Iº CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA

Transcripción

1 Iº CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA INSTITUTO DE GINECOLOGÍA DE MAR DEL PLATA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA CÁNCER DE ENDOMETRIO. DIAGNÓSTICO. HISTEROSCOPIA Dr Diego Ruival

2 Cáncer de Endometrio Diagnóstico H. Clínica: Anamnesis: Edad Fact. de Riesgo Síntomas Examen ginecológico: Metrorragia/ Poco o ningún hallazgo salvo E avanzados Procedimientos Diagnósticos: Ecografía Transvaginal Muestreo endometrial Histológico/ Citológico Histeroscopía Diagnóstica LBTyF HSHG PAP c/ toma endocervical

3 Anamnesis -Edad: 50-70a 65% Postmenopausicas 30% Premenopausicas 5% antes de los 40a -Fact. De Riesgo: E2 Endógenos E2 Exógenos Obesidad/hipercolesterolemia HTA/DBT Hepatopatías cr Nuliparidad SOPQ/ciclos anovulatorios Menarca precoz/ Menopausia tardía T. productores de E2(granulosa,SR) THR(sin oposición) TX(ttos largos,+ de 5a,RR6)

4 Síntomas -METRORRAGIA H.U.A Postmenopausia Atrofia(80%) S.U.I (en pac c/ THR) Hiperplasia Cáncer(10%) Pólipos Perimenopausia c/ cel endometriales en PAP Premenopausia c/ fact de R.

5 S.U.I. E2 o P4 solos Cualquier sangrado luego de 3 meses de uso. Secuenciales Todo sangrado que se inicia luego de 7 días de finalizado el gestágeno. Comb. Cont. Cualquier sangrado luego de 6 meses de uso. C/ per de interv, Todo sangrado que comienza fuera del período de intervalo.

6 Procedimentos Diagnósticos Screening: No se cuenta c/ un método sensible y específico para el rastreo masivo. ECO TV: <4-5mm Postm. s/ THR Tolerancia <8-9mm Postm. c/ THR B.A.E (Muestreo Histológica): Tolerancia Estenosis cervical HSCP: -Biopsia dirigida(elimina los falsos ( ) del LBTyF) -Localizac, tamaño, Estadificación LBTyF: -Referencia de los demás -< sensibilidad que HSCP / lesiones focales Muestreo citológico: -< Sensib. Y Especif, que Histológico ->cant. De muestras insuficientes Pap c/toma endocervical:-falsos ( ) 50% HSHG:-Diag. Diferencial en imágenes endocavitarias Fallos

7 Histeroscopía Diagnóstica 1- Es inocua en pacientes c/ cancer endometrial?:pasaje de células tumorales al peritoneo. 2- Es eficaz? para diagnosticar Ca de endometrio en pacientes c/ HUA. 3- Qué lugar ocupa? en un Algoritmo de estudio de la metrorragia para diferentes situaciones clínicas.

8 Histeroscopía. Material Básico

9 Instrumental. Vainas Diag. Unidireccional Quir. De conductos múltiples Quir. Flujo continuo

10 Instrumental Resectoscopio Flexibles:-peor calidad de imagen:imagen y luz por fibra óptica. -öpticas rígidas pueden utilizarse con RSCP.

11 Diagnóstica y Terapéutica Objetivo Diagnóstica Terapéutica Vainas Diag /Quirúrgicas Quirúrgicas / RSCP Flujo Unidireccional Continuo Ambulatoria Si / No Estenosis cervical No Equipamiento/ Tiempo Experiencia/ sangrado Medio CO2 Baja viscosidad Anestesia 20%.Disconfort Si

12 1-Inocuidad Zerbey cols y Sonoda y cols (Reunión S.O.G2000) 17% citología perit. (+) en pac c/hscp prehate vs 6,3% peor pronóstico? >tasa de recurrencias? S.O.G recomienda evitarla Biewenga y cols(2004).50 pac. EI. Seguimiento a 5a. 0% citología perit.(+) y sobrevida libre de enfermedad=pac s/hscp previa. Revel y cols.(2004).revisión no sistemática. >riesgo de citol. Perit.(+) pero es imposible determinar causalidad ni peor pronóstico. Distinto % de citol.(+) s/ medio de distensión(> a > viscosidad) c/ P < 70mm de Hg no había diseminación. Citol. (+) postlbtyf similar a posthscp(wang y Guo.n % vs 35%) Yazbeck y cols(2005).metaanálisis..n756. LBTyF vs HSCP preoperatoria.sin diferencia en % de citol. Perit.(+). 10% La HSCP no la citol(+) No evidencias de peor pronóstico en citol(+) posthscp No hay razón para evitar la HSCP Diagnóstica en CA de Endometrio.

13 2-Eficacia diagnóstica Sensibilidad y Especificidad Para Patología Endometrial oncológica y no oncológica Método Sensibilidad(%) Especificidad(%) BAE 70* 98 LBTyF ECO TV HSCP # * Para CA de endometrio 98% # Incluye biopsia dirigida

14 Compilación de Metaanálisis. n43757 Examen HSCP BAE ECO TV Fallos% CA Pato End CA Pato End CA Pato End Sensib% Espec.% PPT (+) PPT (-) 0,6 2,8 0,9 2 2,5 1 -SESGO JAMA 1998; JAMA 2002; BJOG 2003 Mujeres Pre y Postmenop, St y no, Histopatol de HATE, LBTYF,y Bp dirigida.

15 Falsos (-) Conclusiones Falsos (+) -ECO TV tiene alta sensibilidad baja especif. -BAE y HSCP sensib. Modesta y alta especif. Falsos (+) COMPLEMENTARIOS 1ºECO TV Y Definición Diag con BAE y HSCP -ECO TV frecuentemente se equivoca en predecir cáncer y pato endometrial.es mejor para descartarlos. 8% de falsos (-) para Ca fact de Riesgo. -ECOTV + Doppler y HSHG evaluar St persistentes y Hgia de la Postmen aislada y endometrio < de 4mm Probabilidad de Ca < 1%. > precisión diagnostica?

16 conclusiones PPT (+) -El aspecto potencialmente maligno en la HSCP puede ser un sobrediagnóstico por lo que la Bp dirigida es imprescindible. -HSCP + Bp dirigida Sensib.+/- 100% en Pre y Postmenop. -La HSCP normal puede hacer innecesaria la Biopsia. -HSCP capacidad Diagnóstica y Terapéutica. Probabilidad de Ca en un Pólipo 1%. -HSCP lesiones focales 18% sensib y especific =

17 Algoritmo en HUA postmenopáusica ECO TV End >4mm o F de R End <4mm S/ F de R BAE normal/teb control Hiperplasia Insatisfact. Nueva hgia en < de 12 meses Atrofia/Mioma HSCP Hiperplasia Seguim. Carcinoma Tto adecuado Pólipo Resección

18 Ópticas 0º 12º/30º 70º

19 Medios de Distensión Agua o Sc Salina Sc NO electrolíticas: Glicina Dextrano 70 CO2 Gases Liq de Viscosidad Sc de Viscosidad

20 Solución Salina. Agua < claridad que el CO2 No procedimientos eléctricos(con agua si pero se prefieren otras Sc no electrolíticas) P depende de la altura de la bolsa o manguito de presión. Se mezcla con la sangre.(mala visibilidad) Vol. Bajos no requieren control de ingresos y egresos.pero para procedimientos quirúrgicos se requieren altos volúmenes. > disponibilidad y tolerancia a la intravasación. Costo

21 Glicina Aminoácido Apto para electrocirugía. Consistencia similar al agua Fácil de limpiar Hiponatremia dilucional. Control de I-E. Si cuello dilatado escurre facilmente. Se mezcla con la sangre Altos volúmenes para procedimientos largos.

22 Dextran 70 al 32%(Hyskon) Excelentes cualidades ópticas No se mezcla con la sangre Apto para electrocirugía Se necesitan bajos volúmenes. La intravasación provoca sobrecarga de volúmen.efecto anticoagulante. Se carameliza Caro Anafilaxia.Raro

23 CO2 El de mayor claridad. Ind. de refracción igual al del aire. Apto para electrocirugía. Burbujas con la sangre Omalgia Histeroinsuflador Laparo Histero Presión Flujo

24 Complicaciones Traumáticas Cuello Perforación uterina Rotura tubaria(hidrosalpinx y presiones excesivas) Hemorrágicas Medio de distensión Infección Anestésicas CO2-Embolia Dextran-sobrec de Vol. Glicina-Hiponatremia. Agua-Hemólisis

25 Contraindicaciones(no Indicada) Infección pélvica aguda. Perforación uterina reciente. Ca de cuello invasor(hgia y diseminación celular). Sangrado uterino abundante(mala visualización). Ca de endometrio(medio de dist líquido-diseminación celular?). Embarazo (excepto DIU s/ hilos) (Bp de corion mejor por vía abd.-n óptico en + de 10 sem.). Grales anestésicas.

26 Cavidad normal Fase Proliferativa inicial

27 Biopsia

28 Endometrio proliferativo tardío

29 Endometrio secretor

30 Endometrio premenstrual

31 Atrofia

32 Hiperplasia Simple

33 Hiperplasia adenomatosa

34 Hiperplasia glanduloquística

35 Cáncer de endometrio

36 Cáncer de Endometrio

37 Cáncer de Endometrio

38 Cáncer de Endometrio

39 Cáncer de Endometrio(polipoide)

40 Cáncer de Endometrio(nodular)

41 Pólipos

42 Pólipo

43 Sinequia

44 Sinequias

45 Mioma

46 Mioma