Climaterio y Cáncer de Endometrio. Dr. Rodolfo Romero Hernández. Dr. José Luis Mondragón Robles. Dr. Oscar Sánchez Resendis

Transcripción

1 Climaterio y Cáncer de Endometrio. Dr. Rodolfo Romero Hernández. Dr. José Luis Mondragón Robles. Dr. Oscar Sánchez Resendis UNIDIM 1

2 ENDOMETRIO Tejido efector que refleja el funcionamiento endocrino ovárico. Otros factores extragonadales pueden alterarlo histológicamente. UNIDIM 2

3 ENDOMETRIO FORMADO POR GLANDULAS Y ESTROMA CON UN GROSOR MENOR DE 3 mm. GLANDULAR=EPITELIO COLUMNAR, GLANDULAS RECTAS CON LUZ ESTRECHA ESTROMA=DENSO E INFILTRACION LINFOCITARIA FASE PROLIFERATIVA UNIDIM 3

4 ENDOMETRIO etapa proliferativa PROLIFERACION DE ESTROMA Y GLANDULAS MITOSIS EN AMBOS CRECIMIENTO GLANDULAR NUCLEOS MAS NUMEROSOS NO EDEMA EPITELIO PSEUDOESTRATIFICADO UNIDIM 4

5 ENDOMETRIO etapa secretora VACUOLAS EN EPITELIO GLANDULAR AUMENTO DENSIDAD DEL ESTROMA DILATACIÓN Y TORTUOSIDAD GLANDULAR ESTROMA EDEMATOSO VASOS TORTUOSOS FASE SECRETORA UNIDIM 5

6 ENDOMETRIO menstruación PÉRDIDA DE LÍQUIDO DEL ESTROMA INFILTRACIÓN LEUCOCITARIA EXTRAVASACIÓN SANGUÍNEA EN GLÁNDULAS DISMINUCIÓN APORTE CIRCULATORIO NECROSIS DESCAMACIÓN NUEVO CICLO UNIDIM 6

7 PATOLOGIA DEL ENDOMETRIO Condiciones Benignas: Metaplasias, Endometritis, pólipos, disfuncionales. Premalignas: Hiperplasias Simple sin atipia celular o con atipia celular. Hiperplasia compleja sin atipia o con atipia celular. Malignas: Carcinoma. Establecer diagnóstico definitivo e integral clínico e Histopatológico, Tratamiento quirúrgico o Médico. UNIDIM 7

8 ABORDAJE DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física completa. Estudios básicos de laboratorio (glucemia, triglicéridos, BH, Etc.). Estudios: Citología cervico vaginal, biopsia de endometrio, USG pélvico, Histeroscopía. UNIDIM 8

9 En la premenopausia los diagnósticos histopatológicos de pacientes con trastornos menstruales en su gran mayoría son de origen benigno. Fase lútea deficiente en 30%. Anovulación (endometrio proliferativo e hiperplásico) 28%. Pólipos endometriales 17%. Prevalencia de malignidad 0.5% 1.5%. Posmenopausia: Metroragia, Endometrio atrófico 80%. UNIDIM 9

10 HISTEROSCOPIA De gran valor diagnóstico permite valorar lesiones anatómicas, hacer biopsias dirigidas y resolver problemas en forma quirúrgica. Ultrasonido: Método no invasor, transvaginal y de gran ayuda diagnóstica, puede valorar el grosor endometrial y monitoreo secuencial de vigilancia de las hiperplasias. UNIDIM 10

11 Mujeres postmenopáusicas bajo TX con THR existen recomendaciones de manejo basados en el grosor endometrial, según los doctores Levine D, Gosink, y Johnson. Grosor endometrial menor de 4 mm. Con sangrado no Biopsia, Probablemente atrófico. Sin Sangrado, es Normal. Grosor endometrial entre 5 y 8 mm. Con sangrado Biopsia. Sin sangrado no biopsia. Grosor endometrial mayor a 8 mm. Hormonas secuenciales (USG en ambas fases del ciclo.) Mayor 8 mm Biopsia. UNIDIM 11

12 Niveles de estrógenos ocasionados por otros mecanismos: Aumento de precursores andrógenos (tumores endocrinos funcionales), Hepatopatías, Estrés. Aromatización aumentada (Obesidad, Hipertiroidismo, Etc.). Aumento de la secreción directa de estrógenos (Tumores ováricos). Administración de estrógenos como terapia. UNIDIM 12

13 INTRODUCCIÓN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO ES LA NEOPLASIA GINECOLÓGICA MÁS PREVALENTE EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS. HAY AUMENTO MUNDIAL DE ESTA PATOLOGÍA CON CIFRAS DE 50 A 60% EN PAISES COMO NORUEGA Y CHECOSLOVAQUIA ( SIN TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL) EN USA 0.3% DE LAS MUJERES DESARROLLARÁ CÁNCER ENDOMETRIAL (34900 NUEVOS CASOS/AÑO Y 6000 MUERTES/AÑO USA 1998) UNIDIM 13

14 INTRODUCCIÓN SU INCIDENCIA AUMENTA HASTA LOS 74 AÑOS SOBREVIDA GLOBAL 76.8% EL 80% SE DIAGNOSTICA ENTRE LOS AÑOS.(EDAD PROMEDIO 61 AÑOS) UN 20% EN MUJERES PREMENOPÁUSICAS ASOCIADO A PATOLOGÍA PRODUCTORA DE HIPERESTROGENISMO (SOP O TUMOR OVÁRICOS FUNCIONANTES) 5% EN MENORES DE 40 AÑOS UNIDIM 14

15 HISTORIA NATURAL DEPENDIENTES DE ESTRÓGENOS MUJERES PERIMENOPÁUSICAS CON EXPOSICIÓN A ESTRÓGENOS SIN OPOSICIÓN, SE INICIAN COMO ENDOMETRIO HIPERPLÁSICO,SON BIEN DIFERENCIADOS Y SU PRONÓSTICO ES FAVORABLE. INDEPENDIENTES DE ESTRÓGENOS MUJERES POSTMENOPÁUSICAS ANCIANAS Y DELGADAS, SE INICIAN EN UN ENDOMETRIO ATRÓFICO, SON MENOS DIFERENCIADOS Y DE PEOR PRONÓSTICO. UNIDIM 15

16 DEPENDIENTES DE ESTROGENOS PERIMENOPÁUSICAS EXPOSICIÓN E2 SIN OPOSICIÓN INICIO ENDOMETRIO HIPERPLÁSICO INVASIÓN SUPERFICIAL MIOMETRIO ALTA SENSIBILIDAD A PROGESTINAS BIEN O MODERADAMENTE DIFERENCIADOS PRONÓSTICO FAVORABLE (85%SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS) BOKHMAN UNIDIM 16

17 INDEPENDIENTES DE ESTROGENOS POSTMENOPÁUSICAS (ANCIANAS Y DELGADAS) INICIO ENDOMETRIO ATRÓFICO MENOS DIFERENCIADOS INVASIÓN MIOMETRIAL PROFUNDA ELEVADA FRECUENCIA METÁSTASIS LINFÁTICAS MENOR SENSIBILIDAD A PROGESTINAS PEOR PRONÓSTICO. (58% DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS) BOKHMAN UNIDIM 17

18 FACTORES DE RIESGO obesidad hipertensión arterial nuliparidad diabetes mellitus menopausia tardía menarquia precoz estrógenos tamoxifeno hiperplasia endometrial anovulación crónica FACTORES PROTECTORES Tabaco Anticonceptivos UNIDIM 18

19 FACTORES DE RIESGO NULIPARIDAD: 24-31% de las pacientes (RR 2-3) MENOPAUSIA TARDÍA: > 52 años (RR 2,4) OBESIDAD: 9,5-23 kg (RR 3) > 23 kg (RR 10) ESTRÓGENOS SIN OPOSICIÓN : (RR 4-8) TAMOXIFENO: (RR 2-3) HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ATÍPICA:(RR 8-29) DIABETES (RR 2.8) ESTIMULACIÓN PROLONGADA A ESTRÓGENOS SIN OPOSICIÓN DE PROGESTERONA (ANOVULACION -USO DE ESTRÓGENOS EXÓGENOS) HIPERTENSION ARTERIAL? UNIDIM 19

20 FACTORES DE PROTECCIÓN USO DE ANTICONCEPTIVOS: RR 0,5 POR 12 MESES DE USO PROTECCIÓN A 10 AÑOS TABAQUISMO ( ): 30% DE REDUCCIÓN FRECUENCIA CÁNCER ENDOMETRIAL CON 20 CIGARROS/DÍA 30% ADICIONAL CON MÁS DE 1 CAJETILLA/DÍA UNIDIM 20

21 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SU DIAGNÓSTICO ES ANATOMO PATOLÓGICO. EVOLUCIONAN SOBRE UN FONDO DE ENDOMETRIO PROLIFERATIVO POR ESTIMULACIÓN PERSISTENTE Y PROLONGADA DE ESTRÓGENOS EN AUSENCIA DE PROGESTÁGENOS. TIENE VARIOS SINÓNIMOS : HIPERPLASIA SIMPLE, HIPERPLASIA GLANDULAR, HIPERPLASIA GLANDULAR QUÍSTICA E HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. ES MÁS FRECUENTE EN LA ADOLESCENCIA Y PERIMENOPAUSIA UNIDIM 21

22 UNIDIM 22

23 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CLASIFICACIÓN HIPERPLASIA CON DEGENERACIÓN QUÍSTICA. HIPERPLASIA ADENOMATOSA O GLANDULAR HIPERPLASIA ADENOMATOSA ATÍPICA UNIDIM 23

24 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CICLOS ANOVULATORIOS EN ADOLESCENTE Y PERIMENOPAUSICA TUMORES CÉLULAS GRANULOSA TECOMAS OVÁRICOS SOPQ-SINDRONE DE RESISTENCIA A LA INSULINA HIPERPLASIA ADRENOCORTICAL USO DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH) UNIDIM 24

25 HISTOPATOLOGÍA LA HIPERPLASIA SIMPLE SE CARACTERIZA POR GLÁNDULAS DILATADAS O QUÍSTICAS CON FORMAS REDONDAS E IRREGULARES Y AUMENTO DE LA TASA DE TEJIDO GLANDULAR Y ESTROMAL. LA HIPERPLASIA COMPLEJA TIENE GLÁNDULAS APIÑADAS CON SALIENTES E INVAGINADAS Y MENOS ESTROMA INTERCALADO. EL TÉRMINO ATIPIA CONSIDERA GRANDES NÚCLEOS DE TAMAÑO Y FORMA VARIABLE QUE HAN PERDIDO SU POLARIDAD, AUMENTO DE LAS TASAS ENTRE NÚCLEO Y CITOPLASMA, NUCLEOLOS PROMINENTES Y CROMATINA APIÑADA DE MANERA IRREGULAR. UNIDIM 25

26 UNIDIM 26

27 RIESGO LAS PACIENTES CON HIPERPLASIA ATÍPICA TIENEN MAYOR PROBABILIDAD DE DESARROLLAR CARCINOMA QUE LAS QUE TIENEN LESIONES BENIGNAS, AUNQUE RESULTA DIFÍCIL VALORAR EL RIESGO. EN GENERAL UNA LESIÓN ATÍPICA TIENE: RIESGO DE CÁNCER INVASOR:5-12% TIEMPO PROGRESIÓN :MAYOR A 5 AÑOS UNIDIM 27

28 RIESGO DE CA. ENDOMERTIAL CON ESTROGENOS SOLOS Autor Año Nro. RR de casos Quint ,8 Smith et al ,5 Ziel et al ,6 McDonald et al ,9 Gray et al ,1 Antúnez et al ,0 Shpiro et al ,5 Person et al ,8 PROMEDIO 4,15 UNIDIM 28

29 PROGESTINAS INHIBICIÓN LEVE DE FSH Y LH CON NIVELES SÉRICOS DE ESTRADIOL Y ESTRONA LIGERAMENTE AFECTADOS A NIVEL ENDOMETRIAL INHIBE LA SÍNTESIS DE RNA PRODUCIDA POR ESTRÓGENO. PRODUCIENDO SOBRE TEJIDO ENDOMETRIAL NEOPLASICO LA DIFERENCIACIÓN, MADURACIÓN, SECRECIÓN, METAPLASIA EPITELIAL Y ATROFIA. UNIDIM 29

30 TRH Y CÁNCER ENDOMETRIAL EL INCREMENTO DE RR SE OBSERVO CON CUALQUIER DÓSIS DE ESTRÓGENO(0,3-1,25MG) Y FUE MAYOR CON DÓSIS MAYORES Y MAYOR TIEMPO DE USO; UNA ESTIMACIÓN ACUMULADA DE TODOS LOS ESTUDIOS ES UN RR DE 8,22 CUANDO EL TRATAMIENTO ES MAYOR DE 8 AÑOS. SI BIEN ES CIERTO QUE EL RIESGO DE CA ENDOMETRIAL Y ESTRÓGENOS ES MAYOR NO SE ASOCIA A UNA MAYOR MORTALIDAD PUES SE DIAGNOSTICA EN FORMA PRECOZ CON MENOR INVASIÓN MIOMETRIAL. UNIDIM 30

31 TRH Y RIESGO DE CA. ENDOMETRIAL META-ANÁLISIS 30 ESTUDIOS MEDLINE GRADY D. GEBRETSADIK T. OBSTETRICS & GYNECÓLOGY 1995 FEB. : ESTRÓGENOTERAPIA SOLA 2.3 RR A LOS 10 AÑOS AUMENTA A 9.5 RR CON AGREGADO DE PROGESTINAS EL RR DISMINUYE A 0.4 UNIDIM 31

32 RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA TRH. EN LA MENOPAUSIA LA ESTRÓGENOTERAPIA SOLA, AUMENTA EL RIESGO DE CÁNCER DE ENDOMETRIO. CON LA ADICCIÓN DE PROGESTINAS, SE DISMINUYE ESTE RIESGO. VARIAS PROGESTINAS, ANULAN EL EFECTO BENÉFICO DE LOS ESTRÓGENOS SOBRE EL COLESTEROL, LIPOPROTEINAS Y LA PRESIÓN ARTERIAL. EL RIESGO AUMENTA CON LOS AÑOS DE TERAPIA. CORSON SL.JOURNAL FERTILITY & MENOPAUSAL STUDIES SEP. UNIDIM 32

33 RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA TRH EN LA MENOPAUSIA EL RIESGO DE CÁNCER DE ENDOMETRIO, SE ELIMINA CON LA ADICCIÓN DE PROGESTINAS. EL RIESGO AUMENTA SI SE USA TRH MÁS DE 10 AÑOS. GASPARD U. REV. MEDICALE DE LIEGE MAY. UNIDIM 33

34 CUADRO CLÍNICO EL CÁNCER ENDOMETRIAL SE MANIFIESTA POR METRORRAGIA 83% 15-20% DE LAS METRORRAGIAS DE LA MENOPAUSIA CORRESPONDEN A CÁNCER DE ENDOMETRIO 0.5 % DE MUJERES POSTMENOPÁUSICAS ASINTOMÁTICAS PRESENTAN CÁNCER DE ENDOMETRIO UNIDIM 34

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36 UNIDIM 36

37 DIAGNÓSTICO PAPANICOLAU SOLO (+) EN 30-50% PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO ULTRASONOHISTEROGRAFIA EVALUA FORMA,TAMAÑO,POSICIÓN Y EVENTUAL PATOLOGIA UTERINA DIFERENCIARIA CON TEJIDO ENDOMETRIAL ATRÓFICO DE LAS CON MAYOR CANTIDAD DE TEJIDO. GENERALMENTE EVALUA PÓLIPOS Y MIOMAS UNIDIM 37

38 HISTEROSCOPÍA SE INDICA EN: ESTENOSIS CERVICAL Y TOLERANCIA PACIENTE NO PERMITE ASPIRACIÓN BIOPSIA ENDOMETRIAL NEGATIVA ENTREGA INFORMACIÓN DE: VOLUMEN TUMORAL ORIGEN TUMOR FORMA CAVIDAD ENDOMETRIAL AFECTACIÓN CERVICAL DIRIGIR BIOPSIA FOCAL GENERALMENTE DIAGNÓSTICA POLIPOS Y MIOMAS UNIDIM 38

39 TRATAMIENTO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL DEBE CONSIDERARSE: EDAD PACIENTE PATRON HISTOLOGICO PUEDE SER: MÉDICO QUIRUGICO UNIDIM 39

40 CONCLUSIONES LA HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO SUPONE LA ACCIÓN PERSISTENTE DE ESTRÓGENOS SIN OPOSICIÓN DE PROGESTINAS QUE LLEVA A UNA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y ESTA A UN CÁNCER DE ENDOMETRIO. EL USO DE ESTRÓGENOS EN TRH EN PACIENTES CON ÚTERO SIEMPRE DEBE ACOMPAÑARSE DE UNA PROGESTINA. EL SÍNTOMA PREDOMINANTE EN EL CÁNCER ENDOMETRIAL ES LA HEMORRAGIA. UNIDIM 40

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