Actualización del despistaje de cáncer endometrial en Peri y Postmenopausia

Transcripción

1 Actualización del despistaje de cáncer endometrial en Peri y Postmenopausia Ponente: Jordi Ponce i Sebastià Jefe del Servicio de Ginecología. Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona. IDIBELL Presidente de la Sociedad Española de Ginecología Oncológica de la SEGO Conflicto de intereses Estudios de desarrollo y validación kit Gynec

2 MENSAJES 1. PRESENTACIÓN de la Oncoguía SEGO IDENTIFICACIÓN de perfiles de sospecha en cáncer endometrial en la Peri y Postmenopausia 3. PLANTEAMIENTO de nuevas líneas de diagnóstico en cáncer endometrial

3 ONCOGUÍA SEGO CÁNCER DE ENDOMETRIO 2016 Introducción Metodología ACTUALIZACIÓN en 2016 Técnicas de diagnóstico clásicas y nuevas opciones Algoritmo de diagnóstico

4 Oncoguía Cáncer de Endometrio 2016 Liderada por Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) MULTIDISCIPLINAR Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP)

5 Misión y Valores de las Oncoguías SEGO Objetivo Lograr equidad de atención oncológica, basada en la evidencia científica y su aplicabilidad Equidad Valores Fundamentales Protección Fiabilidad Consenso Transparencia

6 Metodología de las Oncoguías SEGO Basándonos en la evidencia científica más potente (revisiones sistemáticas y estudios de fuerza científica alta) Evaluación y registro de 2 indicadores de estandarización (en base a sistema GRADE) Nivel de evidencia Fuerza de recomendaciones Evaluación de la calidad: Criterios AGREE para evaluación de Guías de Practica Clínica Baremo de calidad que evalúa, de forma empírica: Rigor metodológico empleado en la elaboración. Transparencia en el proceso de realización de la misma.

7 Cáncer de Endometrio buen pronóstico... >3 mm Tumor maligno femenino más frecuente en España y segundo en mortalidad. Epidemiología en 2015: Incidencia nuevos casos: 5410 casos Mortalidad: 1279 muertes Prevalencia a 5 años: 7.6/ mujeres + Alta tasa curación en estadíos iniciales Alta tasa supervivencia a 5 años (80-85%) Enfermedad de bajo riesgo para pacientes SIEMPRE?

8 Como mínimo 2 enfermedades Clasificación: Criterios de Bokhman (diferencias histológicas, biológicas, pronóstico y tratamiento) Tipo I: Tipo II: Tipo endometroide. Carcinomas serosos y de células claras. Incluye los carcinosarcomas. Buen pronóstico y lenta evolución Evolución más agresiva y peor pronóstico. Nueva clasificación por mutaciones genéticas con cambios histoquímicos. Suponen un nuevo paradigma en diagnóstico y tratamiento.

9 Diagnóstico de sospecha clásico... 1 Diagnóstico temprano Presencia de sangrados anómalos, pudiendo ser: Sangrados en menopausia Sangrados intermenstruales irregulares Secrección purulenta Evaluar factores de riesgo FACTORES DE RIESGO RR Exposición a estrógenos exógenos Riesgo familiar o genético (Lynch II) 5-20 Tamoxifeno 2-3 Obesidad 2-5 Edad avanzada 2-3 Diabetes mellitus Hipertensión arterial Menopausia tardía 2-3 Sindrome de ovarios 1.5 poliquisticos. Ciclos anovuladores 1.5 Nuliparidad 3 Historia de esterilidad 2-3 Menarquia temprana Antecedente de cáncer de mama >5 2 Diagnóstico de sospecha Ecografía transvaginal Descartar patología orgánica (miomas, pólipos) Evaluación grosor endometrial (pto corte: 3mm)

10 Diagnóstico de confirmación...nuevas opciones 3 Diagnóstico confirmación Biopsia de endometrio con cánula de Cornier. En caso de prueba negativa pero clínica persistente (paciente sintomática de riesgo), 2 opciones: Técnicas invasivas in vivo Histeroscopía diagnóstica Biopsia dirigida Legrado uterino Técnicas génicas biomoleculares in vitro No invasivas. Mantienen la viabilidad reproductiva de la paciente. Muestra por aspirado uterino. No biopsia Mide expresión de genes marcadores (20 genes o 5 biomarcadores) VPN equivalente al de la histeroscopia (99%) Detección de Cáncer tipo I y II, así como hiperplasias complejas con atipias Técnica rápida (menor tiempo de diagnóstico) y fácil incorporación en exámenes rutinarios.

11 Nueva propuesta diagnóstica GynEC-DX Hemorragia uterina anómala Factores de riesgo Exploración ginecológica Biopsia endometrial pero clínica persistente Determinación GynEC -DX 1 2 Valor predictivo negativo VPN: 99% Resultados en 2-3 días Aspiración para toma de muestra Tubo de muestra con preservante de RNA ANATOMÍA PATOLÓGICA CONVENCIONAL 3

12 Algoritmo Diagnóstico Cáncer de Endometrio Valoración de factores de riesgo HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA Exploración ginecológica y ecografía transvaginal Endometrio < 3 mm Endometrio > 3 mm Clínica persistente o alta sospecha No Sí Biopsia endometrio Neg Pos Clínica persistente o alta sospecha No Sí Histeroscopia diagnóstica y biopsia dirigida o legrado Control clínico Algoritmos de tratamiento del Cáncer de Endometrio

13 PERFILES DE SOSPECHA EN CÁNCER ENDOMETRIAL NUEVAS LINEAS DE DIAGNÓSTICO Variables sociodemográficas Incidencia de casos y prevalencia Incidencia de malignidad Despistaje de ca. endometrial

14 Perfiles de sospecha Perimenopausia 30 años 50 años 80 años Hemorragias de repetición (peri o postmenopausica con negatividad histológica) cáncer endometrial? Línea endometrial irregular sin dictamen claro histológico Hiperplasia simple o compleja (con o sin atipias) Pólipos endometriales (sin sintomatología según en el tamaño en la pre y en la post) Síndrome de LYNCH

15 Perfiles de sospecha (1) Hemorragias de repetición (peri o postmenopausica con negatividad histológica) Incidencia y prevalencia de hemorragia uterina disfuncional: Variables sociodemográficas Presente en toda la vida de la mujer desde la menarquía 25% de causa orgánica (trastornos endometriales) De alto riesgo en mujeres postmenopáusicas. Diversas patologías englobadas en el término. No hay datos oficiales de incidencia. Prevalencia: lo han sufrido alguna vez 20% adolescentes 30% 50% mujeres de años mujeres mayores de 45 años 25%-32% presentan pólipos endometriales asociados. Evolución a malignidad: Causante 25% de todas las cirugías ginecológicas 1. Franco RE. Hemorragia uterina anormal orgánica. Rev Nac (Itauguá); 4(2) Dic. 2012: 15-22

16 Algoritmo Diagnóstico Valoración de factores de riesgo HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA Exploración ginecológica y ecografía transvaginal Hemorragias de repetición Endometrio < 3 mm Endometrio > 3 mm Clínica persistente o alta sospecha No Sí Biopsia endometrio Neg Pos Clínica persistente o alta sospecha No Sí Histeroscopia diagnóstica y biopsia dirigida o legrado No Sí Control clínico Algoritmos de tratamiento del Cáncer de Endometrio

17 Perfiles de sospecha (2) Línea endometrial irregular sin dictamen claro histológico Datos sociopatológicos Se consideran medidas mayores a 3mm Principalmente en peri y postmenopausia Riesgo de engrosamiento no patológico el primer año postmenopausia por actividad estrogénica residual Incidencia poblacional en postmenopausia: Variable entre 3 y 17% Evolución a malignidad No se disponen de datos concretos 1. Aedo D et al. Engrosamiento endometrial asintomático. Rev Obstet Ginecol 2013; 8(2): Tsuda H, Kawabata M, Kawabata K, Yamamoto K, Umesaki N. Improvement of diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for identification of endometrial malignancies by using cutoff level of endometrial thickness based on length of time since menopause. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 35-7.

18 Algoritmo Diagnóstico de Cáncer de Endometrio Valoración de factores de riesgo HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA Exploración ginecológica y ecografía transvaginal Endometrio < 3 mm Clínica persistente o alta sospecha Endometrio > 3 mm Línea endometrial irregular sin dictamen claro histológico No Sí Biopsia endometrio Neg? Pos Clínica persistente o alta sospecha No Sí Histeroscopia diagnóstica y biopsia dirigida o legrado No Sí Control clínico Algoritmos de tratamiento del Cáncer de Endometrio

19 Perfiles de sospecha (3) Incidencia y prevalencia poblacional: Incidencia: Prevalencia: Pólipos endometriales (sin sintomatología según en el tamaño en la pre y en la post) 7.8% a 34.9% mujeres mayores de 20 años Mayor frecuencia en mujeres postmenopáusicas que en mujeres premenopáusicas 11.8% ( mujeres) 5.8% ( mujeres) Variables sociodemográficas Mujeres mayores de 20 años, especialmente si han tenido hijos (incidencia máxima años). Uso de tamoxifeno aumenta la tasa de aparición. Incidencia malignidad: Variable ( %). Número, tamaño y aspecto no determinan malignidad Difícil diagnóstico diferencial frente a adenocarcinoma polipoide (Novak) Mayor riesgo de malignidad en mujeres postmenopáusicas con síntomas (sangrado anormal). 1. Ben-Arie A, Goldchmit CH, Laviv J, Levy R, Caspi B, Huszar M, et al. The malignant potencial of endometrial polyps. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115: Savelli L, De Iaco P, Santini D, Rosati F, Ghi T, Pignotti E, et al. HIstopathologic features and risk factors for benignity, hiperplasia and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol. 2003;188: Couso A, Solano JA, et al. El potencial maligno de los po lipos endometriales. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(2): Marcos C. Pólipo de endometrio. Diagnóstico ecográfico y tratamiento. Ver Arg Utrasonido 2009; 8(4):

20 Algoritmo Diagnóstico Pólipos endometriales Histeroscopia diagnóstica y biopsia dirigida o legrado Asintomática Sintomática Neg Pos Pos Neg Control clínico Histeroscopia diagnóstica y biopsia dirigida o legrado Algoritmos de tratamiento del Cáncer de Endometrio Control clínico o Exéresis para control y posible mejoría de síntomas

21 Perfiles de sospecha (4) Hiperplasia simple o compleja (con o sin atipias) Variables sociodemográficas Más frecuente entorno a la menarquia y la menopausia Mayor riesgo en mujeres sin embarazo antes de la menopausia Incidencia y prevalencia poblacional La hiperplasia endometrial sin atipias es más frecuente en mujeres postmenopáusicas La hiperplasia endometrial con atípias (HEA) en mujeres a partir de los 60 años Incidencia malignidad: Evolucionan a carcinoma: Influye el tipo de hiperplasia y la presencia de atipia celular. 1% 3% 8% 29% mujeres con hiperplasia simple mujeres con hiperplasia compleja sin atipia mujeres con hiperplasia simple con atipia mujeres si presenta hiperplasia compleja atípica 1. Montgomery BE, Daum GS, Dunton CJ. Endometrial Hyperplasia: A Review. Obstet Gynecol Survey 2004;59(5): Garcia Ayala E, Cardenas Mastrascusa L, Sandoval MartinezD, Mayorga Anaya H. Hiperplasia endometrial: análisis de serie de casos diagnosticados en biopsia endometrial. Rev Chil Obstet Ginecol 2010;75(3): Kummar V, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7ma. ed. Elsevier 2004;22:

22 Algoritmo Diagnóstico Biopsia endometrio Sin atipias Hiperplasia simple o compleja Presencia de atipias Neg Pos Práctica clínica habitual Histeroscopia diagnóstica y biopsia dirigida Algoritmos de tratamiento del Cáncer de Endometrio Tto. de hemorragia uterina anormal (gestágenos) + Control clínico periódico + Histeroscopia de control

23 Perfiles de sospecha Síndrome de LYNCH Prevalencia de síndrome de Lynch: 1/440 habitantes Prevalencia poblacional mundial Los datos clinicopatológicos son escasos y difíciles de evaluar. Evolución a malignidad (Ca. Endometrio): 25%-60% riesgo evolución a cáncer (vs. 1,5% poblac. general) a los años. Presente en 0,8-1,4% de Ca. Endometrio ya diagnosticados. Una vez diagnostico el CE, 25% de riesgo de una segunda neoplasia en 10 años, y 50% en 15 años Datos sociopatológicos Enfermedad genética vinculada a los genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, o EPCAM. Vinculados con la aparición de cáncer colorectal y endometrial antes de los 50 años. Práctica clínica habitual: Menopausia o paciente sin deseo genésico: Resección quirúrgica de útero. Paciente en edad fértil con deseo genésico: Control cada 1-2 años desde los 25 años hasta menopausia Explorac. Ginecológica + Ecografía transvaginal +Muestra endometrial + Marcador tumoral. 1. Chen S, Wang W, Lee S, Nafa K, Lee J et al. Colon Cancer Family Registry. Prediction of germline mutations and cancer risk in the Lynch syndrome. JAMA. 2006;296:

24 Algoritmo Diagnóstico Genes: MLH1, MSH2 MSH6 PMS2 EPCAM Valoración de factores de riesgo HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA Exploración ginecológica y ecografía transvaginal Síndrome de LYNCH Neg Pos Control clínico Algoritmos de tratamiento del Cáncer de Endometrio Control clínico periódico + Histerectomía profiláctica

25 Valores poblacionales principales perfiles de Cáncer de endometrio Síndrome de LYNCH Hiperplasia simple o compleja (con o sin atipias) 825,590 Pólipos endometriales (sin sintomatología según en el tamaño en la pre y en la post) Línea endometrial irregular sin dictamen claro histológico (incidencia) Hemorragias de repetición (peri o postmenopausica con negatividad histológica) años 50 años 80 años

26 NUEVAS LÍNEAS DE DIAGNÓSTICO EN CÁNCER ENDOMETRIAL mi punto de vista...

27 El Cáncer de Endometrio Tumor femenino más prevalente en España y segundo en mortalidad. Falso concepto de enfermedad de bajo riesgo para todas las pacientes (tipo 2). Diagnóstico precoz SI puede mejorar el pronóstico. Nuevas técnicas diagnósticas de base genética, evitando pruebas más invasivas (histeroscopia) disminuyendo frecuentación y acceso hospitalario reduciendo costes sanitarios mejorando la calidad de vida de las pacientes

28 el futuro se dirige hacia...

29 el futuro se dirige hacia... Especialización Multidisciplinar Innovación? Investigación

30 el futuro se dirige hacia...

31 el futuro se dirige hacia...

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