IDENTIFICACIÓN, MANEJO Y REFERENCIA DE PACIENTES ADULTOS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC), PARA MÉDICOS GENERALES.

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1 IDENTIFICACIÓN, MANEJO Y REFERENCIA DE PACIENTES ADULTOS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC), PARA MÉDICOS GENERALES. Marco Teórico La prevalencia de ERC va en un aumento exponencial en Colombia, debido al aumento en la incidencia de la HTA, la DM y la Dislipidemia, así como también al aumento en las expectativas de vida, con el subsecuente envejecimiento de la población. La hta y la DM son los componentes más importantes de este problema que está impactando de manera importante el alto costo en nuestro País. La referencia tardía al especialista de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) y el manejo inadecuado en algunas ocasiones de la HTA y la DM, hacen que un mayor número de pacientes lleguen a Enfermedad Renal Terminal (ERT), requiriendo terapias de alto costo como son las terapias de reemplazo renal y el trasplante renal, aumentando los costos y produciendo resultados clínicos deficientes. La gran mayoría de pacientes que empiezan terapia de reemplazo renal han progresado desde los estadios tempranos de la enfermedad. Muchos de ellos, habrían podido ser identificados tempranamente y con un manejo preventivo adecuado, haber evitado o por lo menos hecho más lento el deterioro de la función renal y la progresión de la enfermedad. Hay que recordar que la progresión de la ERC se asocia con proteinuria e Hipertensión mal controlada. Es importante recordar que un buen número de pacientes con ERC no progresan hasta estadios terminales de la Enfermedad Renal, pero sí presentan aumento de su riesgo cardiovascular y de la incidencia de problemas cardiovasculares como son el infarto agudo del miocardio y la falla cardíaca. Este último punto es especialmente válido en pacientes con deterioro de la función renal y/o microalbuminuria/proteinuria, en los cuales su riesgo cardiovascular puede aumentar hasta 5 veces y su riesgo de muerte sobrepasa al riesgo de progresión de la ERC. El manejo óptimo de los factores de riesgo cardiovascular y el manejo temprano de la Anemia, también reducen el riesgo de progresión de ERC temprana a ERC terminal. Cálculo de TFG Se usa la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): - Ecuación de Cockcroft: TFG: (140 Edad) x Peso (Kg) Si es mujer multiplicar este resultado x 0.85 Creatinina sérica x 72 - Ecuación abreviada MDRD: TFG: 186 x (creatinina sérica (-1.154)) x (edad (-0.203)) Para mujeres, multiplique x Para personas de raza negra, multiplique x Frecuencia mínima de medición de Tasa de Filtración Glomerular (TFG) 1

2 Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia Se sugieren los siguientes intervalos de tiempo como los óptimos para seguimiento de un paciente con ERC en lo referente a su función renal calculada por Tasa de Filtración Glomerular Estimada (TFGe). ESTADIO TFG(ML/MIN/1.73M2) FRECUENCIA 1 >90 con otra evidencia de daño renal anual con otra evidencia de daño renal anual 3 (Estable*) anual 3 (Nuevo/ progresivo ) semestral 4 (Estable*) semestral 4 (Nuevo/progresivo ) Trimestral 5 <15 Trimestral Adicionales al deterioro de la TFGe, otras evidencias de daño renal, pueden ser cualquiera de las siguientes: Microalbuminuria persistente Proteinuria persistente Hematuria persistente, después de la exclusión de causas urológicas. Anomalías estructurales de los riñones, demostradas con imágenes radiológicas. Glomerulonefritis probada con biopsia. Pacientes con TFG de 60 a 89 ml/min sin uno de los marcadores arriba mencionados, deben considerarse sin ERC y no necesitan investigación, a menos que existan razones para hacerlo. Para definir los conceptos de Estable y Progresivo utilice los siguientes valores: * Estable: deterioro de la TFG <2 ml/min/1.73 m 2 en 6 meses o más. Progresivo: de deterioro de la TFG >2ml/min/1.73 m 2 en 6 meses o más. IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ERC RECOMENDACIONES: Existen una serie de parámetros que nos permiten identificar la presencia o la posibilidad de desarrollar una ERC, dentro de los cuales están el cálculo de la TFG, la medición de la microalbuminuria/proteinuria, la presencia de hematuria y las enfermedades renales propias, así como también de otros factores de riesgo o enfermedades crónicas asociadas al desarrollo de nefropatía. Por otra parte, es necesario establecer una clasificación del estadio de la ERC y de su riesgo global, la cual se hace mediante el cálculo de la tasa de filtración glomerular y la presencia o no de microalbuminuria/proteinuria concomitante. Tasa de Filtración Glomerular (TFG): La función renal debe estimarse calculando la TFG y clasificarse su estadio de acuerdo con el resultado Para calcular la TFG existen varias fórmulas, siendo las dos más comúnmente utilizadas la ecuación Cockcroft (utilizada por la cuenta del alto costo en Colombia) o la MDRD. En ambas se utiliza como base la creatinina sérica. 2

3 Medición de creatinina sérica para calcular TFG: La creatinina sérica debe medirse en la evaluación inicial y, al menos anualmente en pacientes con: ERC diagnosticada previamente: Patología renal identificada (ejemplo: enfermedad poliquística, glomerulonefritis, nefropatía por reflujo). Proteinuria Persistente Hematuria inexplicada urológicamente Condiciones asociadas con alto riesgo de desarrollo silente de uropatía obstructiva: Disfunción vesical (obstrucción, vejiga neurogénica). Cirugías urinarias Urolitiasis (> un episodio/año). Condiciones asociadas con alto riesgo de desarrollo silente de nefropatía: Hipertensión, Diabetes Mellitus, falla cardíaca. Enfermedad vascular coronaria, cerebral, o periférica Condiciones que requieren tratamiento con drogas potencialmente nefrotóxicas: (ejemplo: IECA, ARAII, AINE, litio, mesalazina, ciclosporina, tacrolimus). Medición de Proteinuria: En todo paciente en el cual se sospeche la posibilidad de una ERC debe hacerse un uroanálisis, dentro del cual es importante evaluar la presencia de proteínas (tirilla) y el sedimento urinario: En la evaluación inicial de pacientes con: Hipertensión, hematuria o TFG reducida. Edema inexplicado o sospecha de falla cardíaca. Sospecha de Enfermedad Sistémica, ejemplo LES, vasculitis, mieloma Diabetes Mellitus En la evaluación anual de pacientes con: Glomerulonefritis Nefropatía por reflujo Proteinuria persistente o hematuria no explicada urológicamente Diabetes Mellitus (Pacientes con Diabetes Mellitus deben también tener examen anual de microalbuminuria si la proteina en el urianálisis es negativa). En la evaluación rutinaria de pacientes con drogas nefrotóxicas Confirmación de proteinuria: No hay necesidad de medir proteinuria en 24 horas en atención primaria. Si en el uroanálisis la proteína es positiva ( 1+) es conveniente hacer lo siguiente: Solicitar un urocultivo para excluir infección urinaria (ITU) si hay sintomatología. Confirmar la proteinuria preferiblemente en la primera orina de la mañana para excluir proteinuria postural. Se considera una proteinuria positiva o la presencia de microalbuminuria, si: La relación de albúmina/creatinina en orina 30 mg/g medida en 2 ocasiones. Se define como proteinuria persistente: 2 o más resultados positivos espaciados 2 semanas. 3

4 Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia En la evaluación anual de los pacientes diabéticos, si el examen de orina es negativo para proteinuria, se debe solicitar una medición de la tasa albúmina/creatinina (TA/C) en la primera orina de la mañana. Hematuria: El examen de elección para evaluar la hematuria, es el urianálisis, el cual debe ser tomado y procesado en máximo la siguiente hora a la toma, o guardado en refrigerador, pues de lo contrario puede perderse información valiosa de su sedimento o aparecer un crecimiento excesivo de bacterias. En el uroanálisis se obtiene: - Confirmación de la hematuria macroscópica - Detección de la hematuria microscópica - Es necesario que el laboratorio clínico diferencie e informe si los eritrocitos son altos (crenados o dismórficos) o bajos (eumorfos). En presencia de una hematuria, el médico debe excluir primero la presencia de infección, trauma y menstruación. Se debe buscar y evaluar mediante un uroanálisis, la presencia de hematuria, en pacientes con: Aumento inesperado de la creatinina - Reducción de la TFG Aparición de proteinuria nueva Sospecha de enfermedad sistémica con posible daño renal INTERPRETACIÓN DE LOS EXAMENES Y MANEJO INICIAL 1. Pacientes nuevos con TFG <60 ml/min/1.73 m2: El manejo debe incluir: Revisión de todas las creatininas previas para estimar la tasa de deterioro de la TFG. Revisión de la medicación, particularmente las adiciones recientes (ejemplo: diuréticos, AINES, o cualquier droga que pueda causar nefritis intersticial, como penicilinas, cefalosporinas, mesalazina, diuréticos, prazoles). Uroanálisis: hematuria y proteinuria sugieren glomerulonefritis, que puede progresar rápidamente. Evaluación clínica, buscar sepsis, falla cardíaca, hipovolemia, vejiga palpable. Repetir la creatinina sérica en 5 días para excluir progresión rápida. Evaluar los criterios de referencia. Los siguientes cuadros, resumen los principales hallazgos de las diferentes pruebas de laboratorio que se solicitan a nivel básico o especializado para la valoración de pacientes con ERC y su interpretación y utilidad a la luz de la ERC. 4

5 INTERPRETACIÓN Y UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN ERC Examen Valores normales Utilidad Calcio/Fósforo Calcio entre 8.5 y 10.5 mg/vol y Evalúa perfil metabólico y Fósforo entre 3.5 y 4.5 mg/vol presencia de Producto Caxp siempre < 50 hiperparatiroidismo. En falla renal se eleva inicialmente el fósforo. Evitar CaxP > 72 Ácido úrico Dentro de valores normales de acuerdo al laboratorio Urocultivo Es positivo cuando > colonias; en bacteriuria asintomática considerar > produce calcificaciones. Factor de riesgo para progresión del daño renal y cardiovascular cuando está por encima de valores normales. Indica ITU que requiere tratamiento pues es una noxa para deterioro renal. En ancianos evaluar la presencia de bacteriuria asintomática y tratarla. Hg/Hto > 13.5 g/vol en hombres y 12.5 g/vol en mujeres. Ecografía Renal Tamaño forma, relación Anemia es F de R para deterioro renal y cardiovascular. Tratarse para mantener niveles > 11.5 y < 13 g/vol en ERC. Interpretación y utilidad de las pruebas de Laboratorio en ERC Examen Valores Utilidad Calcio/Fósforo Acido úrico Calcio entre 8.5 y 10.5 mg/dl y Fósforo entre 3.5 y 4.5 mg/dl Producto CaxP siempre < 50 Dentro de valores normales de acuerdo al Laboratorio Urocultivo Es positivo cuando > colonias; en bacteriuria asintomática considerar > Hg/Hto > 13.5 g/dl en hombres y > 12.5 g/dl en mujeres Ecografía Renal Tamaño, forma, relación corticomedular, espesor de parénquima cortical, sin masas, quistes, cálculos o hidronefrosis Complemento C3, C4 ANAs Biopsia renal Valores normales del Laboratorio. ANAs negativos Evalúa perfil metabólico óseo y presencia de hiperparatiroidismo. En falla renal se eleva inicialmente el fósforo. Evitar CaxP > 72 produce calcificaciones Factor de riesgo para progresión del daño renal y cardiovascular cuando está por encima de valores normales. Indica ITU que requiere tratamiento pues es una noxa para deterioro renal. En ancianos evaluar la presencia de Bacteriuria asintomática y tratarla Anemia es F de R para deterioro renal y cardiovascular. Tratarse para mantener niveles > 11.5 y < 13 g/dl en ERC Útil para diagnóstico de masas, quistes, litiasis, hidronefrosis y atrofias renales. En ERC cambios inespecíficos de disminución de corteza renal y aumento de densidad del parénquima renal Utilidad en diagnóstico y seguimiento de enfermedades renales inmunes (lupus, Wagener) y glomerulopatías agudas y crónicas Útil para el diagnóstico de enfermedades inmunes, glomerupatías y lesión renal en el diabético 5

6 Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia 2. Pacientes con proteinuria: El manejo debe incluir: Cuantificación de proteinuria, uroanálisis para hematuria, calcule TFG. - Tasa proteina/creatinina (tp/cr) > 300 mg/g refiera a nefrología independiente de la TFG - Tasa proteina/creatinina (tp/cr) > 200 mg/g con hematuria microscópica refiera a nefrología independiente de la TFG. Revise los criterios de referencia 3. Diabetes Melli tus (D M) y m icro alb umi nuria o protei nuria : Exámenes recomendados: La tasa albúmina/creatinina en orina debe ser medida usando un método de laboratorio si la tirilla o en el uroanálisis fueron negativos, preferiblemente en la primera orina de la mañana y sin enfermedad aguda, fiebre, ejercicio, infección o menstruación. Se define como microalbuminuria una tasa albúmina/creatinina 30 mg/g. Para prevenir la progresión de la Nefropatía Diabética, es necesario manejar temprana y adecuadamente a los pacientes, especialmente aquellos con presencia de DM (Tipo I ó II), deterioro leve de la TFG y microalbuminuria o proteinuria. Se sugieren como metas de manejo las siguientes: Obtenga buen control de la glicemia (HbA1c entre %). Controle la Hipertensión hasta alcanzar las metas establecidas (TA 130/80 o necesario muchas veces utilizar combinaciones de medicamentos. 125/75). Para ello es Inicie el manejo de la HTA con un IECA o un ARA II a dosis plena, independiente de la presión arterial. Remita tempranamente a Nefrología para soporte en el manejo del paciente. MANEJO DE LA ERC 1. Todos los Estadios: Se debe implementar el manejo de todos los adultos con ERC, de cualquier edad, con cuidado primario, secundario o terciario dependiendo de la necesidad del paciente. El cuidado debe incluir: Mediciones regulares de la función renal y otros laboratorios dependiendo de la severidad del compromiso renal. Medidas generales de salud: Suspensión del tabaco Pérdida de peso Ejercicio aeróbico Limitar la ingesta de alcohol 6

7 Limitar la ingesta de sodio Profilaxis Cardiovascular: Para pacientes con riesgo de Enfermedad Cardiovascular a 10 años > 20%, considere: Aspirina si la presión arterial <150/90 mmhg. Estatinas Control de Hipertensión: La Hipertensión debe controlarse meticulosamente y la PA debe ser llevada a metas para evitar la progresión de la ERC. Umbral para el inicio de antihipertensivos: Si la tasa proteina/creatinina (tp/cr) <200 mg/g. Umbral 140/90 mmhg Meta 130/80. Si la tasa tp/cr > 200 mg/g. Umbral 130/80 mmhg Meta 125/75. Se debe incluir IECA o ARA II: Si tp/cr > 200 mg/g en Diabéticos con microalbuminuria. Evalúe creatinina y potasio para considerar suspensión del medicamento, o investigue la presencia de estenosis de arteria renal si: o Hay presencia de hiperkalemia (> 6 meq/l). o Hay deterioro rápido y progresivo de la TFG al iniciar tratamiento antihipertensivo especialmente con IECA o ARA II. Suspenda los medicamentos relevantes, ejemplo AINE, diuréticos retenedores de potasio. Revise la dieta Si la hiperkalemia persiste se debe suspender IECA o ARA II. 2. ERC estadio 3: El manejo adicional debe incluir: Revisión y ajuste cuidadoso de la ingesta de proteínas, sal, potasio, fósforo y uratos, de acuerdo al deterioro de la TFG. Debe tener evaluaciones periódicas por nutrición. Medición de hemoglobina (Hb), potasio, calcio y fósforo. Si la Hb <11 y otras causas fueron excluidas: Trate con hierro iv ± eritropoyetina para mantener Hb en 11 a 12 g/dl dependiendo de las necesidades funcionales del paciente. Revise todos los medicamentos que el paciente está recibiendo, para asegurarse que las dosis son las apropiadas Evite drogas nefrotóxicas (ejemplo: AINE). Solicite medición de la PTH cuando se diagnostique estadío 3 por primera vez. Si está alta considere suplemento de calcio y ± 25-hidroxivitamina D Repita la PTH a los 3 meses. El cuidado de todos los pacientes con ERC 4 y 5 debe ser hecho por un nefrólogo. El manejo debe incluir otros profesionales de la salud, cuando esté indicado y debe incluir: 7

8 Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia Exámenes de laboratorio según los protocolos de manejo. Evaluación nutricional. Inmunización contra Hepatitis B. Investigación y tratamiento de hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo. Corrección de la acidosis. Información sobre las opciones de terapia de reemplazo renal. Previsión a tiempo del acceso para diálisis dependiendo de la escogencia del tratamiento. Criterios de referencia a nefrología TFG Referencia <15 ml/min/1.73 m2 Inmediata ml/min/1.73 m2 Urgente ml/min/1.73 m2 Rutinaria cuando haya: Caída progresiva de TFG/aumento de creatinina. Hematuria microscópica Proteinuria Anemia inexplicada, K, Ca, P anormales Enfermedad Sistémica, ejemplos LES PA > 150/90 mmhg en 3 drogas ml/min/1.73 m2 No se requiere referencia a menos que existan otros problemas renales. Problemas renales, independientes del valor de TFG: Referencia inmediata: Hipertensión maligna Hiperkaliemia > 6 meq/l Referencia urgente: Proteinuria con edema e hipoalbuminemia (síndrome nefrótico). Referencia rutinaria: Proteinuria en examen de orina. Proteinuria y hematuria microscópica en examen de orina. Hematuria macroscópica sin causa urológica. Información necesaria para la referencia: Es ideal enviar al paciente con la mayor información posible, pues esto ayuda a acelerar la respuesta de la remisión, la toma de decisiones y evita repetir exámenes innecesariamente. Hasta donde sea posible es muy útil para el Nefrólogo recibir la remisión con la siguiente información: 8

9 1. Historia clínica general 2. Síntomas urinarios 3. Medicación 4. Examen físico 5. Examen de orina: albúmina y hematíes. 6. Tasa proteína/creatinina urinaria, primera muestra de la mañana. 7. Exámenes de laboratorio: hemograma, creatinina, sodio, potasio, albúmina, calcio, fósforo, colesterol, HbA1c (en Diabetes). 8. Todas las creatinina previas con fecha. 9. Resultado de ecografía renal si la hay. 9