Contenidos en línea SAVALnet Dr. Andrés Valdivieso D. HEMATURIA. Dr. Andrés Valdivieso D. Departamento de Nefrología PUC 2008.

Transcripción

1 HEMATURIA Dr. Andrés Valdivieso D. Departamento de Nefrología PUC Hematuria o Uretrorragia? Uretrorragia: pérdida de sangre por la uretra, independiente de la micción Trauma pelviano Ruptura de uretra Puede cursar con anuria

2 Hematuria Eliminación de una cantidad anormal de eritrocitos en la orina Macroscópica Microscópica Hematuria Eritrocitos en orina en cantidad > a lo normal Bastan 1.5 ml de sangre para teñir 1 lt la orina Pigmentos Hemoglobinuria, mioglobinuria Orinas de colores diversos - Otros pigmentos Beterraga Coluria Porfiria Rifampicina, sulfas, cloroquina, fenolftaleína Vitamina B12, fenilazodiaminopiridina ITU a pseudomona

3 H. Macroscópica - Adultos Sintomática -Cólico renal : litiasis, coágulo, detritus -Síntomas de ITU Alta / Baja - TBC - Cistitis hemorr -Contexto de Glomerulopatía o Nefritis Intersticial -Dolor lumbar: hidronefrosis, nefropatía Ig A, infarto renal, disección aórtica, necrosis tumoral, ruptura de quistes (RPQ). Asintomática! Descartar neoplasia! Hipernefroma, neo urotelio, cáncer de vejiga, HNP TBC, hidronefrosis, litiasis coraliforme, anticoagulantes

4 Hematuria Macroscópica -Prueba de Tres Vasos- Inicio de micción! Uretra (ant > post) Estenosis uretral, uretritis Estenosis del meato uretral Total! Vejiga, ureter, riñón Diversas patologías Fin micción! Cuello vesic, uretra post,trigono Cistitis, Uretritis posterior, tumor cuello vesical Hematuria - Urolitiasis USA: 10-15% lo tendrá en su vida Medio Oriente: 20-25% de poblac /año

5 Hematuria Carcinoma Cél Renales años de edad Hematuria - Carcinoma de Vejiga

6 Carcinoma de Vejiga Factores de Riesgo Fumar Exposición a anilaminas (pinturas, fundición de metales, imprenta antigua) Hombres años Raza caucásica Hematuria, disuria, urgencia 80% se detecta en mucosa/submucosa Próstata Hiperplasia prostática benigna Nódulo prostático comprime uretra

7 Hematuria - Tuberculosis Pielograf. ascendente Irregularidad y destrucción parcial de papilas derechas Irregularidad ureteral Reactivación de siembra Se abre a vía urinaria bajando hasta genitales Hematuria Tuberculosis Renal Exudativa, caseosa, cavitaria

8 Hematuria - TBC Pielografía retrógrada Hematuria inexplicada Disuria y poliaquiuria rebeldes Piuria aséptica UpH ácido.! ITU recurrente Urocultivo habitual negativo Hematuria Infarto Renal Dolor lumbar súbito Hematuria micro o macro Alza LDH plasmática ACFA, ATEscl, EBSA

9 Thomas Addis ( ) Recuento eritrocitario normal en la orina H: /hra M: /hra GR glomerulares : 8000 /ml. Hematuria Microscópica Definición: Dos o más GR por campo microscópico Tira reactiva: Detecta 10 GR/ml ~ 3-5 GR/campo Positivo en hemoglobinuria/mioglobinuria Requiere la confirmación microscópica Puede negativizarlo exceso de vitamina C Prevalencia: 0.18 % 16.1 % Variable por: Edad, sexo de población estudiada Sólo dipstick o también estudio microscópico? N exámenes practicados por paciente Puede ser transitoria: ejercicio, act.sexual, traumas. Obvio: descartar la contaminación menstrual

10 Microhematuria y Ejercicio 48 sujetos (H 47 / M1) Edad: 8-45 años Carrera: 9-14 km Muestras 2 chorro pre inmediatamente post-ej Alt mínimas en 6 muestras pre-ejercicio 44/48 " GR post-ej Todos GR dismórficos 18 tb Uprot post-carrera (BMJ :1455) Microscopio de Contraste de Fase

11 Microhematuria: Detección. Muestra de orina fresca (60 ) Centrifugar 10 ml x 10 a 1500 rpm Eliminar 9.5 ml; resuspender 0.5 ml Dismorfismo: mirar 100 GR aumento x 400 MCFase Dismorfismo: Tinsión de Wright: (Azul metileno policromo + eosina + metanol) Extender el pellet en portaobjeto Secar al aire Teñir con Wright (2 min) Lavar con agua (2 min) Secar al aire Hematíes Urinarios Normales

12 Microhematuria: Clasificación Dismorfismo Inic:Birch D, Fairley K.Lancet 1979.ii:845 Microhematuria: Clasificación (Tomita M. Clin.Nephrol :84) H.Glomerul:si criterio corte es 1% de G1_S:89% Esp:95%

13 Isomorfia vs Dismorfia FIGURA 3 : ISOMORFIA ACANTOCITOS MONODIVERTICULARES Isomórfic vs Acantocitos Monodiverticulares

14 Acantocito (Microscopía Electrónica Barrido) Acantocitos mono y poli diverticulares Criterio Dx: > 4%

15 Diagrama de los acantocitos última versión ( Dinda 1997 ). Microhematuria dismórfica post Bx (KI :1045)

16 H. Microscópica - Adultos Glomerular sin proteinuria 157 H -Bx renal; otros estudios negativos.se la encontró en un 16% Glomerulopatía Ig A!! Luego Membrana basal delgada No Glomerular - Vía Alta: Litiasis - Neoplasias, RPQ, Riñones en esponja - Infarto renal Hipercalciuria Necrosis papila - Vía Baja: HNP Ca próstata etc - En general: neoplasias urológicas: 5% Varía con edad

17 Estudio de la Hematuria Estudio Hematuria Anamnesis Edad, sexo, hx familiar. macroscópica? Color Coágulos? Inicio o fin de micción? Hx de sordera? Dolor lumbar o suprapúbico? Síntomas urinarios bajos Uso de drogas, colorantes. Exceso anticoagulantes -Tabaquismo Hx de TBC Hx de litiasis o arenilla Expulsión urinaria de tejido Artralgias, rash, lesión piel, equimosis, odinofagia, desg hemoptoico Examen Físico Fiebre, HTA, insuficiencia cardíaca, edema, arritmias, púrpura, masas abdominales, examen rectal y/o ginecológico; condilomas, carúnculo uretral, etc.

18 Evaluación Microhematuria Examen de Orina Completo Si es pertinente! Urocultivo Creatinina sérica (ojalá x 2) Cuociente Proteinuria/Creatininuria Proteinuria orina 24 hrs Si Uprot/Ucr > a 0.30 o Prot 24 h > 300 mg! Origen probable microhematuria: Parénquima renal H 18 años, resfrío, artralgias, lesión piel, hematuria Dx: Vasculitis Schönlein-Henoch (IgA)

19 Ejercicio - Hematuria Hombre de 26 años. Hematuria macroscópica y dolor lumbar bilateral 24 hrs post odinofagia febril. Examen Físico. PA 145/95 mmhg. FC 90x. Leve edema de extremidades inferiores. P.creat: 1.80 mg/dl Orina. ph 6.0 d 1012 Sangre (++) Ceton (-) Uprot /Ucr = 1.82 Leucocit: (++) Ejercicio-Hematuria Hematíes dismórficos Cilindro hialino Leucocitos

20 Ejercicio Hematuria: NEFROPATÍA POR IgA Evaluación Hematuria Sedimento Urinario Si Uprot (-) y f(renal) nl: Bx?: Probabl no; sólo observar. 75 pac: Bx: 36% MBD, 23% IgA (Clin Neph :345) Imágenes Vía Urinaria Superior Ecografía (Masas 2-3 cm: S 82% Esp 91%) (Radiology : 785) Pielo TAC: Litiasis! Sens: 100% vs 67% UIV (AmJ Roent :1491) TAC sin/con m.contraste o Urografía ev

21 Membrana Basal Delgada Evaluación Hematuria Post Ex Orina + Vía Urinaria Sup! Hasta 70% casos puede quedar sin dx Imágenes Vía Urinaria Inferior Cistoscopía : H > 50 a Tabaco. Menor rendim en M Más recomendable: H/M > 50 años con Hemat Macroscópica Estudio:Tira react aplicada x 10 sem. en 3152 H > 60 años 20% hematuria al menos x1 Valor PP = 5.3 % Evaluó completo a 319! 22 cánceres (17 vejiga/ 5 próstata) (J.Urol : 788)

22 Evaluación Hematuria Vía Urinaria Inferior Busco Ca Vejiga Citología Urinaria vs Cistoscopia Menor sensibilidad que cistoscopía (66% vs 79%) Pero alta especificidad (95-100%) (Urol. Clin NA : 599) Hematuria No Dx - Seguimiento Puede no encontrarse causa:19% o más! Seguimiento (sin grupo control) 191 pt hematu asintomática: orina, UIV, citol urin, cistoscopia Se repitió cistoscopía + UIV! No se encontró neoplasia (J Urol : )

23 Muchas Gracias!