Experiencia clínica en histeroscopia diagnóstica ambulatoria: Análisis de casos

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1 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Experiencia clínica en histeroscopia diagnóstica ambulatoria: Análisis de casos Julio Jiménez G 3, Jorge Hiriart B 3, Sebastián Coda E 3, Jaime Corvalán A 1, Marcos Olivares V 1, Emilia Zamora G 1, Javier Ilabaca S 2. RESUMEN Se presenta la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente-Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, realizando una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas desde julio de 1998 hasta mayo de El total de histeroscopias fue El promedio de edad fue 52,9 años (18-91 años). El procedimiento fue exitoso en 89%, presentando patología en 83% de las histeroscopias. Los motivos de consulta más frecuentes fueron sangrado uterino anormal (33,9%), engrosamiento endometrial (17,5%) y pólipo endometrial (8,4%). Los hallazgos histeroscópicos más frecuentes fueron pólipo endometrial (25,6%), mioma uterino (20,7%) y atrofia endometrial (13,6%). Se encontró cáncer en 13 casos. Se tomaron 429 biopsias (32,6%) resultando normal 170 (39,6%). Los hallazgos histológicos más frecuentes fueron pólipo endometrial (13,9%), hiperplasia simple sin atipias (9,0%) y con atipias (0,9%), cáncer en 13 pacientes (3,0%) e hiperplasia compleja con atipias en 3 pacientes (0,6%). El 57% de las pacientes corresponde a mujeres mayores de 50 años, grupo donde se encontró el mayor porcentaje de patología. La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento seguro y bien tolerado que permite precisar el diagnóstico de alteraciones endometriales en gran parte de los casos. Palabras clave: Histeroscopia diagnóstica. SUMMARY We present our experience of Gynecological Endoscopy Unit of Centro de Referencia de Salud Cordillera Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, carrying out a retrospective review of the Diagnostic Hysteroscopy from Julio 1998 until May The total of the procedures was The average age was 52, 9 years (18-91). The procedure was successful in 89%, founding 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente. 2 Becado de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Campus Oriente 3 Internos de Medicina Universidad de Chile, Campus Oriente. Correspondencia a: Julio Jiménez G. E mail: juliojimenez@gmail.com 171

2 pathology in 83% of the hysteroscopies. The most frequents reasons for consultations were abnormal uterine bleeding (33.9%), endometrial thickened (17.5%) and endometrial polyp (8.4%). The most frequent hysteroscopic founding were endometrial polyp (25.6%), uterine myoma (20.7%) and endometrial atrophy (13.6%). Carcinoma was found in 13 cases. Biopsy were taken in 429 cases (32.6%), been normal in 170 biopsies (39.6%). The most frequent histological founding were endometrial polyp (13.9%), Simple hyperplasia without atypical cells (9.0%) and with atypical cells (0.9%), Cancer in 13 patients (3.0%), complex hyperplasia with atypical cells in 3 patients (0.6%). 57% of patient were older than 50 years, group were was found the higher pathology percentage. The diagnostic hysteroscopy is a safety procedure and acceptable which is able to diagnostic endometrial alterations in most of cases. Key Words: Diagnostic hysteroscopy. La histeroscopia tiene sus inicios en 1807 cuando Phillip Bozzini inventó el primer endoscopio conocido con el fin de visualizar el interior del útero y la vejiga 1. En 1970 Edstrom 2 describe la utilización una solución de Dextrane 32% para la distensión uterina logrando una adecuada visualización de la cavidad uterina, permitiendo así el diagnóstico visual, la toma dirigida de biopsias de lesiones del endometrio y la cirugía intrauterina. Los avances en endoscopia uterina han sido vertiginosos apoyados por el desarrollo tecnológico de instrumental adecuado para el procedimiento, permitiendo disminuir las molestias, necesidades anestésicas y la permanencia intrahospitalaria de las pacientes 3. Actualmente la histeroscopia diagnóstica se realiza con endoscopios rígidos o flexibles de pequeño calibre (5-8 mm) permitiendo la realización en forma ambulatoria con mínimos requerimientos de anestesia local. Las indicaciones de histeroscopia son 3,5,6 : Sangrado uterino anormal en la pre y posmenopausia, diagnóstico de leiomiomas submucosos y pólipos endometriales, localización y retiro de dispositivos intrauterinos (DIU) y de otros cuerpos extraños, engrosamiento endometrial, evaluación de infertilidad, diagnóstico y manejo de adherencias intrauterinas, diagnóstico de malformaciones uterinas, colecciones líquidas endometriales, evaluación de cavidad uterina en usuarias de tamoxifeno y metaplasia ósea. Las contraindicaciones absolutas son 3,5,6 : Enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo, infección cervical, sangrado uterino masivo, cáncer cervicouterino conocido y perforación uterina reciente. Contraindicaciones relativas son 3 : adenocarcinoma endometrial, estenosis cervical severa, útero mayor de 12 cm y falta de entrenamiento del operador. INTRODUCCIÓN La causa más frecuente de indicación es el sangrado uterino anormal con reportes nacionales del 40% 8 y algunos internacionales de hasta el 87% 4. La histeroscopia diagnóstica es considerada como un procedimiento útil, bien tolerado y costo efectivo para un conjunto de patologías con un alto porcentaje de éxito en la realización del mismo 3-5,7-10. El objetivo de esta publicación es describir las histeroscopias diagnósticas ambulatorias realizadas entre julio de 1998 y mayo de 2006, considerando el diagnóstico de derivación, diagnóstico histeroscópico y resultado de biopsias realizadas. MATERIAL Y MÉTODO Se revisaron todas las histeroscopias diagnósticas realizadas desde julio de 1998 a mayo de 2006 en la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referencia de Salud Cordillera Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. De un total de se eliminaron 23 por no contar con la información para realizar la revisión. La información se obtuvo del libro de pabellón de histeroscopias diagnósticas del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente, registrándose la fecha, edad, diagnóstico previo, toma de biopsia y conclusión histeroscópica. El resultado de la biopsia se obtuvo de las fichas clínicas de las pacientes. En la evaluación de las pacientes se realizó historia clínica completa, además de examen ecográfico transvaginal, concluyendo un diagnóstico previo, con el que se presentaban al estudio histeroscópico. Una a dos horas antes del procedimiento se administró a las pacientes un comprimido de misoprostol de 200 mcg vía oral y/o en fondo de saco vaginal. Se utilizó un anestésico local consistente en lidocaína en aerosol aplicada directamente sobre el cuello del útero. El tamaño y posición del útero fueron evaluados por examen bimanual del operador. 172

3 EXPERIENCIA CLÍNICA EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA AMBULATORIA: ANÁLISIS DE CASOS El equipo consta de óptica e histeroinsuflador Cooper, videograbadora Samsung, videoprinter y monitor Sony. Se utilizó espéculo vaginal (Cuzco) para la visualización del cérvix, aseptización con polividona yodada y dilatación hasta Hegar 8. Luego se introduce el histeroscopio Karl Storz de visión antero-oblicua de 30º y 8 mm de diámetro. Para la distensión de la cavidad uterina se utilizó CO 2. Durante el procedimiento se realizó una exhaustiva revisión de la cavidad endometrial y en los casos estimados por el operador, se tomó muestra de tejido para biopsia, utilizando Pipelle. Los datos obtenidos fueron procesados mediante Excel versión Tabla 1. Motivo de consulta N % Sangrado Uterino Anormal ,9 Engrosamiento Endometrial ,4 Pólipo endometrial ecográfico ,5 Mioma submucoso 111 8,4 Colección líquida endometrial 89 6,7 Metaplasia ósea 28 2,1 DIU extraviado 25 1,9 Otros 38 2, RESULTADOS Se realizaron histeroscopias diagnósticas. El promedio de edad fue 52,9 años, con un rango desde los 18 a los 91 años. El procedimiento no se pudo realizar o fue incompleto en 144 pacientes (10,97%), presentándose 2 casos de complicaciones (falsa vía). Del total de pacientes 445 (33,9%) fueron enviadas a histeroscopia por sangrado uterino anormal (SUA) (como primer o segundo diagnóstico), 346 (26,4%) por engrosamiento endometrial (EE), 230 (17,5%) por pólipo endometrial, 111 (8,4%) por mioma submucoso (MsM), 89 (6,7%) por colección líquida endometrial (CLE), 28 (2,1%) por metaplasia ósea (MO) y 25 (1,9%) por dispositivo intrauterino (Tabla 1). El diagnóstico histeroscópico, excluyendo las histeroscopias frustras, fue pólipo endometrial en 300 (25,6%) pacientes, mioma uterino en 242 (20,7%), normal en 200 (17,1%), atrofia endometrial en 160 (13,6%), hiperplasia endometrial en 146 pacientes (12,5%). Se encontró cáncer endometrial en 13 casos. El resto de los hallazgos se detallan en la Tabla 2. Se distribuyó por rangos de edad los diagnósticos más frecuentes, los que se presentan en la Tabla 3 y Figura 1. Se tomaron 429 biopsias durante los procedimientos (32,6%) resultando normal 170 (39,6%). Los hallazgos histológicos más frecuentes fueron: pólipo endometrial en 60 pacientes (13,9%), hiperplasia simple sin atipias en 39 pacientes (9,0%) y con atipias en 4 pacientes (0,9%), cáncer en 13 pacientes (3,0%), hiperplasia compleja sin atopias en 1 paciente y con atipias en 3 pacientes (0,6%). El resto de los resultados de las biopsias se detallan en la Tabla 4. Tabla 2. Diagnóstico histeroscópico n % Pólipo Endometrial ,6 Mioma ,7 Normal ,1 Atrofia Endometrial ,6 Hiperplasia Endometrial ,5 Colección líquida endometrial 24 2,0 DIU 14 1,1 Sinequias 35 2,9 Metaplasia ósea 14 1,1 Cáncer 13 1,1 Pólipo endocervical 10 0,8 Otros 24 2,0 Total DISCUSIÓN La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento que puede ser realizado en forma segura ambulato- Tabla 3. Diagnósticos histeroscópico por rango de edad < >60 Pólipo Mioma Normal Atrofia Hiperplasia Otros total (43%) 665 (57%) 173

4 Figura 1. Diagnósticos histeroscópicos por rango de edad. Tabla 4. Resultados de biopsias N % Normal ,6 Pólipo Endometrial 60 13,9 Hiperplasia simple sin atípias 39 9,0 Biopsia Insuficiente 27 6,2 Mioma 14 3,2 Cáncer endometrial 13 3,0 Endometritis 6 1,3 Metaplasia ósea 5 1,1 Hiperplasia simple con atípias 4 0,9 Hiperplasia compleja con atípias 3 0,6 Hiperplasia compleja sin atípias 1 0,2 Otros 87 20,2 Total riamente y fuera del pabellón, en un recinto adecuado y cómodo para la paciente y el histeroscopista. Constituye un excelente procedimiento diagnóstico, permitiendo apreciar el aspecto del endometrio y tomar muestras dirigidas de las lesiones sospechosas con bajo riesgo asociado al procedimiento 3,4,8-10,12. En nuestro centro se realizan histeroscopias diagnósticas con un porcentaje de éxito del 89% y un bajo índice de complicaciones. Se encontró patología en el 83% de las histeroscopias realizadas. Los diagnósticos son similares a otras series nacionales e internacionales destacando la presencia de pólipos endometriales, mioma submucoso, atrofia endometrial e hiperplasia endometrial 8,9,11, El 57% de las pacientes corresponde a mujeres mayores de 50 años, rango donde se concentran la mayor cantidad de hallazgos patológicos de la serie, encontrándose el total de los diagnósticos de cáncer dentro de este grupo etáreo. La realización de grandes series clínicas permite desarrollar análisis científicos significativos, para esto se debe realizar un buen registro de los diferentes parámetros involucrados en los procedimientos. Permite también el adecuado adiestramiento de histeroscopistas logrando la difusión de esta técnica entregando herramientas diagnósticas de alta sensibilidad en algunas patologías de la mujer. El Servicio de histeroscopias diagnósticas del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente se ha desarrollado desde sus inicios, no sólo como una entidad de diagnóstico, sino que también se ha orientado, mediante el registro y análisis de sus actividades, como un aporte a los conocimientos relacionados a la ginecología. La difusión de esta serie está relacionada con la realización de otras publicaciones donde se analizará las características de los hallazgos histeroscópicos en forma aislada. 174

5 EXPERIENCIA CLÍNICA EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA AMBULATORIA: ANÁLISIS DE CASOS REFERENCIAS 1. BUSH RB, LEONHARDT H, BUSH IM. Dr. Bozzini s Lichleiter. A translation of his original article (1806) Urology 1974; 3: EDSTROM K, FERNSTROM J. The diagnostic possibilities of a modified hysteroscopic technique. Acta Obstet Gynecol Scand 1970; 49: CORVALÁN J, SAN MARTÍN R, GUTIÉRREZ M ET AL. Histeroscopia Quirúrgica: Análisis de la experiencia de cirugía uterina endoscópica ambulatoria de 100 pacientes. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66(2): NAGELE F, O CONNOR H, DAVIES A Outpatient Diagnosis Hysteroscopies. Obstrtics & Gynecology 1996; 88: MICHAEL S. BAGGISH. Diagnostic and Operative Hysteroscopy. Text and Atlas RAFAEL F VALLE. A Manual of Clinical Hysteroscopy WONG AY, WONG KS, LOK YH. Outpatient diagnostic hysteroscopy: analysis of 429 cases. Chin Med J (Engl) 1998; 111: BUSQUETS M, LEMUS M. Factibilidad de Histeroscopia panorámica con CO2. Experiencia Clínica: 932 casos. 9. LALCHANDANI S, PHILLIPS K. Evaluation of endometrial cavity investigation options. Reviews in Gynaecological Practice, Volume 3, Issue 3, September 2003, Pages FEDELE L, BIANCHI S, DORTA M, ET AL. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomas. Obstet Gynecol 1991; 77: KARLSSON B, GRANBERG S, HELLBERG P ET AL. Comparative study of transvaginal sonography and hysterograpy for the detection of patologic endometrial lesions in women with postmenopausal bleeding. J Ultrasoun Med 1994; 13: CORVALÁN J, LÓPEZ M, BURGOS P, ET AL. Experiencia preliminar en histeroscopia quirúrgica ambulatoria. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(5): MIRANDA C, CARVAJAL A, BENNETT C ET AL. Histeroscopia y laparoscopia una alternativa para el tratamiento de la infertilidad por bloqueo tubario proximal. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61 (6): JIVRAJ S, DASS M, PANIKKE ET AL. Outpatient hysteroscopy: an observational study of patient acceptability. Medicina (Kaunas) 2004; 40(12) BETTOCCHI S, NAPPI L, CECI O. What does diagnostic hysteroscopy mean today? The role of the new techniques. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2003; 15: