PATRONES DE DEGLUCIÓN EN UN GRUPO DE NIÑOS CHILENOS DE 5, 6, 7 Y 8 AÑOS.

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1 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA PATRONES DE DEGLUCIÓN EN UN GRUPO DE NIÑOS CHILENOS DE 5, 6, 7 Y 8 AÑOS. INTEGRANTES: NATALIA CABRERA ERICA ORTEGA KATHERINE RUMINOT CLAUDIA SCHÄFER MARIA JOSE SOTO TUTOR PRINCIPAL: PROF. FLGA. PIA VILLANUEVA B. PROF. DR. HERNÁN PALOMINO M. TUTORES ASOCIADOS: FLGA. MARÍA ANGÉLICA FERNÁNDEZ PROF. ILSE LÓPEZ Santiago Chile 2008

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3 AGRADECIMIENTOS Queremos expresar nuestro profundo agradecimiento a muchas personas, sin las cuales no habría sido posible preparar este Seminario de Investigación: A nuestros padres por brindarnos un hogar cálido y enseñarnos que la perseverancia y el esfuerzo son el camino para lograr objetivos. A nuestros hermanos por el apoyo incondicional y comprensión a lo largo de este camino. A nuestros fieles amigos, en especial a Bessie Jara E. por su desinteresada colaboración, compañerismo, y amistad, y Esteban Tomic, por su solidaria ayuda en momentos en que no sabíamos a quien recurrir. A nuestra querida tutora de investigación Prof. Flga. Pia Villanueva Bianchini, por su generosidad al brindarnos la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para la concreción de este trabajo. A nuestra tutora asociada, la Flga. María Angélica Fernández, por su valiosa colaboración y buena voluntad en las diferentes etapas de nuestro trabajo. A la Profesora Ilse López, tutora encargada de nuestra metodología, por su asesoramiento científico y predisposición permanente en aclarar nuestras dudas. Al colegio Academia de Humanidades P.D., en especial a su Rector Prof. Héctor Pineda y a la Inspectora Prof. Julia Henríquez, por la acogida y valiosa ayuda otorgada para que se realizara esta investigación, por su preocupación, disposición y buena voluntad entregada en todo momento. Al Colegio Santa Juliana y a su Director Iván Ponce, por recibirnos y ayudarnos generosamente a que este trabajo se cumpliera. 3

4 A la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile, a sus profesores y funcionarios, por estar siempre presentes cuando lo necesitamos y por brindarnos una formación que nos motiva a no quedarnos tranquilos y seguir investigando. Y desde ya a todos aquellos que de una manera u otra alientan a continuar 4

5 1. ÍNDICE Página 1. Resumen 6 2. Introducción 8 3. Marco Teórico Conceptos de Deglución Anatomía de la Deglución Fisiología de la Deglución Deglución Infantil y Adulta Alteraciones de la Deglución Evaluación de la Deglución Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Hipótesis Tipo de Diseño Variables Población y Grupo de Estudio Muestra Formas de Selección de las Unidades de Estudio Consentimiento Informado Cuestionario para Padres Pauta de Evaluación Orofacial Procedimientos para la Obtención de Datos Instrumentos de Recolección de Datos Análisis de Datos Resultados Discusión Conclusión Bibliografía 59 Anexos 63 5

6 1. RESUMEN El proceso de la deglución es mediador del desarrollo normal del sistema estomatognático, por lo tanto, conocerlo y manejarlo, tanto en su evolución normal como en sus alteraciones, es fundamental para el fonoaudiólogo ya que ésta repercute en todas las funciones que debe realizar dicho sistema. Debido a las implicancias que tiene en funciones como la respiración, fonación y articulación, es primordial manejar la evolución de este proceso a la hora de evaluar, diagnosticar y tomar la decisión de intervenir de la manera más adecuada. El objetivo del presente estudio es describir los patrones de deglución presentes en un grupo de niños chilenos, sin maloclusión, entre 5 y 8.11 años de edad, para determinar si en estas edades, el patrón de deglución adulta ya está consolidado. Los procedimientos que se llevaron a cabo para obtener esta información fueron los siguientes: consentimiento informado, en el cual los padres autorizan la participación de su hijo en la evaluación, cuestionario autoadministrado a los padres, para obtener otros antecedentes del niño y una evaluación clínica de las estructuras y funciones orofaciales del niño, incluyendo en ésta la deglución con sólido, líquido y saliva, observándose el patrón de deglución presente en el niño, ya sea infantil o adulta. Los resultados de este estudio indican que no existen diferencias significativas entre los grupos etáreos para sólido, líquido y saliva. 6

7 ABSTRACT The process of swallowing is closely related to the normal growth and development of the stomatognathic system; therefore, it is essential for Language Therapists to know it and handle it in its normal evolution as in its alterations, since it impacts in all the functions performed by this system. Due to its implications in functions like breathing, phonation and articulation, it is also fundamental to handle the evolution of this process at the time of evaluating, diagnosing and deciding to intervene properly. The objective of the present study was to describe the present patterns of swallowing in a group of chilean children, without malocclusion, between 5 and 8,11 years old, in order to determine if the adult swallowing pattern is already adopted in these ages. The procedures to obtain this data were: informed consent, in which the parents authorize their child to participate in the evaluation, autoadministrated questionnaire for parents, to obtain other antecedents of the child and a clinical evaluation of the child s and orofacial structures and functions, including in this one the swallowing with solid, liquid and saliva, noticing the child s present pattern of swallowing, whether infantile or mature. The results in this study showed that there were not significant differences between the age groups for solid, liquid and saliva. 7

8 2. INTRODUCCIÓN Una de las áreas de la Fonoaudiología, que si bien en otros países más avanzados ya se encuentra instaurada como tal, y que actualmente en Chile recién está surgiendo, es la Motricidad Orofacial, cuyo objeto de estudio es el funcionamiento del Sistema Estomatognático, unidad morfofuncional que comprende un conjunto de estructuras anatómicas estáticas y dinámicas que funcionan en común, controladas por el sistema nervioso central, en donde todas deben interactuar unas con otras para cumplir las funciones de masticación, deglución, succión, etc. En relación a la deglución, el ser humano requiere, para su subsistencia, de los nutrientes que obtiene a través de la alimentación, y justamente es la deglución la que comienza este proceso permitiendo que los alimentos viajen desde la cavidad bucal hasta el esófago y de ahí continuar con el proceso digestivo que es la única vía de ingreso natural de los alimentos al organismo (1). Aparentemente la deglución parece un proceso bastante sencillo, pero en el fondo está compuesto por una serie de eventos muy complejos que para ser estudiados se dividen en 4 fases que serán detalladas más adelante. Al ser la deglución un proceso muy complejo puede verse alterado en alguna de sus fases, lo que se denomina disfagia, la cual podría tener variadas causas como por ejemplo neurológicas, anatómicas, etc. Debido a la gran importancia de este proceso para la subsistencia y calidad de vida, debe existir algún profesional capacitado en esta área que pueda evaluar, diagnosticar y tratar las alteraciones de la deglución, y ésta es labor del fonoaudiólogo. El profesional fonoaudiólogo que se dedique a esta área debe poseer las habilidades necesarias y manejar los conocimientos relacionados con el proceso de evolución de la deglución que le permitan diferenciar y reconocer cuándo existen 8

9 dificultades, ya sea debido a la presencia de alteraciones morfofisiológicas como de malos hábitos orales, y cuándo se trata de la evolución normal del patrón de Deglución, con el propósito de brindar un tratamiento adecuado y/o prevenir posibles efectos de una alteración funcional sobre la morfología del sistema estomatognático. (1) El presente seminario de investigación pretende realizar una descripción de los patrones deglutorios presentes en un grupo de niños entre 5 y 8.11 años de edad sin maloclusión, con el fin de compararlos entre sí y realizar una estimación sobre la edad en que se produciría el paso de la deglución infantil a la deglución adulta. Esta información es fundamental a la hora de realizar un diagnóstico temprano de alguna alteración de la deglución para proporcionar un tratamiento oportuno y eficaz al menor. Se desarrollará el tema de la deglución poniendo énfasis en sus definiciones, fisiología, clasificaciones, métodos de evaluación y alteraciones, con el fin de obtener una visión global sobre la variedad y discrepancias que existen sobre este tema en la literatura, aportando información de suma importancia para realizar la posterior comparación entre lo que se encuentra en la bibliografía y lo observado en la población de estudio. 9

10 3. MARCO TEÓRICO 3.1 Concepto de Deglución La deglución puede ser definida como el acto de tragar; este acto involucra una serie de movimientos coordinados de los músculos de la boca, faringe y esófago, cuyo propósito fundamental es permitir que los líquidos; entre ellos la saliva, y los alimentos sólidos sometidos al proceso de la masticación, sean transportados desde la boca hasta el estómago. (2) Marchesan y Junqueira en el año 1997 la definen como una actividad muscular compleja, que puede ser iniciada conscientemente, y que se completa mediante la integración en el Sistema Nervioso Central de impulsos aferentes y eferentes, organizados en el centro de la deglución. (3) La deglución está presente desde la octava semana de gestación siendo una acción comandada por el tronco cerebral. Es una función vital necesaria para garantizar la sobrevivencia del individuo. Los niños degluten menos que los adultos; en promedio 600 a 1000 veces y los adultos 2400 a 2600 veces. Deglutimos menos de noche y más al hablar y masticar ya que son funciones que necesitan de mayor producción de saliva. Producimos en promedio un litro a un litro y medio de saliva por día. Los adultos mayores producen menos saliva deglutiendo menos veces. (4) 3.2 Anatomía de la deglución En el proceso de deglución se encuentran involucradas muchas estructuras, tanto duras como blandas. Las estructuras duras son los huesos; entre los que se pueden mencionar al hioides, el esfenoides, la mandíbula, las vértebras cervicales; entre otros. Dentro de las estructuras blandas se encuentran músculos y otros tejidos importantes como: la orofaringe, músculos constrictores faríngeos, paladar blando, lengua - geniogloso, hiogloso y estilogloso, epiglotis, esófago, cartílagos cricoides y tiroides, y los músculos del cuello. Los pares craneales que regulan el proceso de la 10

11 deglución son: trigémino (V), facial (VII), glosofaríngeo (IX), vago (X), accesorio (XI) e hipogloso (XII). (5, 4) 3. 3 Fisiología de la deglución La función de la deglución es transportar el bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estomago sin permitir la entrada de ninguna sustancia a la vía aérea. Para deglutir en forma segura necesitamos de una coordinación precisa, principalmente de la fase oral y faríngea. El pasaje del bolo alimenticio sin ser aspirado es el resultado de la interacción compleja entre los diversos músculos y nervios que participan en la deglución. (5) Fases de la deglución La deglución es un proceso continuo; sin embargo, ha sido dividido en distintas fases para facilitar su comprensión, esta división se basa en sus características anatómicas y funcionales. Lo más común es la división de la deglución en tres fases, siendo la primera subdividida en dos: preparatoria y oral propiamente tal. La fase preparatoria no es más que la propia masticación. (5, 6) Fase preparatoria oral Durante la fase preparatoria se produce la formación del bolo alimenticio; mediante el acto de la masticación que consiste en cortar, triturar y pulverizar el alimento, además este alimento es mezclado con la saliva para formar un bolo cohesivo. En los bebés la deglución y la succión de líquidos en la fase oral se realizan en un tiempo mínimo. Cuando los niños comienzan a experimentar texturas más consistentes, esta fase dura más tiempo; cuanta más masticación se requiera, más prolongada será esta fase. La manipulación oral de líquido varía significativamente de un niño a otro, generalmente el líquido es manipulado en la cavidad oral no más de dos a tres segundos. (5) 11

12 Durante esta fase la cavidad oral se encuentra sellada periféricamente tanto por el cierre labial anterior como por la lengua, cuya punta se apoya en la zona retroincisiva y cara palatina de los incisivos superiores. El sellado bucal es completado hacia atrás por el paladar blando, el cual contacta con la base de la lengua. La faringe y laringe están en reposo. La vía aérea está abierta y la respiración nasal continua mientras la deglución ocurre. (2, 5) Figura 1. Posición de la lengua y bolo alimenticio durante la Fase Preparatoria. (2) Fase oral La fase oral se caracteriza por una combinación de movimientos linguales de tipo ondulatorio y peristáltico que permiten el pasaje del bolo alimenticio desde su posición preparatoria en el dorso de la lengua, hacia atrás hasta la entrada de la faringe. El inicio de la deglución del bolo alimenticio o líquido se hace bajo control voluntario. Sin embargo, los estadios finales de la deglución son involuntarios. (2, 5) En la fase oral la punta de la lengua se apoya contra los incisivos superiores. La parte anterior de la lengua toma una forma de taza para contener los bolos de grandes volúmenes. Es la lengua la que lleva también el alimento para ser masticado en ambas laterales. La lengua, por tanto, ejerce varios papeles importantes en estas dos fases; llevar el alimento para ser masticado, juntar este alimento, contener el bolo formado, acomodarlo y propulsionarlo hacia atrás. Cuando el bolo es llevado hacia la faringe el paladar blando se debe elevar para que la comida no se vaya hacia la nasofaringe. Los músculos que participan en este momento son el elevador del velo del paladar, el 12

13 tensor del velo del paladar y el palatofaríngeo. El total sellado de la cavidad oral ayuda a mantener las fuerzas de propulsión necesarias para el transporte del bolo a través de la hipofaringe, el esfínter esofágico superior y dentro del esófago. La fase oral dura menos de 1 segundo. (5) Figura 2. Posición de la lengua y bolo alimenticio durante la Fase Oral (2) Fase Faríngea La fase faríngea comienza con el pasaje del bolo alimenticio desde la base de la lengua, a través del istmo de las fauces, hasta la pared faríngea posterior. El contacto del bolo contra la mucosa del paladar blando, faringe y epiglotis, actúa como estímulo de una serie de mecanismos reflejos cuya principal función es asegurar que el bolo llegue al esófago sin ingresar ni a la traquea ni a la nasofaringe. (2) En la fase faríngea se produce la contracción peristáltica de los músculos constrictores faríngeos para desplazar el bolo a través de la faringe. Simultáneamente, la laringe es sellada para proteger la vía aérea, esto se produce mediante el cierre completo y automático de la glotis durante la deglución. La epiglotis es llevada hacia abajo sobre la glotis durante la deglución y llevando el bolo deglutido lateral y posteriormente en dirección al esfínter esofágico superior. Se han descrito cuatro eventos asociados con el cierre laríngeo por medio de exámenes más precisos. Primero hay aducción de las cuerdas vocales asociada a la aproximación horizontal de los cartílagos aritenoides. Segundo, hay aproximación vertical de los aritenoides en 13

14 dirección a la base de la epiglotis. En tercer lugar ocurre una elevación de la laringe y por último la epiglotis desciende. (5). Cuando el bolo alimenticio llega al esfínter esofágico superior, formado por la contracción tónica de los músculos cricofaríngeos, éste se relaja permitiendo el pasaje del bolo hacia el esófago. Los adultos normales completan la deglución faríngea en aproximadamente 1500 milisegundos. En los niños no existen datos sobre el tiempo de duración. (2, 5) Figuras 3 y 4. Posición de la lengua y bolo alimenticio durante la Fase Faríngea (2) Fase Esofágica La fase esofágica comienza inmediatamente después del pasaje del bolo alimenticio por el esfínter esofágico superior, y se caracteriza por las contracciones musculares que permiten el transporte del alimento a lo largo del esófago, que finalmente llevarán el bolo hasta el estómago. En esta fase la fuerza de gravedad facilita el descenso de los líquidos y en parte el de los semisólidos. La fase esofágica tiene una duración aproximada de 5 a 10 segundos. Según Moyano, cuando se abre el esfínter esofágico superior, se generan cambios de presiones en el esófago que hacen que el bolo sea aspirado por la presión 14

15 negativa producida a este nivel. Una vez en el esófago, el alimento se desplaza producto de las ondas peristálticas a las que es sometido. (7). Mientras el alimento es transportado a lo largo del esófago; la laringe, la epiglotis, el hueso hioides, el velo del paladar y la lengua vuelven a sus posiciones originales. También se reanuda la respiración que estuvo interrumpida durante esta breve fase. (2) 3.4 Deglución Infantil y Adulta Deglución Infantil o Visceral En el recién nacido normal, la respiración pulmonar está coordinada con la succión y la deglución, constituyendo de este modo el llamado tríptico funcional codificado genéticamente. La coordinación armónica de estas tres funciones se produce normalmente en la etapa calostral, permitiendo que el bebé ejerza una fuerza de succión adecuada sin extraer del pezón una gran cantidad de líquido y a la vez coordinar deglución y respiración sin que exista riesgo de aspiración. (8) Existe un eficiente sistema de defensa de la vía área determinado por la posición alta a nivel del cuello del hueso hioides y de la faringe y la laringe. Este sistema también está dado por la forma de omega invertida que presenta la epiglotis. (1, 9) En esta etapa, la deglución está mediada por los nervios facial e hipogloso, VII y XII par respectivamente. (1) En recién nacidos normales, la mandíbula se encuentra retruída respecto del maxilar superior, en la que se encuentran unos cojinetes grasos que permiten una adecuada succión (1). Los dientes aún no erupcionan, la lengua se encuentra en el espacio existente entre los dos procesos maxilares. La lengua ocupa la totalidad de la cavidad bucal y se proyecta entre los rodetes gingivales adoptando la relación postural de palatoposición. (10, 9) 15

16 En este periodo el mecanismo de deglución es producido por el reflejo de succión, dando inicio a los primeros patrones de organización muscular del sistema estomatognático. Este reflejo es gatillado a través de la estimulación táctil-térmico producida entre los labios y el pezón, generándose presión labial por medio de la contracción del músculo orbicular de los labios. (9) Fig. 5 Pozo, C., 2001 La succión es un reflejo innato, presente desde la vida intrauterina, la cual satisface tanto las necesidades nutricionales como las necesidades afectivas del bebe. En los primeros meses de vida la succión es la manera más natural de establecimiento y desarrollo motor-oral. (11) Se desencadena un patrón de succión inicial que se caracteriza por movimientos de anteriorización y posteriorización de la lengua. En este punto la madurez neurológica aún no está completa evidenciándose movimientos asociados. Se produce un acanalamiento longitudinal de la lengua para llevar el bolo alimenticio hacia la parte posterior de la cavidad bucal y un descenso y adelantamiento mandibular seguida de una retracción de ésta misma hacia arriba. (9) Para que el bebe degluta debe ser capaz de crear un cierre anterior y de esta manera poder conducir el alimento hacia el interior de la cavidad bucal, por medio del contacto de la lengua y la superficie lingual de los labios. (12) 16

17 Para que la deglución se produzca correctamente debe existir un acoplamiento adecuado entre los labios del bebé, el pezón y la areola. El pezón adopta una forma cilíndrica o bulbosa y cuya punta alcanza la unión del paladar óseo y el velo. Durante la lactancia la lengua se posiciona entre el pezón y el reborde gingival, el pezón es comprimido primero en la zona anterior de la boca avanzando luego de adelante hacia atrás, para volcar el líquido al interior de la cavidad bucal. (10) Con el crecimiento se producen los siguientes cambios: Aumento del espacio ocupado por la lengua, cuya punta se va posicionando hacia atrás respecto de los maxilares. (10) Estabilización de la articulación temporomandibular gracias a la aparición de los incisivos y la maduración de la musculatura. (12) La lengua se separa de las encías, los labios se alargan y aumentan su movilidad Movimientos linguales y labiales independientes y precisos. (12) Crecimiento de la mandíbula hacia abajo y adelante y reabsorción de los cojinetes grasos de las mejillas, cambios que generan un aumento del espacio intraoral. (1) La succión A, mandíbula descendida y lengua adelantada; B, elevación y avance de la punta de la lengua Fig. 6 y la mandíbula; C, compresión del pezón y salida de la leche. (10) 17

18 Alrededor de los seis meses comienzan a erupcionar los primeros dientes temporales, con lo que la lengua adquiere gradualmente una posición retrodentaria, y su punta contacta con las rugas palatinas para deglutir. Junto con esto, el contacto de las caras oclusales de los dientes parece tener una influencia directa en la actividad neuromuscular, modificándose de esta forma el patrón de deglución. (10) En este periodo comienza la eliminación del patrón reflejo de amamantamiento y empieza a emplear el patrón de succión de un modo voluntario, aumentando la actividad del cierre labial y contribuyendo al cambio del patrón de movimiento lingual así como también a una mayor actividad de la musculatura intrínseca de ésta permitiendo el levantamiento y descenso del cuerpo de la lengua. (1) Deglución Adulta o Somática El paso al patrón de deglución adulta o somática ocurre en el período de transición, entre los 6 y 12 meses de edad, este patrón está condicionado fundamentalmente por la maduración neuromuscular, el cambio en la posición de la cabeza y el efecto gravitacional de la mandíbula. Pasando por tanto de un reflejo incondicionado a un reflejo aprendido, ligado al crecimiento y al desarrollo normal (2). Según un estudio realizado el año 2007 en un grupo de niños chilenos de 2 a 4.11 años de edad, en el grupo de 2 a 2.11 años se observa un predominio del patrón infantil y sólo alrededor de un 8% de este grupo presenta deglución adulta. En relación al grupo de 3 a 3.11 años, sigue predominando la deglución infantil. Sin embargo, el porcentaje de niños con deglución adulta aumenta encontrándose un porcentaje cercano al 30%. Finalmente, de los 4 a los 4.11 años, se mantiene este porcentaje relativamente con un 35%, por lo que aún se observa la presencia del patrón de deglución infantil como tendencia general. (1) Manns, A. describe que este cambio está mediado por la modificación en la dieta, paso de la alimentación líquida a semisólida o sólida y por la erupción dentaria. Con la erupción de los incisivos se producen movimientos de apertura y cierre 18

19 mandibular más precisos, la lengua adopta una posición más retruída y se inicia el aprendizaje de la masticación. Con el establecimiento de la oclusión bilateral posterior, y la erupción de los primeros molares, comienzan los verdaderos movimientos masticatorios, iniciándose el aprendizaje de la deglución adulta. La punta de la lengua ya no presentará movimientos anteroposteriores sino que se ubicará en una posición cercana a la papila retroincisiva. (2) Las características de la deglución somática son las siguientes: La mandíbula es estabilizada por la contracción de los músculos elevadores mandibulares (2). Músculos del orbicular y el mentón se encuentran relajados.(9) Los labios se encuentran suavemente juntos y se observan contracciones mínimas (2) Retroceso en la posición lingual. (9) La lengua se apoya en el paladar duro, en la región de las papilas palatinas, detrás de los incisivos superiores. (12) Dorso lingual elevado y contra el paladar duro. (9) Molares en oclusión céntrica. (9) Fig. 7 Manns, A.,

20 Cambios en la constitución de los alimentos, primero papillas que el niño debe retirar de una cuchara y a medida que aparecen los demás dientes se agregan los colados y picados. Esta modificación en la consistencia de los alimentos entregados al bebé contribuye al cambio en los movimientos de la lengua, los labios y las mejillas. (9) Entre los 10 y 12 meses comienza la masticación, por lo que en esta etapa la dieta debe sufrir modificaciones, pasando a alimentos enteros o parcialmente molidos para facilitar el desarrollo de esta función. (13) Durante la masticación se produce la contracción coordinada de varios grupos musculares, los mandibulares, los linguales y faciales, y especialmente los músculos buccinador y orbicular de los labios. La masticación es responsable de la trituración de los alimentos, de la proporción de los estímulos necesarios para el desarrollo normal de los maxilares y de ayudar al mantenimiento de los arcos dentales y de la estabilidad de la oclusión. Con la erupción dentaria alrededor del año y medio, la mandíbula comienza con movimientos rotatorios siendo estos irregulares y sin mucha coordinación, la masticación ya tiene condiciones de ser bilateral y los labios se quedan sellados, pudiendo ser considerada como una masticación con patrón adulto. (14) A los dos años la mayoría de los niños reemplaza la protrusión lingual por la elevación independientemente de la mandíbula, además se presenta un cierre suave de los labios evitando la caída de líquido o alimento. De esta forma se establece la posición labiolingual en deglución y reposo que favorece el crecimiento y desarrollo de las estructuras craneofaciales. (13) La dentición pasa por tres etapas distintas, la dentición temporal, mixta y permanente. La primera comienza alrededor de los 6 meses con la erupción de los incisivos centrales inferiores seguido de los centrales superiores, laterales inferiores y superiores, primeros molares, caninos y segundos molares alrededor de los dos años. 20

21 La dentición mixta se inicia generalmente con la erupción del primer molar permanente alrededor de los 6 años, seguida de la erupción de los incisivos centrales inferiores superiores, laterales inferiores y superiores, caninos y finalmente la erupción del segundo molar alrededor de los 11 años. Con la erupción de los dientes permanentes se logra la eficiencia masticatoria, el equilibrio estructural y la eficiencia funcional. (14) 3.5 Alteraciones de la Deglución Deglución Atípica Marchesan, en el 2003, relata que la definición de deglución atípica surge en la Odontología, específicamente para referirse al movimiento inadecuado de la lengua durante la fase oral. (6) Entonces, se define la deglución atípica como el movimiento inadecuado de la lengua y/o de otras estructuras que participan en el acto de deglutir, durante la fase oral de la deglución, sin que haya una alteración de la forma de la cavidad oral. Por lo tanto, es una alteración de la función de deglutir. No siendo necesario un tratamiento dental para corregir la posición de los dientes. En general, estas atipias, ocurren por problemas de postura inadecuada de la cabeza, por alteraciones del tono, de la movilidad o de propiocepción de los órganos fonoarticulatorios: lengua, labios, mejillas y paladar blando. De manera general, los dentistas entienden que deglutir atípicamente es proyectar la lengua contra o entre los dientes. Para los fonoaudiólogos, esto no sólo corresponde a la proyección, sino también a otras características que ocurren cuando el sujeto deglute, como son: interposición lingual, contracción del músculo periorbicular, la no contracción del músculo masetero, contracción del músculo mentalis, interposición del labio inferior, movimiento de la cabeza y ruido; la presencia de residuos en la cavidad oral después de deglutir también ha sido descrito como una forma atípica. Según Chacón, la deglución atípica en los niños es un mal hábito, producto de muchos factores los cuales desencadenan un sin número de alteraciones a nivel de la 21

22 cavidad bucal. Esta es posible detectarla, cuando los niños proyectan la lengua hacia la cara palatina de los incisivos, abriendo la mordida, espacio que luego ocupa la lengua. El acto de la deglución repetido frecuentemente puede tener un efecto marcado sobre el maxilar superior e inferior. (15) Altman en 1990, describe que la deglución atípica se caracteriza por cualquier desvío del patrón normal de deglución adulta. Puede ser definida como la presión de la lengua contra la superficie lingual de los incisivos y caninos o la protrusión de ésta entre los dientes superiores e inferiores durante el reposo o la deglución. (3) Según Hanson & colab. en 1969, la deglución es considerada atípica no sólo cuando existe interposición lingual, sino también cuando hay presiones ejercidas por la lengua, en cualquier grado, sobre las arcadas dentarias. (3) Segovia, en 1977, describe como características de la deglución atípica, la ausencia de oclusión dentaria, la interposición lingual que puede ser lateral o anterior, la interposición labial para lograr el cierre anterior que será mayor o menor, dependiendo del overjet encontrado. Este tipo de deglución se caracteriza por ser un factor importante en el defectuoso crecimiento de los maxilares y posicionamiento de las piezas dentarias. (16). Petrelli, en 1992, considera la deglución atípica, cuando hay una presión inusual de la lengua contra los dientes, ausencia de contracción de los músculos maseteros y de oclusión dental, intensa participación de la musculatura perioral y desvíos en la fonación, principalmente de los fonemas /t/, /d/, /l/, /n/, /s/, /z/. (3) Schellhorn describe la deglución atípica, como una alteración causada por la persistencia de hábitos parafuncionales de succión después de la erupción dentaria, especialmente si se prolongan más allá de los 3 años. La succión como función primaria, se justifica por formar parte del amamantamiento. En el lactante menor de 6 meses, la necesidad de mamar tiene relación con necesidades bien específicas. Si le damos un chupete para acallarlo cuando está molesto por sueño, hambre, sed o necesidad de contacto, satisfacemos engañosamente sus necesidades y probablemente estamos induciendo un hábito difícil de erradicar. Por otra parte, succionar un chupete o un biberón después de dejar el amamantamiento como función 22

23 de alimentación, se considera una parafunción. Si el niño mayor de 6 o 7 meses toma líquido en un biberón, con la lengua en posición adelantada (como en el lactante), no hace el primer acto deglutorio llevando el líquido hacia atrás con la lengua, sino que lo deja caer en la retrofaringe y desencadena la deglución refleja. Si este patrón deglutorio se prolonga hasta que aparecen los dientes, la succión-deglución se hará con la lengua entre las arcadas dentarias, estableciéndose la llamada Deglución atípica o deglución del lactante, que producirá un daño de estructuras y funciones máxilodentarias proporcional a la frecuencia y duración del hábito parafuncional: mordida abierta, respiración bucal, paladar ojival, descendimiento y rotación del complejo linguohioídeomandibular, alteración del eje vertical del cuerpo, de la columna cervical y de la posición de la cabeza con respecto a la cintura escapular, etc. (8) Según describe Marchesan, en la fase de dentición mixta es muy probable encontrar la presencia de deglución atípica, pues en esta fase, existen condiciones anatómicas y fisiológicas que la facilitan. (3) Las condiciones anatómicas, en especial de la faringe, son muchas veces, las principales causas que posibilitan a los niños a adquirir una posición anteriorizada de la lengua. Por lo tanto, esta postura normalmente desaparecerá con la pubertad, pues entre los 8 y 12 años de edad, pacientes portadores de hábitos linguales, tienden a adquirir un patrón de deglución adulta normal. Esto es atribuido al aumento del tamaño del espacio buco-faríngeo, con el crecimiento de las ramas mandibulares y con la disminución del tejido linfoide, pues en esta edad, ocurre normalmente una involución de las amígdalas y adenoides. Como describe Marchesan, muchos autores consideran normal la proyección de la lengua en la dentición mixta. Entienden esta pseudoalteración como algo transitorio y no patológico, siendo, por tanto, característico de una época del desarrollo normal de la deglución. (3) En un estudio de Chacón, se encontró que la deglución atípica, es más severa en edades comprendidas entre los 7 y 8 años. (15) 23

24 En los adultos, las características clínicas de la deglución atípica según Chacón son: (15) 1- Presión atípica de la lengua por interposición lingual: la cual puede ser anterior o lateral, que para algunos autores, puede ser producto de alteraciones neuromusculares. 2- Contracción de la musculatura perioral caracterizada por: - Rictus Laterales que desciende desde el ala de la nariz hasta la comisura labial. - Presión labial con interposición del labio inferior, se aprecia hipotonicidad de este labio provocando una maloclusión clase II. - Contracción de los músculos maseteros y temporales, provocando hipertonía mentoniana e hipotonía del labio superior. 3-. Movimiento de la Cabeza al deglutir como compensación de la elevación del hueso hioides. 4- Alteración de fonemas, siendo los más alterados: /l/, /n/, /t/, /d/, /s/, /z/. 5- Aumento del volumen de la lengua. Es de suma importancia observar la postura de reposo de la lengua en los pacientes con estas características. 6- Aumento de salivación y acumulación de saliva en los cantos de la boca. 7- El paciente escupe con mucha frecuencia. 8- Dificultad para deglutir con los labios separados Efectos colaterales de la Deglución Atípica Se puede esquematizar la deglución atípica de acuerdo a la Clasificación de Angle de la siguiente manera: (15) Efectos en Portadores Clase II - Proyección paralabial de los incisivos superiores. - Proyección paralabial de los incisivos inferiores. - Labio Superior Hipotónico. - Interposición Labial. 24

25 Efectos en Portadores Clase III - Lengua rebasando la boca. - Labio inferior hipotónico y proyectado. - Labio superior hipertónico. Otros de los efectos de esta deglución, son los que ocurren sobre la fonación y la dicción, se describe que entre la deglución atípica y la dicción existe una relación, en la que los niños que presentan deglución atípica severa, también presentan mala dicción Deglución Adaptada Según Marchesan, la deglución adaptada, es consecuencia de algún otro problema existente, como por ejemplo, maloclusión o respiración bucal. La lengua se adapta a la forma de la cavidad oral o al tipo facial del individuo, o a las características de las funciones existentes, como en el caso de la respiración bucal, situación en la cual se hace prácticamente imposible deglutir de manera correcta, ya que la boca queda permanentemente abierta para poder respirar. (6) Por lo tanto, las diferentes formas de deglutir dependen de factores como las características craneofaciales, la oclusión y la mordida, la edad, el tipo de alimento que se deglute, el tono muscular y la propiocepción Formas de deglución Atípicas Según la clasificación de Irene Marchesan, existen las siguientes formas de deglución atípicas: (4) Con interposición lingual Esta es una de las características de la deglución que más refieren y más preocupa a los odontólogos. Existen ciertas situaciones en las cuales ésta se presenta; la más frecuente, es la mordida abierta anterior, aunque hay controversias sobre si la 25

26 mordida está abierta porque la lengua se interpone al deglutir, o si la lengua se interpone porque la mordida está abierta. Si consideramos que la lengua no es la causadora de la mordida abierta, se sabe que el hecho de que ella este interpuesta en este espacio, favorece el aumento o bien el mantenimiento de la abertura. Una interposición constante de la lengua en esta región, aumenta las probabilidades de que ésta sea la causa de la mordida abierta encontrada. Chacón el 2001, describe que en la relación existente entre la deglución atípica y la mordida abierta anterior, que a mayor severidad de la deglución atípica, mayor será la severidad de la mordida abierta anterior. (15) También podemos encontrar esta característica, en casos de hipotonía o de tamaños desproporcionados de la lengua con respecto a la cavidad oral, siendo ésta de dimensiones insuficientes para contener esta lengua, y no siendo necesariamente una lengua macroglósica. Del mismo modo, en casos en los que se mantienen hábitos como la succión por tiempo prolongado, especialmente de los dedos, se mantiene la lengua en una posición descendida facilitando la proyección de la misma durante la deglución. En respiradores bucales, y especialmente cuando tienen amígdalas hipertrofiadas, esta característica es muy común. Hay que considerar que este tipo de deglución durante la fase de dentición temporal, es bastante común y es considerada normal, estando presente en niños sin maloclusiones evidentes Con presencia de contracción de la musculatura periorbicular En general, esta contracción ocurre cuando hay o hubo proyección de la lengua correspondiendo a un reflejo natural que evita que la lengua salga junto con el alimento que se está deglutiendo. También podemos encontrar esto en personas con hipotonía Sin la contracción del masetero Debemos saber que, normalmente después que el bolo se forma, la lengua se eleva hacia el paladar. Junto con esto hay elevación de la mandíbula con la 26

27 consecuente contracción de la musculatura elevadora (temporal, masetero, pterigoideo medial y pterigoideo lateral), en ese momento, el sujeto aún no está deglutiendo, esto corresponde al posicionamiento del bolo para iniciar el proceso de posteriorización del mismo a través de los movimientos ondulatorios de la lengua. En el siguiente momento, esta musculatura se relaja, si esto no ocurriera, en el paso de la fase oral a la faríngea, observaríamos una evidente dificultad con gran esfuerzo del dorso de la lengua. Es importante saber que la deglución de diferentes alimentos determina una mayor o menor contracción de la musculatura elevadora, por ejemplo, en el caso de los líquidos, no hay contracción de esta musculatura; y mientras más sólido sea el bolo y tengamos una mayor cantidad del mismo, mayor será la contracción. Por lo tanto, palpar los maseteros durante la deglución para ver si la musculatura está o no contraída, no es un buen parámetro para definir una deglución atípica Con contracción del mentalis e interposición del labio inferior Se observa que esta característica ocurre con mayor frecuencia en pacientes Clase II de Angle, con overjet aumentado. Al deglutir necesitamos del cierre anterior, que es realizado por un contacto suave de los labios. La competencia labial es importante para la existencia de una presión intraoral y consecuentemente con esto, para que ocurra una deglución eficiente sin participación de la musculatura perioral, favoreciendo el equilibrio de la musculatura facial. (14) Si existe una separación grande, en sentido anteroposterior entre el maxilar y la mandíbula, los labios no logran contactarse, por lo que el cierre ocurre entre el labio inferior y la cara palatal de los incisivos superiores. Esta interposición del labio inferior hace que el mentalis se contraiga más de lo normal. En los casos en que el labio superior esté en posición de reposo sobre el tercio inferior de los incisivos superiores, obligatoriamente el labio inferior, al deglutir tendrá que subir mucho para alcanzar al labio superior, lo que nos llevará a una contracción exagerada del mentalis. Lo mismo ocurre cuando hay una contracción exagerada del músculo orbicular de los labios. 27

28 Con movimiento de cabeza Los movimientos de la cabeza, casi siempre ocurren con el estiramiento de la musculatura anterior del cuello durante la deglución, asociados generalmente a una mala masticación. Cuando ésta, por alguna razón, no ocurre de una manera adecuada, quedando el bolo de un mayor tamaño o no homogéneo, se hace difícil su paso hacia la orofaringe. El sujeto, sin darse cuenta, eleva la cabeza hacia atrás, haciendo más recto el tubo por donde tiene que pasar el alimento, para que esto sea posible. Por lo tanto, esto es consecuencia de un problema ocurrido durante la masticación y no por un problema especifico de la deglución. Según Chacón, este movimiento de la cabeza ocurre al deglutir, como compensación de la elevación del hueso hioides. (15) Con ruidos Los ruidos ocurridos durante la deglución, deben ser diferenciados de los que ocurren durante la masticación, que aparecen por exceso de fuerza del dorso de la lengua. Cuando la lengua hace mucha fuerza, contra el paladar duro, en el momento del paso del bolo de la cavidad oral a la orofaringe, causa un esfuerzo extra aumentando el ruido. Esto generalmente ocurre porque la punta de la lengua está hipotónica o descendida, o también porque el tercio inferior de la cara está muy aumentado, teniendo como consecuencia, una posición más baja de la punta de la lengua y el dorso más alto que se mantiene cuando el paciente deglute. Da Silva y colab., resaltan en un estudio que no fue posible realizar un análisis estadístico para esta característica, debido a la baja frecuencia de casos que presentaron este aspecto. (14) Con residuos después de deglutir Esto puede ocurrir por diversas razones, las más comunes son cuando el músculo buccinador está hipotónico o hipofuncionando, permitiendo que el alimento caiga al vestíbulo durante la masticación y permanezca ahí. Otra razón menos 28

29 frecuente, es que haya disminuído la cantidad de saliva en la boca, dificultando la formación del bolo. Las alteraciones de la movilidad o de propiocepción de la lengua, dificultan también la formación del bolo, así como, la falta de percepción del alimento en la boca. Si bien estas son las características más descritas en la literatura, podemos encontrar muchos otros problemas específicos de esta función que pueden derivar de otros problemas como por ejemplo, alteraciones respiratorias, cambios dentarios, diferentes tipos de oclusión y mordida, tipo esqueletal, tono muscular, propiocepción, reducción del espacio interno, hábitos orales mantenidos por largo tiempo y hasta la edad, pues la deglución se modifica durante la vida del individuo, entre otras causas, como el tamaño de la cavidad oral y su relación con el crecimiento y desarrollo de la lengua. Los problemas de deglución pueden venir acompañados de alteraciones de otras funciones como presencia de baba, tono disminuído, incompetencia labial, lengua interpuesta, mala postura corporal entre otras, siendo parte de un cuadro mayor que podemos llamar disturbios orales miofuncionales. 3.6 Evaluación de la Deglución La evaluación de la deglución no se puede realizar de forma aislada, puesto que depende de otros factores como alteraciones de la forma y de las demás funciones del sistema estomatognático, como la masticación y respiración. (17). Se compone de la evaluación subjetiva, la cual se refiere a la observación clínica que realiza el terapeuta y de la evaluación objetiva que se lleva a cabo a través de la aplicación de distintos instrumentos que evalúan la función de los músculos involucrados en las distintas fases de la deglución. Es importante destacar que la evaluación subjetiva se realiza antes de los exámenes objetivos, puesto que estos últimos sirven para corroborar los resultados de la primera. (1) 29

30 3.6.1 Evaluación Subjetiva de la Deglución La evaluación subjetiva se refiere al examen clínico que es una evaluación miofuncional en la que el fonoaudiólogo examina la musculatura orofacial implicada en la deglución y observa patrones deglutorios, vale decir, el accionar muscular durante la fase oral de la deglución, si es que existe contracción de los músculos suprahioídeos, de los maseteros, de la musculatura peri-orbicular de la boca, si hay presencia de movimiento compensatorios de cabeza o contracción excesiva del músculo mentoniano, si hay interposición labial, si tiene presencia de ruidos o si sobran alimentos en la cavidad oral. Todo esto considerando los factores que según Marchesan influyen en la forma de deglutir: (1, 18) Características craneofaciales: anatomía de cavidad oral, faringe, laringe, esófago Oclusión y mordida Edad del individuo Tipo de alimento que se va a deglutir (sólido, semisólido o líquido) Tono muscular Propiocepción La evaluación clínica se realiza con el paciente sentado y el evaluador sentado a su derecha tocando el hueso hioides además de los labios del paciente, con el fin de detectar el momento en que asciende el hueso hioides en la fase oral de la deglución y de evaluar la actividad muscular labial propia de esta fase. En la fase preparatoria se le pide al paciente que tome un sorbo de un alimento semisólido y que forme un bolo alimenticio reteniéndolo en la boca, de esta forma se estará evaluando la capacidad de contención eficiente del bolo, sin esfuerzo muscular facial. Posteriormente en la fase oral, se le solicita que trague la sustancia y en ese momento se separan los labios del paciente para observar si hay interposición lingual, reposo del complejo neuromuscular labio-mentoniano, ausencia de bolo en el vestíbulo, oclusión de piezas dentarias o ausencia del bolo en la cavidad oral. (16) 30

31 3.6.2 Evaluación Objetiva de la Deglución Para establecer parámetros que no pueden ser dados por la evaluación clínica puesto que ésta es subjetiva, se utilizan métodos objetivos tales como: la Electromiografía de superficie, la videofluoroscopía, ultrasonografía, los cuales permiten establecer como actúa la musculatura oral y cuál es la posición asumida por la lengua antes, durante y después de la deglución, teniendo en cuenta algunas variables como oclusión, edad, tipo facial y alimentos. (1). A continuación se detallan algunas técnicas de evaluación objetivas: Ultrasonografía Es un examen que permite evaluar la lengua en reposo y durante la deglución. Se ha utilizado en muchos estudios para obtener imágenes estáticas de la cavidad oral, además se han realizado investigaciones con la técnica de ultrasonido dinámico para estudiar los movimientos de la lengua a través del escáner de área submentoniana. La desventaja que tiene este examen es que al utilizar un transductor que tiene contacto directo con la superficie de la piel del área submentoniana, se puede mover accidentalmente durante la deglución, lo cual puede llevar a resultados imprecisos o malinterpretados del movimiento de la lengua. Como solución a estos obstáculos, existe el método de escáner con cojín (The cushion scanning technique), que consiste en un sistema que cuenta con un cojín para apoyar el mentón, soporte de cabeza y un dispositivo para grabar la posición de ésta. Todo esto permite medir correctamente los movimientos de la lengua durante la deglución. La visualización de la punta de la lengua mediante ultrasonido depende del grado de anormalidad esqueletal, el área de contacto submentoniana y la cantidad de saliva intra y extraoral. (19, 20) 31

32 Videofluoroscopía Es el examen más usado para estudiar la deglución, puesto que permite evaluar la estructura completa de la orofaringe, los movimientos compensatorios, todas las fases de la deglución (y sus resultados son de fácil análisis), el tamaño y consistencia del bolo alimenticio y su paso desde la cavidad oral hasta el esófago en tiempo real. Se utiliza un medio de contraste como el bario y las imágenes resultantes son almacenadas en cinta de video y puede después ser revisada cuadro a cuadro. La desventaja que tiene es que es un examen bastante largo y complejo que requiere para su realización la presencia de varios profesionales y colaboración del paciente, quien será expuesto a radiación por lo que el examen puede ser éticamente cuestionable. (1, 21) Nasofibroscopía Es un examen que se realiza a través de un endoscopio flexible de fibra óptica (nasofibroscopio) que se introduce a través de la nariz del paciente hasta el velo del paladar. A través de esta técnica se observa el cierre velar, la musculatura faríngea, movimiento cordal y manejo de secreciones. Al mismo tiempo se debe observar la masticación y preparación del bolo. (22) Electromiografía de superficie (EMG) Es un examen no invasivo e indoloro de modalidad electrofisiológica que mide la actividad muscular esqueletal a nivel de la piel a través de sensores ubicados en el área submandibular (vientres anteriores derecho e izquierdo del músculo digástrico), los cuales detectan potenciales eléctricos de baja amplitud que aparecen cuando hay activación de estos tejidos musculares en deglución de saliva y agua (usados para este examen). Es muy eficaz como ayuda para el diagnóstico en la terapia miofuncional orofacial ya que complementa y permite la comparación de los datos clínicos subjetivos. Las grabaciones de la EMG de superficie normales al ser preamplificadas y amplificadas no son rectificadas y filtradas por lo que suponen un problema al tratar de 32

33 detectar las fases normales de la deglución sólo con esta información. Sin embargo, actualmente existen electromiografías de superficie filtradas y rectificadas que son utilizadas con éxito en estudios de la deglución en niños. (23, 1) 33