Complicaciones en Cirugía Extracapsular de Catarata. Mónica Malagón González Residente II de Oftalmología Universidad del Sinú

Transcripción

1 Complicaciones en Cirugía Extracapsular de Catarata Mónica Malagón González Residente II de Oftalmología Universidad del Sinú

2 Complicaciones en cirugía de cataratas Intraoperatorias Perforación Ocular (anestesia) Rotura de la cápsula posterior Hemorragia supracoroidea expulsiva Pop precoces Elevación de la presión intraocular Herida filtrante y/o hernia de iris Endoftalmitis bacteriana aguda Pop tardías Opacificación de la cápsula posterior del cristalino Descompensación endotelial corneal Edema macular quístico Desprendimiento de retina Endoftalmitis crónicas

3 Intraoperatorias PERFORACIÓN DEL GLOBO OCULAR DURANTE LA ANESTESIA LOCAL Incidencia 0,075% y un 0,1%. Diagnóstico precoz Anestesia retrobulbar ó peribulbar.

4 Intraoperatorias SIGNOS CLÍNICOS Resistencia al efectuar la inyección Equimosis palpebral Hipotonía ocular Aumento de la PIO Hemorragia Vítrea Sind. compartimental DR

5 Intraoperatorias PERFORACIÓN DEL GLOBO OCULAR TRATAMIENTO Medios son claros + retina aplicada y perforación extramacular fotocoagulación Si la puerta de entrada puede ser tratada y la anestesia es correcta, puede completarse la cirugía DR: banda escleral circular aunque las roturas sean posteriores (contracción de la base de vítreo)

6 Intraoperatorias Hemorragia Supracoroidea Paterson en 1894 Acúmulo de sangre en el espacio escleral- coroides. Rotura de arterias ciliares largas o cortas posteriores 0,16% ptos relacionados con el cristalino Aspecto lobular: adherencias Esclera - venas vorticosas

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8 Hemorragia supracoroidea Estadios (1) Engrosamiento de la coriocapilar Difusión de suero al espacio supracoroideo 1. Beyer CF, Peyman GA, Hill JM. Arch Ophthalmol 1989;107 Tracción de los vasos ciliares desde la base Del C. ciliar al aumentar la difusión de suero Ruptura de A. ciliares paso de sangre al espacio Supracoroideo y expulsión del tejido intraocular por la incisión quirúrgica.

9 Hemorragia Supracoroidea Clasificación de Wirostko (características)2 Existe contacto coroideo central (imagen en beso en la ecografía ocular) Si existe o no incarceración vítrea y/o retiniana en la incisión quirúrgica. 2.Wirostko WJ, Suprachoroidal hemorrhage: outcome of surgical management according to hemorrhage severity. Ophthalmologv 1998;105:

10 Hemorragia Supracoroidea: Tratamiento Verhoeff (3) en 1915, : Tto inmediato esclerotomías de drenaje ( reducir la PIO). Lakhanpol. En 1993: la esclerotomía de drenaje en fase aguda, aumenta la hemorragia (efecto tamponador PIO) Tto tardío: esclerotomías de drenaje + vitrectomía posterior 7 y 14 días post- fase aguda ( signos de licuefacción) 3. Scleral puncture for expulsive subchoroidal hemorrhage following sclerotomy: scleral puncture postoperative separation of the choroid. Ophthalmic Res 1915;24:55-9.

11 Intraoperatorias Ruptura de cápsula posterior Más frecuente en cirugía extracapsular +LIO 3-9,9% (4,5,6). DR 0.4 y 3.6% 4.O'Donnell FE, Santos B: Posterior capsular-zonular disruption in planned extracapsular surgery Arch Ophthalmol 1985; Chiang C, Lim ASM, Ang BC: Posterior capsule rupture in posterior chamber implantation: Visual results. Implants Ophthalmol 1987; 1: Smith PW, Stark WJ [et al.]. Retinal detachment after EECC with posterior IOL. Ophthalmology 94 (1987): 495.

12 Norregaard ( EEC + LIO) incidencia de DR 7.5 veces mayor en grupo operado de catarata. Everett et al., % DR 1107 pacientes Wilkinson, % DR 1500 pacientes Hurite et al., % DR 1624 pacientes Smith et al., % DR 2330 pacientes Davison et al., % DR 3120 pacientes Risk of retinal detachment following cataract extraction: results from the International Cataract Surgery Outcomes Study. Br. J. Ophthalmol. 80 (1996):

13 Ruptura de cápsula posterior Manejo: Sitio y localización de la ruptura lente de cámara posterior a nivel del saco capsular (7,8), Sulcus, (fijación transescleral o sobre los restos de cápsula anterior (7,8) Lente de cámara anterior: grandes rupturas (delante del iris) 7.Stark WJ, Goodman G,: Posterior chamber intraocular lens implantation in the absense of posterior capsular support. Ophthalmic Surg 1988; 19: Hu BV, Shin DH, Gibbs KA, Young JH: Implantation of posterior chamber lens in absense of capsular support. Arch Ophthalmol 1988; 106:

14 Sólo puede colocarse una LIO en cámara posterior con soluciones de continuidad de hasta un 40% de la cápsula posterior (9) Otros autores consideran esta posibilidad incluso en caso de roturas subtotales (10). 9. Salomón L: Posterior capsule in endocapsular surgery. Ocular Surg. News 1992; 3: Ferrer J, Rouras A: Rotura de la cápsula posterior y LIO. Microcirugía Ocular 1993;

15 INTRAOPERATORIAS Incremento de las cifras de PIO Súbito, por anestésico en el espacio vítreo --- isquemia retiniana (paracentesis de la cámara anterior y aspirar ml de acuoso). Aumento de la PIO por presión venosa retrógrada(6mmhg) 2rio aumento de la PVC

16 Incremento de las cifras de PIO Hipoventilación Hipoxia Acidosis respiratoria hipercapnia Vasodilatación coroidea vol. Sanguíneo coroideo PIO.

17 COMPLICACIONES PRECOCES SEIDEL POP Y PROLAPSO DE IRIS Traumatismo ocular. Astigmatismo excesivo, uveítis anterior Crónica y aumenta el riesgo de edema Macular quístico y endoftalmitis. Tto: lente terapéutica quirúrgico, escisión del iris prolapsado y nueva sutura.

18 COMPLICACIONES PRECOCES QUERATOPATÍA ESTRIADA lesión endotelial durante la cirugía con el instrumental o la introducción del LIO Edema corneal y pliegues en la membrana de Descemet.

19 COMPLICACIONES PRECOCES ENDOFTALMITIS BACTERIANA AGUDA Disminución AV Dolor de instauración brusca (primera semana). Signos: Células inflamatorias en cámara anterior y/o posterior, Fibrina y, en muchos casos, hipopión 86% Inyección ciliar intensa, Hiperemia y quemosis conjuntival Edema palpebral y secreción. Es posible la infiltración corneal

20 COMPLICACIONES PRECOCES ENDOFTALMITIS BACTERIANA AGUDA Cuatro primeros días: aerobios gramnegativos (Proteus, Pseudomonas y Haemophilus). 3-7 días pop: aerobios grampositivos (Staphylococcus epidermidis (el más frecuente), Staphylococcus aureus, Strep-tococcus)

21 ENDOFTALMITIS BACTERIANA AGUDA Tratamiento Antibióticos intravítreos y subconjuntivales: vancomicina-ceftacidima. Antibióticos tópicos: colirios fortificados de cefazolina o vancomicina y tobramicina o gentamicina cada 30/60 minutos, Midriáticos tópicos Posteriormente corticoides tópicos. Antibióticos sistémicos: cefotaxima, vancomicina Quirúrgico: vitrectomía posterior

22 Pop Tardías Desprendimiento de Retina La ruptura capsular y la pérdida de vítreo, aumenta el riesgo pop de DR Davison 2.1% Vs 0,6%. (11) Coonan(12) el riesgo se incrementa tres veces Kraff y cols. (13) en ojos, encontró que 1,9% Vs 0,8% 11.Coonan P, Fung W, Wbster R et al. The incidence of retinal detachment following Extracapsular cataract extraction: a ten-years study. Ophthalmology. 1985: 92: Davison J. Retinal tears and detachment after extracapsular cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1988; 14: 13.Kraff MC, Sanders DR. Incidence of retinal detachment following posterior chamber intraocular lens surgery. J Cataract Refract Surg. 1990;16:

23 Pop Tardías Desprendimiento de Retina Cambios en la licuefación vítrea. Cambios en la movilidad y posibilidad de roturas (borde posterior de la base del vítreo ó en áreas de adherencias vitreoretinianas)

24 Factores de riesgo: Disrupción de la cápsula posterior (intraoperatorio o tras capsulotomía). Vitreorragia: incrementa hasta un 7 %, miope > 6 D, aumenta al 15 %. Degeneraciones que predisponen DR

25 Pop Tardías EDEMA MACULAR QUÍSTICO Disminución en la AV(6-12 semana). Pérdida de la depresión de la fóvea por acumulación de líquido intrarretiniano. AFG: pétalos de flores.

26 EDEMA MACULAR QUÍSTICO Ruptura de la barrera hematorretiniana, Liberación de mediadores químicos de la inflamación al humor acuoso y vítreo (prostaglandinas) a partir de la herida o lesión inicial (14,15) Era más frecuente en cirugía intracapsular pero puede aparecer en Cx extracapsular y en la facoemulsificación. 14.Bhattacherjee PKulkarny PS, Eakins KE. Metabolism of arachidonic acid in rabbit ocular tissues. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979; 18: Kass MA, Holmberg NJ. Prostaglandin and thronboxane synthesis by microsomes of rabbit ocular tissues. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979; 18:

27 EDEMA MACULAR QUÍSTICO Tratamiento: Resuelve espontáneamente Inyección periocular de corticoides de acción prolongada (acetato de triamcinolona 40 mgr) hasta un máximo de 3 ocasiones con un intervalo de 6 semanas. Vitrectomia en casos de vítreo incarcerado

28 Endoftalmitis tórpida postoperatoria uveitis anterior crónica y recidivante semanas a meses pop. hipopion recidivante, precipitados en endotelio corneal y en LIO disminución AV ausencia de dolor buena respuesta a corticoides con recidiva inmediata cuando se suprimen resistente al tto antibiótico.

29 germenes de baja patogenicidad en el Patogenia saco capsular persistencia de restos corticales perturbacion de las defensas antimicrobianas del huesped propionibacterium acnes estafilococcus epidermidis capacidad de los germenes de envolverse en el glicocaliz, que los aisla y protege y permite La adhesion al LIO

30 La contaminación procede de fuerzas electroestáticas en la superficie hidrofobica de la lente (captan gérmenes del entorno quirúrgico) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Endoftalmitis facoanafiláctica: es precoz y son evidentes los restos del cristalino. Uveítis de otra etiología. Descentramiento de LIO.

31 Tratamiento: Explante LIO, eliminacion total del saco cpsular y la vitrectomia acompañada de inyeccion intravitrea de antibioticos. Conservador: eliminando restos corticales, manteniendo la LIO y llevando el antibiotico al saco capsular, para conseguir dosis minimas inhibitorias altas en humor acuoso.

32 Pop tardías OPACIFICACIÓN DE CÁPSULA POSTERIOR Disminución AV tras varios meses pop Sin dolor ni enrojecimiento ocular. EXPLORACIÓN Pérdida de la transparencia de la cápsula posterior. La opacidad por fibrosis es más precoz (2-6 meses). Las perlas de Elsching aparecen meses o años tras la cirugía.

33 migración de céls epiteliales hacia la cápsula posterior desde el ecuador o a través de la cara interna de la cápsula anterior migración a la óptica del LIO, desde el margen de la capsulotomía, la superficie interna de la cápsula anterior o desde la cápsula posterior perlas de Elschnig y/o fibrosis de la cápsula posterior. proliferación de las perlas alrededor de la capsulotomía, debido a un estímulo del ccimiento celular(vítreo anterior) capsulotomía posterior desplazamiento céls al centro de la capsulotomía (collarete de perlas), luego, nuevas células cubren la cápsula posterior y migran hacia el reborde de la capsulotomía.

34 Pop tardías DESCOMPENSACIÓN CORNEAL Más frecuente en las implante de LIO en cámara anterior que en la cámara posterior. Distrofia endotelial preexistente que actúa como un factor predisponente para la descompensación