 15 años. La mayor parte de los ataques iniciales en los adultos ocurren al final del segundo y a principios del tercer decenios de vida. En raras ocasiones, los ataques iniciales se producen en el cuarto decenio y se han documentado ataques recurrentes aun en el quinto decenio de vida. Entre los factores de riesgo epidemiológicos que típicamente guardan relación con los ataques individuales, ante todo con los brotes de fiebre reumática aguda se encuentran las condiciones de vida precarias, en especial el hacinamiento; la enfermedad ha sido más común en las poblaciones desamparadas social y económicamente. Sin embargo, los brotes comprobados en Estados Unidos a finales del decenio de 1980 y a principios del de 1990 no son explicables del todo por estos factores. El considerable brote de Utah de más de 600 casos, de 17 años de duración, ha afectado principalmente a pacientes de clase media con fácil acceso a la atención médica. Por tanto, se puede concluir que el microorganismo en sí al igual que el grado de inmunidad del hospedador a los tipos M prevalecientes en una comunidad afectada son factores de riesgo igualmente importantes. Los estudios han demostrado que alrededor de 3% de los individuos con faringitis por estreptococo del grupo A no tratada desarrollarán fiebre reumática. La epidemiología de esta enfermedad también está sujeta a la influencia de los serotipos de estreptococos del grupo A existentes en una población. El concepto de "reumatogenicidad" de cepas específicas en gran parte se basa en evidencia epidemiológica que relaciona determinados serotipos con la fiebre reumática (serotipos 1, 3, 5, 6, 18, etc.). Los aislados mucoides a menudo guardan relación con la virulencia y con la fiebre reumática. Patogenia Hace más de medio siglo, los estudios pioneros de Lancefield diferenciaron a los estreptococos hemolíticos beta en grupos serológicos. Esto, con el tiempo, llevó a asociar la infección faríngea y de las amígdalas (no la cutánea) por el microorganismo del grupo A con el desarrollo subsiguiente de la fiebre reumática aguda. Sin embargo, no se ha dilucidado por completo el o los mecanismos que intervienen en el desarrollo de la fiebre reumática luego de una infección.

2 Históricamente, los métodos utilizados para comprender la patogenia de la fiebre reumática se han agrupado en tres categorías principales: 1) infección directa por el estreptococo del grupo A, 2) un efecto tóxico de productos extracelulares estreptocócicos en los tejidos del hospedador y 3) una respuesta inmunitaria anormal o disfuncional a uno o más antígenos somáticos o extracelulares, hasta el momento no identificados, que producen todos (o tal vez sólo algunos) los estreptococos del grupo A ("mimetismo antigénico"). No hay pruebas suficientes de que el fenómeno desencadenante sea una infección cardíaca directa. Asimismo, si bien se ha postulado que toxinas como la estreptolisina O y otras más desempeñan un papel patogénico, hay relativamente poca evidencia convincente de ello por el momento. Los principales esfuerzos se han enfocado a una respuesta inmunitaria anormal por parte del hospedador humano a uno o más antígenos estreptocócicos del grupo A. Se ha estudiado ampliamente la hipótesis del "mimetismo antigénico" entre antígenos humanos y de estreptococos del grupo A y se han concentrado los esfuerzos en dos interacciones. La primera es la similitud entre el carbohidrato específico de grupo del estreptococo del grupo A y la glucoproteína de las válvulas cardíacas; el segundo implica la similitud molecular entre la membrana celular estreptocócica, la proteína M estreptocócica del sarcolema y otras fracciones de la célula miocárdica humana. Los investigadores han estudiado antígenos específicos de tejido así como antígenos de histocompatibilidad mayor para tratar de definir la patogenia. La posibilidad de una influencia genética predisponente en algunos individuos es uno de los más fascinantes de entre estos factores mal comprendidos que podrían contribuir a la predisposición a la fiebre reumática. Nunca se han definido de manera adecuada los factores genéticos precisos que influyen en la frecuencia de ataque. Se han descrito observaciones que apoyan el concepto de que esta secuela no supurativa de una infección de las vías respiratorias altas por estreptococos del grupo A resulta de una respuesta inmunitaria anormal por el hospedador humano. En consecuencia, se han comunicado diferencias en las respuestas inmunitarias a antígenos estreptocócicos. Además, nuevos datos sugieren que un marcador de superficie singular de los linfocitos no T de pacientes con fiebre reumática y cardiopatía reumática tal vez guarde relación con la predisposición individual al desarrollo de la enfermedad tras una infección estreptocócica en virtud de respuestas inmunitarias anormales; todavía no se cuenta con pruebas concluyentes obtenidas de análisis prospectivos. Diagnóstico No hay una prueba de laboratorio específica que permita establecer el diagnóstico de fiebre reumática. Por tanto, éste es de carácter clínico, pero requiere evidencia de apoyo obtenida de los estudios de microbiología clínica y de inmunología clínica. En virtud de la diversidad de signos y síntomas que se presentan en el síndrome de fiebre reumática, en 1944 Jones propuso por primera vez criterios que ayudaran al clínico a estandarizar el diagnóstico de fiebre reumática. La modificación más reciente de los criterios de Jones (criterios de Jones actualizados) fue publicada en 1992 por el grupo de redacción especial de la American Heart Association (cuadro 302-1).

3 Hay cinco criterios denominados mayores, en virtud de que son los que se encuentran con mayor frecuencia en los pacientes con fiebre reumática; a saber: carditis, poliartritis migratoria, corea de Sydenham, nódulos subcutáneos y eritema marginal. La carditis que ocurre en la fiebre reumática aguda es una pancarditis que afecta a pericardio, miocardio y endocardio. Casi en todas las series publicadas, entre 40 y 60% de los pacientes con fiebre reumática aguda tienen manifestaciones de carditis, la cual se caracteriza por uno o más de los siguientes signos: taquicardia sinusal, el soplo de la insuficiencia de la mitral, un galope a expensas de S3, un frote de fricción pericárdica y cardiomegalia. El advenimiento de la ecocardiografía ha ayudado a identificar las anormalidades sutiles de la válvula mitral, que afectarían a otro 20% de los pacientes que no tienen un soplo cardíaco audible. Es posible que también ocurran un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma y datos de insuficiencia cardíaca, pero éstos son inespecíficos y se encuentran en otras enfermedades. Entre los aspectos más controvertidos del diagnóstico de la fiebre reumática están los diversos informes de afección valvular importante (ante todo de la válvula mitral) en ausencia de soplos audibles. Si bien en algunos artículos publicados se sugiere que deben incluirse los criterios ecocardiográficos con los criterios de Jones, los seguimientos a largo plazo siguen siendo insuficientes hasta el momento. En la cicatrización de la valvulitis reumática puede ocasionar engrosamiento fibroso y adherencias y dar por resultado la complicación más grave de la fiebre reumática, es decir, estenosis valvular o insuficiencia, o ambas a la vez. La válvula mitral es la afectada con mayor frecuencia y le sigue la válvula aórtica. Sin embargo, es muy rara la enfermedad aislada de esta última a causa de la fiebre reumática aguda. En pacientes con valvulopatía aórtica consecutiva a fiebre reumática, la válvula mitral casi siempre resulta afectada al mismo tiempo. Incluso los grados menores de afección valvular reumática pueden incrementar la predisposición a la endocarditis infecciosa. Si bien la pericarditis reumática puede producir un derrame seroso, depósitos de fibrina e incluso calcificación pericárdica, no conlleva pericarditis constrictiva. Se presenta poliartritis migratoria hasta en 75% de los casos y afecta muy a menudo tobillos, muñecas, rodillas y codos durante un período de varios días. No suele afectar a las articulaciones pequeñas de las manos o los pies y rara vez ataca a la articulación de la cadera. En virtud de que los salicilatos y otros fármacos antiinflamatorios por lo general logran la resolución rápida de los síntomas articulares, es importante no prescribir estos medicamentos hasta que se determine si la artritis es migratoria. La artritis que ocurre en la fiebre reumática aguda es en extremo dolorosa. El dolor puede controlarse con codeína o analgésicos similares hasta que se establezca el diagnóstico. Es preciso comprender la diferencia entre artralgia (dolor articular subjetivo) y artritis (dolor y edema de la articulación). Con demasiada frecuencia, se utiliza la artralgia (incorrectamente) como un criterio mayor. Una artritis reactiva inflamatoria vinculada a faringitis estreptocócica suele confundirse con la artritis o las artralgias que se presentan en la fiebre reumática aguda. En la actualidad, se ha defendido el uso de varios antibióticos en regímenes de tratamiento de menos de 10 días. Los datos hasta el momento no son concluyentes en lo referente al tratamiento con un régimen breve y hoy en día casi siempre se recomienda un régimen completo de antibiótico por vía oral durante 10 días para tratar la faringitis estreptocócica. La corea de Sydenham ocurre en menos de 10% de los pacientes con fiebre reumática. El período latente entre el inicio de la infección estreptocócica y el principio de la corea de Sydenham puede ser de hasta varios meses. Si bien difiere de las otras manifestaciones, el trastorno del sistema nervioso central es una parte del complejo de la fiebre reumática y deberá tratarse como tal. Muchos pacientes que al parecer sólo tienen corea pueden presentar varios decenios más tarde los signos de una valvulopatía reumática típica. No hay pruebas de laboratorio definitivas para establecer un diagnóstico de corea de Sydenham y se llega al diagnóstico por exclusión. A los pacientes con corea de Sydenham deberá administrárseles profilaxis secundaria para prevenir ataques recurrentes, aun cuando no parezcan tener cardiopatía reumática. Los nódulos subcutáneos y el eritema marginado son manifestaciones mayores raras, que por lo general se presentan en menos de 10% de los casos. Los nódulos subcutáneos se encuentran sobre las superficies extensoras de las articulaciones, se ven con mayor frecuencia en pacientes con cardiopatía reumática crónica, y son en extremo raros en quienes experimentan un ataque inicial. El eritema marginado es una

4 manifestación poco común. Es una erupción macular evanescente con bordes redondeados, por lo general concentrada en el tronco. Los criterios menores no son específicos y pueden presentarse en muchas situaciones clínicas. Para satisfacer los criterios de Jones, se requieren dos criterios mayores, o un criterio mayor y dos criterios menores, más evidencia de una infección estreptocócica precedente. Esta última se obtendrá si se recupera el microorganismo en cultivo o por los datos de una respuesta inmunitaria a uno de los anticuerpos de estreptococo del grupo A que suelen investigarse (p. ej., antiestreptolisina O, antidesoxirribonucleasa B). Puesto que el diagnóstico preciso de fiebre reumática tiene implicaciones médicas y económicas futuras, el clínico está obligado a evaluar por completo a todo paciente hasta que se haya establecido o descartado el diagnóstico sospechado. Tanto los estudios de laboratorio de microbiología clínica como los de inmunología clínica desempeñan papeles importantes para confirmar el diagnóstico de fiebre reumática. Se hará lo posible por recuperar el microorganismo de un cultivo faríngeo, si bien sólo puede identificarse el estreptococo del grupo A en las vías respiratorias altas en 25 a 40% de los pacientes al momento de establecer el diagnóstico. Si se utiliza una prueba de detección rápida de antígeno pero es negativa, deberá realizarse un cultivo faríngeo confirmador. Es útil obtener dos o tres cultivos de la garganta al momento de sospechar el diagnóstico pero antes de comenzar la antibioticoterapia, a fin de corroborar la presencia del microorganismo. Por lo menos 80% de los pacientes con fiebre reumática aguda tienen títulos altos de antiestreptolisina O una vez que presentan el cuadro clínico. Si se utilizan dos pruebas adicionales de anticuerpos estreptocócicos, como la prueba de anti-dnasa B o la de antihialuronidasa, el porcentaje de pacientes que muestra indicios de una infección precedente por estreptococo del grupo A aumentará a más de 95. Si bien es convincente un título alto al principio, la demostración de una elevación de los títulos desde la fase aguda hasta la convaleciente es un método más fiable de documentar la infección reciente. Si se realizan tres pruebas de anticuerpo y no hay evidencia de infección precedente, deberá reconsiderarse seriamente el diagnóstico. Tratamiento Hay dos métodos terapéuticos necesarios en los pacientes con fiebre reumática aguda: antibioticoterapia antiestreptocócica y tratamiento de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Al momento del diagnóstico, atodos los pacientes con fiebre reumática aguda se les tratará como si tuviesen una infección por estreptococo del grupo A, se haya o no se haya recuperado el microorganismo mediante cultivo. Además del porcentaje relativamente alto de estos pacientes que pueden tener un cultivo faríngeo negativo al momento del diagnóstico, otros quizá sólo tengan algunos microorganismos presentes en la faringe. Se comenzará de inmediato la antibioticoterapia estándar: un régimen completo de 10 días en adultos con penicilina V oral (500 mg dos veces al día) o eritromicina (250 mg cuatro veces al día) en los pacientes con alergia a la penicilina. Muchos optan por penicilina G benzatínica intramuscular (una sola inyección intramuscular de 1.2 millones de unidades) para tratar la probable infección estreptocócica; esta pauta también servirá como primera dosis de la profilaxis secundaria para prevenir la recolonización de las vías respiratorias altas en lo futuro. Se ha comunicado que la penicilina G benzatínica intramuscular origina una elevación transitoria de la tasa de eritrosedimentación (VSG), lo cual puede resultar confuso en la fase aguda de la enfermedad. Después del tratamiento antiestreptocócico inicial, se comenzará la profilaxis secundaria para evitar la infección subsiguiente de las vías respiratorias altas por estreptococos del grupo A. Las recomendaciones de la American Herat Association y de la Organización Mundial de la Salud son: inyección intramuscular de 1.2 millones de unidades de penicilina G benzatínica cada cuatro semanas o penicilina V oral (250 mg dos veces al día) o sulfadiazina oral (1.0 g diariamente). Estudios recientes han demostrado que en los individuos con un alto riesgo de recurrencia de fiebre reumática, la penicilina G benzatínica intramuscular administrada cada tres semanas es más eficaz para reducir el riesgo de recurrencia. Puesto que se sabe que este riesgo es más alto durante los primeros cinco años siguientes al ataque, siempre se administra una profilaxis secundaria por lo menos durante este período. Después de esto, la decisión de continuar o suspender la profilaxis secundaria dependerá de si el paciente tiene cardiopatía reumática documentada o si corre un alto riesgo de exposición a estreptococos (p. ej., estudiantes, maestros de escuelas, personal médico y militar). Muchos consideran que las personas con recurrencias documentadas o con valvulopatía reumática diagnosticada, o con

5 ambas cosas a la vez, debieran recibir profilaxis secundaria de por vida. La duración de la profilaxis suele individualizarse en pacientes específicos. El tratamiento médico de las manifestaciones de la fiebre reumática depende del estado clínico del paciente. En adultos que padecen la artritis de la fiebre reumática, los salicilatos en dosis escaladas a 2 g cuatro veces al día son muy eficaces y lograrán una mejoría clínica notable, a menudo en un lapso no mayor de 12 h. Cuando no ocurre este rápido alivio, habrá de examinarse de nuevo el diagnóstico original. Se puede administrar salicilatos por cuatro a seis semanas y reducir su dosis gradualmente para evitar un rebote. La tasa de eritrosedimentación es un método para medir la rapidez de la reducción gradual de los salicilatos. Por lo general, esto requiere por lo menos dos semanas. No hay datos concluyentes que apoyen el uso de antiinflamatorios no esteroideos en la fiebre reumática aguda. No hay indicación para el uso de esteroides (por lo general prednisona) como única modalidad de farmacoterapia en la artritis de la fiebre reumática. La mayoría de los médicos expertos consideran que los esteroides desempeñan un papel en pacientes con carditis grave acompañada por insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, ni los salicilatos ni los glucocorticoides influyen en el desarrollo futuro de la cardiopatía valvular. En los adultos, se puede comenzar la administración de prednisona en dosis de hasta 30 mg cuatro veces al día en casos muy graves y, conforme mejora el paciente, se añaden salicilatos durante la reducción gradual de la dosis de esteroide, lo que puede precisar de cuatro a seis semanas. En caso de insuficiencia cardíaca congestiva, están indicadas las medidas médicas estándar. En lo pasado, los pacientes con fiebre reumática aguda se mantenían en reposo en cama completo por meses. Esto es inapropiado a menos que haya una razón específica, como carditis activa persistente o insuficiencia cardíaca grave. Los enfermos con artritis comienzan a sentirse mejor poco después de emprender tratamiento antiinflamatorio con salicilatos. Se les podrá dar de alta del reposo en cama pero no reanudarán las actividades completas hasta que se hayan abatido los signos del proceso inflamatorio y se hayan normalizado los reactivos de fase aguda. HARRISON 16ed

6 GLOMERULONEFRITIS POST- ESTREPTOCÓCICA La glomerulonefritis posestreptocócica es la glomerulonefritis prototípica, y una causa principal de síndrome nefrítico agudo. La mayoría de los casos son esporádicos, pero la enfermedad puede presentarse en forma epidémica. En promedio, la glomerulonefritis se desarrolla a los 10 días de una faringitis o a las dos semanas de una infección cutánea (impétigo) por una cepa nefritógena del estreptococo -hemolítico del grupo A. Las cepas nefríticas conocidas son los tipos M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 y 60. La inmunidad contra estas cepas es específica de tipo y duradera; por eso, las infecciones y las nefritis repetidas son infrecuentes. La glomerulonefritis posestreptocócica epidémica afecta casi siempre a niños de dos a seis años que padecen faringitis en los meses de invierno. Parece que la frecuencia de esta entidad está disminuyendo, sin duda por el uso extendido e inmediato de los antibióticos. La glomerulonefritis posestreptocócica que se asocia a una infección cutánea suele ocurrir en circunstancias de higiene personal deficiente o sobreinfección estreptocócica de otra lesión de la piel. Clínica: La presentación clínica clásica de la glomerulonefritis posestreptocócica es el síndrome nefrítico florido con insuficiencia renal aguda oligúrica; sin embargo, la mayoría de los enfermos tienen un proceso más leve. De hecho, el número de casos subclínicos excede en cuatro a 10 veces el de los casos clínicos durante las epidemias. Los pacientes con lesión manifiesta padecen macrohematuria (orina roja o "humeante"), cefalea y síntomas generales como anorexia, náuseas, vómitos y malestar general. La tumefacción de la cápsula renal puede provocar dolor en la fosa renal o en la espalda. En la exploración física se aprecian hipervolemia, edema e hipertensión. El sedimento urinario es nefrítico, con hematíes dismórficos, cilindros eritrocíticos, leucocitos, algunos cilindros leucocíticos y proteinuria subnefrótica. Menos de 5% de los enfermos padecen proteinuria de carácter nefrótico. Esta última sólo se manifiesta cuando desaparece la nefritis aguda y se restablecen el flujo sanguíneo renal y la GFR. La fiebre reumática asociada es muy rara. La creatinina sérica suele estar ligeramente elevada en el momento inicial. Los valores séricos de C3 y CH50 disminuyen en las primeras dos semanas en aproximadamente 90% de los casos. Las cifras de C4 son casi siempre normales, lo que indica activación de la vía alternativa del complemento. El complemento suele normalizarse en seis a ocho semanas. La disminución persistente del complemento pasado este período sugiere otra causa, como la presencia de un factor nefrítico C3. La mayoría de los enfermos (>75%) presentan hipergammaglobulinemia transitoria y crioglobulinemia mixta. El antecedente de infección estreptocócica puede ser evidente o haber desaparecido de manera espontánea o tras la antibioticoterapia. La mayoría de los enfermos (>90%) tienen anticuerpos circulantes dirigidos contra las exoenzimas estreptocócicas, como antiestreptolisina O (ASO), anticuerpos antidesoxirribonucleasa B (anti- DNAsa B), antiestreptocinasa (ASKasa), antidinucleotidasa de nicotina y adenina (anti- NADasa) y antihialuronidasa (AHasa). Diagnostico: La glomerulonefritis posestreptocócica aguda suele diagnosticarse con base en el cuadro clínico y la serología, sin necesidad de biopsia renal, sobre todo en niños con los antecedentes típicos. La lesión característica que se observa al microscopio óptico es una glomerulonefritis proliferativa difusa. Las semilunar son infrecuentes y la afección extraglomerular suele ser leve. Al microscopio de inmunofluorescencia se observan depósitos granulosos difusos de IgG y C3 que dan el aspecto de "cielo estrellado". La lesión característica en la microscopia electrónica es la presencia de grandes depósitos inmunitarios electrodensos en las zonas subendotelial, subepitelial y mesangial. Tratamiento: El tratamiento de la glomerulonefritis posestreptocócica se basa en erradicar la infección estreptocócica con antibióticos y suministrar tratamiento de sostén hasta que desaparezca la inflamación glomerular de manera espontánea. Estos enfermos suelen mantener reposo en cama durante la fase inflamatoria aguda. Diuréticos y antihipertensivos ayudan a controlar el volumen extracelular y la presión arterial. Casi nunca se precisa diálisis para controlar la hipervolemia o el síndrome urémico. La glomerulonefritis posestreptocócica tiene un pronóstico excelente y rara vez produce enfermedad renal de etapa terminal.

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