SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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1 Nombre: Dra. Gina Paucar Espinal R 2 Tipo de Sesión: Guías clínicas 30/04/14 TÍTULO: Sangrado intermenstrual Definiciones: La hemorragia uterina anormal adquiere diversos patrones: Menorragia: Menstruación cíclica prolongada o abundante. Metrorragia: Describe a la hemorragia intermenstrual. Hemorragia o sangrado intermenstrual: es el sinónimo informal de la metrorragia que acompaña a la administración de hormonas. Hemorragia por supresión: sangrado que aparece al interrumpir repentinamente un progestágeno. FIGO (2011): sistema de nomenclatura universal: PALM- COEIN PALM: causas estructurales: Pólipo, adenomiosis, leioioma, maligno o hiperplasia. COEIN: causas no estructurales: Coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, Iatrogénica, no clasificado. La hemorragia Intermenstrual puede ser ocasionada por adenomiosis, leiomiomas, pólipos, hiperplasia endometrial, carcinoma uterino, lesiones cervicales, pólipos endocervicales, lesiones infecciosas cervicales como los condilomas, úlceras por VHS, cervicitis por clamidia. GUIAS CLINICAS RCOG (2012) Patrones de sangrado según el tipo de método contraceptivo Método Patrón de sangrado los 3 primeros meses Combinado -Hasta un 20% presentan (píldora, parche, sangrados irregulares anillo) Sólo progestágeno (píldora) Sólo Progestágeno (inyectable) Sólo PG(Implante) - 1/3 presentan cambios en el patrón de sangrado. - El 10% presenta sangrados frecuentes -Son comunes los disturbios (spotting, leve, moderado o prolongado) Amenorrea en el 35% Patrón de sangrado a largo plazo (> 3-6 meses) - El sangrado vuelve a la normalidad, la actividad ovárica es suprimida eficazmente - El sangrado puede no resolverse con el tiempo y la actividad ovárica es incompletamente suprimida % presentan amenorrea - Hasta el 50% presentan sangrados regulares - El 30-40% presentan sangrados irregulares - Amenorrea al año hasta en un 70% - Disturbios - Después de 6 meses de uso, el presenta 30% sangrados infrecuentes, 10-20% sangrados Autor: Gina P.E. 1

2 DIU (Levonorgestrel) - Es común el sangrado irregular, puede ser escaso o abundante prolongados - Al año el 65% tiene amenorrea o sangrado reducido. - Reducción de la perdida sanguínea en un 90% después de 1 año de uso NOTA: 3 meses es un corte arbitrario. El sangrado saciado a DIU con levonorgestrel e implantes con progestágenos son comunes en los primeros 6 meses. Manejo del sangrado intermenstrual asociado al uso de métodos Contraceptivos Hormonales Mujer con Contraceptivo Hormonal: Historia Clínica Excluir ETS Revisar Historia de screening cervical Considerar test de gestación Menos de 3 meses del inicio - Excluidos/ confirmados los previos, no es necesario más pruebas salvo petición de la paciente. - Tranquilizar y organizar el seguimiento. - Tratamiento médico si se solicita. - DIU con levonorgestrel sangrado y dolor, secreción o salida de hilos requieren ser investigadas en busca de expulsión, perforación o infección. Más de 3 meses del inicio - Sangrado persistente - Nuevos síntomas o cambios en el patrón de sangrado habitual - Fallo del tratamiento médico - No participación de programa de screening cervical - Si la paciente lo solicita Exploración con espéculo (Evaluar cérvix) Adicionalmente dispareunia o flujo vaginal anormal Exploración con espéculo y bimanual Sangrado persistente o fallo a tratamiento médico Hallazgos normales Hallazgos clínicos: referir o majeno apropiado Si el sangrado se regula No otros síntomas Síntomas (dolor, dispareunia, sangrado abundante) >45 años o menor a 45 con factores de riesgo para cáncer endometrial Continuar con el Tranquilizar Considerar Valorar: estudio método tratamiento médico endometrial con contraceptivo ultrasonido, biopsia, Autor: Gina P.E. histeroscopia. 2

3 Opciones de tratamiento médico para las mujeres que usan anticonceptivos hormonales Contraceptivos combinados Píldoras sólo progestágenos Sólo progestágenos en implantes, inyectable, DIU - En general se recomienda continuar con la misma píldora durante al menos 3 meses. - Usar un ACO con una dosis de estrógenos para proporcionar un mejor control del ciclo hasta un máximo de 35ug. - Se puede probar un ACO diferente pero no hay evidencia de que un ACO sea mejor que otro en términos de control del ciclo. - No hay evidencia sobre el cambio en cuanto al cambio en la dosis de progestágeno para mejorar el control del ciclo (pero puede ayudar en casos puntuales). - No hay datos sobre el control asociado al parche. - Se puede probar una píldora diferente de progestágeno aunque no hay evidencia por la cual el cambiar un pg por otro o el aumento de dosis mejore el sangrado. - No hay evidencia que Desogestrel tenga un mejor perfil de sangrando que los otros progestágenos vía oral. - No hay evidencia sobre el uso de 2 progestágenos por día con el fin de mejorar el sangrado. - Puede tomarse en cuenta una primera línea consistente en un contraceptivo combinado (30ug EE) hasta 3 meses continuos o en un régimen cíclico habitual. - No hay evidencia para reducir el intervalo de inyección de DMPA y la mejoría del sangrado. - En mujeres con sangrado asociado a DMPA, el ácido mefenámico 500mg /12 h x 5 días puede reducir el intervalo de la duración del sangrado, pero no a largo plazo. Resumen Recomendaciones RCOG: Puntos a considerar en la Historia Clínica: - Preocupaciones respecto a su proceso. - Método contraceptivo actual y tiempo de uso. - Toma de fármacos (interacciones medicamentosas). - Historia de Screening cervical para cáncer de cuello uterino. - Riesgo de ETS. - Patrón de sangrado antes del inicio de método, al inicio y en el momento actual. - Síntomas asociados (dolor abdominal o pélvico, sangrado postcoital, dispareunia, sangrado abundante). - Probabilidad de gestación Autor: Gina P.E. 3

4 1.- Antes de iniciar con un método contraceptivo las mujeres deben ser advertidas sobre las posibilidades de un cambio en el patrón de sangrado, tanto precoz como a largo plazo. Esto podría reducir las preocupaciones y alentar el uso. 2.- Se debe realizar una historia clínica en busca de causas subyacentes en todas las mujeres con sangrado irregular que utilizan un método contraceptivo. Especialmente ETS, ca cervical, Embarazo. 3.- Las pacientes que están en riesgo de ETS (ej. menores de 25 años, con nueva pareja sexual o más de 2 parejas en el último año) deberán someterse a estudios para descartar infección por Clamidia como mínimo y Neisseria Gonorrhoeae dependiendo del riesgo sexual y la prevalencia. 4.- Realizar citología a las mujeres que no tienen citología previa, o incluir al sistema de Screening cervical. 5.- Está indicado un test de embarazo a las mujeres con historia clínica que sugiera un uso incorrecto del método, interacciones medicamentosas o enfermedades que podrían llevar a la malabsorción de la vía oral. 6.- Se requiere exploración para visualizar el Cérvix con espéculo: - En sangrados persistentes más allá de los primeros 3 meses de uso. - Si hubiese nuevos síntomas o cambios en el sangrado después de al menos 3 meses de uso - Si no participa en un programa de screening de ca cervical. 7.- Adicionalmente una exploración bimanual debe ser hecha si las pacientes refieren otros síntomas como dolor, dispareunia o sangrado abundante. 8.- En general la BX endometrial debe considerarse en mujeres con edad mayor o igual a 45 años o en mujeres menores de 45 años con factores de riesgo para ca endometrial (Obesidad, SOP), quienes presentan sangrado persistente después de los 3 meses de comenzar el método o quienes presentan un cambio en el patrón de sangrado. 9.- En mujeres con sangrado abundante, la ETV o Histeroscopia, así mismo en la que tienen signos o síntomas como sangrado intermenstrual, o postcoital, masa pélvica o dolor pélvico, sugestivos de patología estructural No se recomienda cambiar ACOC si hay sangrado dentro de los 3 primeros meses Para las mujeres que usan un método combinado de baja dosis de Etinilestradiol sin control de ciclo se puede aumentar la dosis a un máximo de 35 ug No hay evidencia que el cambio de tipo o dosis de progesterona vía oral mejore el sangrado En las pacientes con sangrado irregular que usan PG inyectable, implante o DIU, quienes desean continuar con el método y son médicamente elegibles, ACOC puede utilizarse durante un máximo de 3 meses Management. Evidenced-Based Clinical: Department of Family Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City. Sangrado asociado a ACO 1. Menorragia. Aplicar el algoritmo de menorragia 2. Sangrado persistente. Si ocurre durante los primeros 3 meses, continuar con los AO. Si ocurre después de los 3 meses, hacer pruebas para clamidia y gonorrea, y considerar el aumento de la dosis de estrógeno. Si es mayor de 35 años, solicitar biopsia de endometrio. 3. Amenorrea. Descartar embarazo. Considerar dosis elevadas de estrógeno. O se puede continuar con la misma dosis porque la hiperplasia endometrial no se desarrolla con el tratamiento con AO. Sangrado asociado a depomedroxiprogesterona o progesterona sola Autor: Gina P.E. 4

5 1. Amenorrea. Informar a la paciente que es un signo esperado. 2. Si el sangrado irregular es inaceptable y la paciente tiene más de 35 años y otros riesgos de Carcinoma endometrial, hacer una biopsia de endometrio. 3. En menores de 35 años y sin otros factores de riesgo de carcinoma de endometrio, si están durante los primeros 4 a 6 meses de tratamiento, se puede continuar o sustituir el AO o aumentar temporariamente la frecuencia de las inyecciones (por ej., cada 2 meses). 4. En menores de 35 años y sin otros factores de riesgo de carcinoma de endometrio, después de los primeros 4 a 6 meses de tratamiento: 1,25 mg de Premarin (Estrógeno conjugado 0,625mg) diarios durante 7 días. Si el sangrado anormal reaparece, se puede repetir otro curso de Premarin. Si el sangrado persiste, considerar otros métodos anticonceptivos. Sangrado asociado al DIU 1. Útero doloroso: 100 mg de doxicilina por día, 10 días. Considerar su remoción. 2. Primeros 4-6 meses de uso. Puede continuar en su sitio. Se puede ofrecer AINE, comenzando el primer día de la menstruación. 3. Después de los 4-6 meses de uso, considerar un ciclo de AO o, si el DIU es de cobre: 10 mg de Progevera por día, 7 días. Si el sangrado persiste en forma inaceptable, considerar el retiro del DIU. Resultado de la biopsia de endometrio 1. Pólipo. Considerar la remoción histeroscópica o la dilatación y curetaje o, la observación 2. Endometrio desordenado o colapso del estroma, o endometrio proliferativo o endométrio secretorio. Utilizar el algoritmo apropiado basado en el tipo de sangrado. 3. Endometritis: 100 mg de doxiciclina 2 veces por día, 10 días. 4. Hiperplasia sin atipia. Progestina cíclica o continua, Repetir la biopsia luego de 3 a 6 meses. Si persiste la hiperplasia, derivar al especialista. 5. Atipia o hiperplasia con atipia o carcinoma. Derivar al especialista para continuar el estudio y tratamiento. PATOLOGIA GINECOLOGICA DE BERECK (2013) 1.-Todas las formas de anticoncepción hormonal pueden estar asociados a sangrados anómalos, aunque los estudios que abordan la hemorragia no han utilizado metodología uniforme y por tanto, las comparaciones son difíciles. 2.-No deben asumirse que todos los sangrados que aparecen cuando se utilizan métodos anticonceptivos hormonales están provocados por estos, también pueden darse otras causas como cervicitis o endometritis entre otras causas. 3.- el tratamiento de sangrado anómalo con anticoncepción hormonal varía desde el asesoramiento y la conducta expectante al principio, hasta la recomendación de cambiar el sistema o la pauta de aporte de hormonas. 4.- El uso de estrógenos adicionales mejora el sangrado tanto con medroxiprogesterona como levonorgestrel 5.- El uso de AINE provoca disminución del sangrado Autor: Gina P.E. 5

6 Autor: Gina P.E. 6