LAS OPERACIONES EN EL GLAUCOMA

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1 LAS OPERACIONES EN EL GLAUCOMA Existen muchas técnicas de cirugía posibles para el tratamiento del glaucoma. Cada una de ellas tiene distintas indicaciones y también distintas complicaciones. 1. CIRUGÍA LÁSER 2. CIRUGÍA PENETRANTE 3. CIRUGÍA NO PENETRANTE 4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CIRUGÍA PENETRANTE FRENTE LA NO PENETRANTE 5. DISPOSITIVOS DE DRENAJE 6. CASOS COMPLEJOS 1. CIRUGÍA LÁSER Dentro de este tipo de cirugías se encuentran: La iridotomía láser consiste en hacer una abertura en el iris y así abrir una comunicación entre la cámara anterior y la posterior del ojo. Especialmente indicada para los bloqueos pupilares en el glaucoma agudo de ángulo cerrado (figura 1). Figura 1 La trabeculoplastia láser consiste en fotocoagular la malla trabecular para aumentar el drenaje de humor acuoso (figura 2). Indicada ante fallos de la terapia médica inicial para controlar el glaucoma sobre todo en pacientes con ángulos muy pigmentados o pseudoexfoliativos. Con el tiempo pierde eficacia, por eso se prefiere en enfermos mayores de 60 años o con esperanza de vida no muy larga.

2 Figura 2 La iridoplastia láser consiste en contraer el iris periférico mejorando la exposición de la malla trabecular (figura 3). Figura 3 La ciclofotocoagulación consiste en fotocoagular el cuerpo ciliar, para disminuir la producción de humor acuoso. Indicada cuando la cirugía filtrante ha fracasad o no sea posible. 1. CIRUGÍA PENETRANTE La trabeculectomía consiste en abrir vía escleral una comunicación entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival protegida por un tapete de esclera (figura 4). Suele ser la técnica de elección en pacientes con daño medio o moderado en el glaucoma.

3 Figura 4 La goniotomía es una de las técnicas utilizadas en el glaucoma infantil cuando la córnea es transparente, y consiste en rasgar los restos mesodérmicos del ángulo con la punta-bisturí del goniotomo. Esto se hace entrando a cámara anterior y precisa de visualización directa del ángulo por lo que se usa una lente especial apoyada en córnea (figura 5). Figura 5 La trabeculotomía consiste en canalizar el trabeculum vía escleral con el trabeculotomo. Es una de las técnicas de elección en el glaucoma infantil cuando la córnea es opaca ya que no precisa de visualización directa del ángulo. Suele perforarse el trabeculum con una de las ramas y convertirse en una trabeculectomía (figura 6). De no perforar el trabeculum se consideraría no penetrante. Figura 6 La iridectomía consiste en hacer un orificio al iris en quirófano y así abrir una comunicación entre la cámara anterior y la posterior del ojo. Especialmente indicada para prevenir los bloqueos pupilares (figura 7).

4 1. CIRUGÍA NO PENETRANTE Figura 7 Dentro de este tipo de cirugía se encuentra la esclerectomía profunda y la viscocanalostomía. La esclerectomía profunda se elimina una capa profunda de la esclera eliminando de esta forma la pared externa del canal de Schlemm sin penetrar intraocularmente (figura 8). De esta manera aumenta la percolación de humor acuoso aumentando así el drenaje. Generalmente se emplea un implante de colágeno o ácido hialurónico para mantener el lago escleral. Figura 8 La viscocanalastomía que consiste en inyectar ácido hialurónico en el canal de Schlemm y esto parece que mejora el flujo de salida al ampliar los canales que drenan el humor acuoso. 1. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CIRUGÍA PENETRANTE FRENTE LA NO PENETRANTE

5 Dentro de las ventajas de la cirugía no penetrante se encuentran: Menor complicaciones intraoperatorias Menor hipotonía postoperatoria y por consiguiente de sus complicaciones Menor formación de cataratas a largo plazo. Dentro de los inconvenientes de la cirugía no penetrante se encuentran: Menos eficacia en la reducción de la PIO. Dificultad técnica. Fibrosis similar a la trabeculectomía. Frecuentemente requiere goniopunción con láser YAG para aumentar su eficacia de drenaje. Dentro de las ventajas de la trabeculectomía se encuentran: Menor número de fármacos hipotensores en el postoperatorio. Menor PIO y eficacia a largo plazo. Dentro de los inconvenientes de la trabeculectomía se encuentran: Aumento de las complicaciones intraoperatorias y de la hipotonía postoperatoria. Aumento postoperatorio de la opacidad cristaliniana. Infecciones en la ampolla. En ambos tipos de cirugía se pueden usar determinados antimetabolitos para evitar la cicatrización de la ampolla de filtración (actualmente están siendo usados la Mitomicina C y el 5-FU). Estos antimetabolitos se deben reservar para aquellas intervenciones en las que el riesgo de cicatrización esté aumentado: Cirugía ocular previa. Medicación tópica largo plazo, sobre todo aquella que origina enrojecimiento. Jóvenes. Raza negra. Glaucoma neovascular o inflamatorio. Enfermedad severa de superficie. 1. DISPOSITIVOS DE DRENAJE El uso de dispositivos de drenaje (figura 9) (Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed, Schocket) se reserva generalmente en los siguientes casos: Figura 9 Tras el fracaso de la cirugía filtrante convencional en ojos con función visual. Como posible primera línea de tratamiento quirúrgico en el glaucoma neovascular, el glaucoma inflamatorio y en los síndromes irido-córneo-endoteliales. Como técnica opcional en glaucoma post-traumático, o en aquel con alto riesgo de cicatrización conjuntival y escleral o en pacientes que vayan a ser intervenidos de vitrectomía vía pars plana o trasplante corneal. Varios dispositivos, con el propósito de reemplazar la cirugía filtrante convencional, se encuentran en diferentes fases de desarrollo.

6 CASOS COMPLEJOS Los casos complicados de glaucoma, como aquellos en los que la primera cirugía ha fallado, el glaucoma secundario a uveítis, rubeosis, cirugía retiniana, glaucomas congénitos, etc., requieren un tratamiento específico. Además de la trabeculectomía, pueden ser necesarias otras formas de terapia, como los dispositivos de drenaje y la destrucción del cuerpo ciliar (ya sea con el láser diodo, el láser YAG, o la crioterapia), responsable éste de la formación del humor acuoso (líquido intraocular). Dr. Juan Palomares DIRECTOR MÉDICO

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