ACTUALIZACIÓN EN SISTEMAS INTRAUTERINOS Y SU IMPACTO DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOECONÓMICO

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN EN SISTEMAS INTRAUTERINOS Y SU IMPACTO DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOECONÓMICO DR DAVID ESCOBAR P. PROF ADJ OB/GIN U DE CHILE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA HCSBA MBA EN SALUD

2

3 Escalada de Costos en Salud Los costos en salud tienden a incrementarse. Esto se expresa en que el gasto en salud tiende a crecer más rápido que el PIB. La participación del sector salud, como proporción del PIB, aumenta en el tiempo OECD 5,3% 7,0% 8,3% 8,9% 8,9% USA 6,9% 11,9% 13,1% 15,3% 15,3% Gasto en Salud como % del PIB

4

5 Gasto Fiscal en Salud, Chile Fuente: DIPRES

6 Qué elementos están a la base de la escalada de costos? Existen numerosos factores que hacen que los costos en salud se incrementen: Crecimiento en la tasa de utilización de los servicios. Crecimientos de precios de salud más rápido que el IPC. Innovación tecnológica y adopción de intervenciones poco costo-efectivas. Envejecimiento de la población.

7

8 Estrategias de contención de costos Oferta Demanda Microgestión Separación de funciones e introducción de la función de compra. Mejorar la eficiencia introduciendo mecanismos de pagos. Mejorar la gestión de los proveedores introduciendo nuevos esquemas de gestión (trust, compromisos de gestión, etc.). Propiciar la introducción de intervenciones costo-efectivas Controlar la práctica médica a través de guías y protocolos Convertir a los pacientes en consumidores a través de co-pagos. Entregar derechos a los pacientes (?) Macrogestión Mejoramiento en la planificación de la inversión y distribución de RRHH. Introducción de Priority Setting. Centralizar la fuentes de financiamiento. Introducir presupuestos globales.

9 Estrategias de contención de costos Metodologías de evaluación económica: Costo-efectividad de SIU-LNG Incorporación de SIU-LNG en Guías de Práctica Clínica

10 Plano de la Costo - Efectividad $$ Salud

11 Plano de la Costo - Efectividad Nuevos Tratamientos más costosos Dominados Requiere evaluación Nuevos Tratamientos menos efectivos Nuevos Tratamientos más efectivos Cuestionable Dominantes Nuevos Tratamientos menos costosos

12 Metodologías de evaluación económica Costos-Minimización: Compara estrategias de tratamiento que se han considerado similares en eficacia. Es una comparación de costos. Costo-Efectividad: Costos se valoran monetariamente y los beneficios en términos de una unidad natural de efectividad. Costo-Utilidad: Costos medidos monetariamente y los beneficios se miden en términos de QALYs (Años de Vida Ganados ajustados por Calidad). Costo-Beneficio: Costos y Beneficios pueden valorarse monetariamente

13 Costo - Minimización $$

14 Costo - Efectividad $$ Salud $$ Medidas naturales

15 Costo - Efectividad Hurskainen R. et al. Clinical outcomes and costs with the Levonorgestrel releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia. RT 5-Year follow-up. JAMA, Vol 291, No. 12. Costo-minimización Costo de 39,5 % mas bajo en grupo SIU-LNG incluído costos de fallas (Histerectomía) Escobar D. et al. Ensayo: Análisis costo efectividad del uso de SIU-LNG versus Ablación endometrial termal como alternativa a la histerectomía. MBA en instituciones de salud Universidad Andrés Bello. Costo-efectividad. Medida natural: Histerectomías evitadas Mejor relación de SIU-LNG (- 49%) vs Ablación Termal

16 Costo - Utilidad $$ Salud $$ QALYs

17 Costo - Utilidad Brown PM, Farquhar CM, Lethaby A, Sadler LC, Johnson NP. Costeffectiveness analysis of levonorgestrel intrauterine system and thermal balloon ablation for heavy menstrual bleeding. BJOG Jul;113(7): QALYs obtenidas EQ-5D. SIU-LNG resultó dominante sobre Ablación Balón Termal (menos costoso y más efectivo) Heavy menstrual bleeding. Developed by the National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. NHS. Published by the RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. NICE 2007 Clinical guideline 44. Lete I. et al. Economic evaluation of the levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysfunctional uterine bleeding in Spain. Eur J Obstet Gynecol QALMs obtenidas EQ-5D. SIU-LNG resultó dominante sobre AOC y PROG (menos costoso y más efectivo)

18 RESUMEN DE ACE DE TODOS LOS TRATAMIENTOS SMA (1000 MUJERES, 5 AÑOS) Tratamiento Costo total Libras( ) Efecto total (QALYs) Costo- Utilidad ( /QALYs) ICER ( /QALYs) Sin tratamiento ,82 9, SIU-LNG ,89 308, Ac. Tranexámico ,07 397,33 Dominado x SIU-LNG Ac. Mefenámico ,38 413,37 Dominado x SIU-LNG ACO combinado ,71 474,83 Dominado x SIU-LNG Cirugía ,81 456,66 Dominado x SIU-LNG NICE 2007, Guías clínicas 44 NHS Evidence provided by NICE

19 Costo - Beneficio $$ Beneficio $$ $$

20 Revisiones Blumenthal PD, Dawson L, Hurskainen R. Cost-effectiveness and quality of life associated with heavy menstrual bleeding among women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Int J Gynaecol Obstet Mar;112(3): El uso de SIU-LNG como tratamiento del SUA ha demostrado ser costo-efectivo en varios países. Ha demostrado también una mejoría de calidad de vida similar a Ablación Endometrial e Histerectomía. En algunos estudios SIU-LNG tiene una mejor relación costoefectividad que las opciones quirúrgicas. Bahamondes MV, de Lima Y, Teich V, Bahamondes L, Monteiro I. Resources and procedures in the treatment of heavy menstrual bleeding with the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) or hysterectomy in Brazil. Contraception Sep;86(3): Menos uso de recursos en grupo de SIU-LNG. Este tratamiento representa una buena estrategia para reducir el número de Histerectomías y costos asociados.

21 Estrategias de contención de costos Metodologías de evaluación económica: Costo-efectividad de SIU-LNG Incorporación de SIU-LNG en Guías de Práctica Clínica

22

23 En mayo de 1997 Tony Blair accede a la presidencia del Gobierno británico con el compromiso de reorientar la política sanitaria. Propone reemplazar el principio de competencia por el de colaboración En diciembre de 1997 Blair presenta The new NHS: modern, dependable donde se concretan sus propuestas de reforma del NHS y da comienzo a la transición del internal market al integrated care. En 1998 el Gobierno publica A First Class Service-Quality in the new NHS, donde desarrolla con mayor énfasis la calidad del NHS. Estos dos documentos, sientan las bases para la introducción del Gobierno clínico en el sistema sanitario británico.

24 GOBIERNO CLÍNICO Marco en el cual las organizaciones del Sistema Nacional de Salud son responsables de la mejora continua de la calidad de sus servicios así como de salvaguardar altos estándares de cuidados a través de la creación de un entorno en el que se desarrolle la excelencia de la atención clínica (Department of Health, 1998)

25 NHS Evidence provided by NICE

26 National Institute for Health and Clinical Excellence Reino Unido NHS Evidence provided by NICE

27 Selección del Tema Búsqueda de evidencia Fuente de evidencia acreditada Necesita Genera Recomendaciones de orientación Llevan a Búsqueda de calidad Produce Medidas de Calidad NHS Evidence provided by NICE

28 Niveles de evidencia y Grados de recomendación NICE Niveles de evidencia Grados de recomendación A B C D Interpretación Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria RS de estudios cohortes, Estudios de cohortes o de casos-controles Estudios no analíticos como informes de casos y series de casos Opinión de expertos Interpretación Basada en una categoría de evidencia 1 Extremadamente recomendable. Basada en categoría de evidencia 2 de buena calidad. Recomendación favorable Basada en una categoría evidencia 2 de regular calidad. Recomendación favorable pero no concluyente. Basada en una categoría 3 y 4. Sin evidencia adecuada de investigación. NHS Evidence provided by NICE

29 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Se basan en revisiones sistemáticas de la literatura científica disponible y se realizan recomendaciones para la actuación clínica según la evidencia que las sustenta Sus orígenes tienen sus bases en los fundamentos de la medicina basada en la evidencia y su elaboración tiene el propósito de reducir la variabilidad de la práctica médica para garantizar un nivel óptimo de calidad y mejorar la atención de la salud.

30 CONDICIONES PARA BUENAS GUÍAS Y PROTOCOLOS Utilizar la mejor evidencia disponible Procesos estandarizados y reproducibles Viables y flexibles Fácil comprensión para los involucrados Consensuadas al interior de la institución Evaluables en el tiempo

31

32 NICE 2007, Guías clínicas 44 NHS Evidence provided by NICE

33 Tratamientos farmacológicos efectivos en tratamientos de SMA Primera línea Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) * Segunda línea Ácido Tranexámico. Puede ser usado durante evaluación. Suspender si no hay mejoría después de 3 ciclos. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Suspender si no hay mejoría después de 3 ciclos. Elección en Dismenorrea Anticonceptivos orales combinados * Tercera línea Progestágenos orales cíclicos * Progestágenos inyectables * Otros Analogos GnRH. Add back si terapia se prolonga > 6 meses *Categoría 1 y 2 de OMS NICE 2007, Guías clínicas 44 NHS Evidence provided by NICE

34 Sangrado Uterino Anormal (PALM-COEIN) Sangrado Uterino Anormal: Metrorragia no relacionada con embarazo. Sin lesiones cervicales. PAP normal vigente Ex Físico ECO BE y/ó HCP ó HSG HE: Hiperplasia Endometrial BE: Biopsia endometrial HCP: Histeroscopía HSG: Histerosonografía ECO: Ecotomografía PALM-COEIN: Clasificación FIGO Útero < 12 sem (clínica) Útero < 12cm long (ECO) Útero < 10cm Histerometría Útero < 12 sem (clínica) Útero < 12cm long (ECO) Útero < 10cm Histerometría Útero > 12 sem (clínica) Útero > 12cm long (ECO) Útero > 10cm Histerometría Con Patología focal Pólipo y/o Mioma Submucoso Sin Patología focal HE simple o quística S/ atipías C/S Patología focal HE Compleja o HE C/ atipías HCP Quirúrgica Tto. Farmacológico Bien NO Bien NO Histerectomía SI SI Control Control

35 Sangrado Uterino Anormal (PALM-COEIN) Sangrado Uterino Anormal: Metrorragia no relacionada con embarazo. Sin lesiones cervicales. PAP normal vigente Ex Físico ECO BE y/ó HCP ó HSG HE: Hiperplasia Endometrial BE: Biopsia endometrial HCP: Histeroscopía HSG: Histerosonografía ECO: Ecotomografía PALM-COEIN: Clasificación FIGO Útero < 12 sem (clínica) Útero < 12cm long (ECO) Útero < 10cm Histerometría Útero < 12 sem (clínica) Útero < 12cm long (ECO) Útero < 10cm Histerometría Útero > 12 sem (clínica) Útero > 12cm long (ECO) Útero > 10cm Histerometría Con Patología focal Pólipo y/o Mioma Submucoso Sin Patología focal HE simple o quística S/ atipías C/S Patología focal HE Compleja ó HE C/ atipías HCP Quirúrgica Tto. Farmacológico Bien NO Bien NO Histerectomía SI SI Control Control

36 Tto. Farmacológico Sin Patología focal HE simple o quística S/atipías Ácido Tranexámico y/o AINE ACO ó Progestágeno (1-2 OMS*) SIU-LNG (1-2 OMS*) Progestina oral o IM (1-2 OMS*) Bien ** SI Control SI Bien NO SIU-LNG (1-2 OMS*) Bien Bien*** SI Control NO NO Histerectomía * Categorías criterios de elegibilidad OMS ** Control 3 meses *** Control 6 meses SIU-LNG: Sistema liberador de Levonorgestrel

37 Criterios para el uso de SIU-LNG en pacientes con Sangrado Uterino Anormal CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS DE EXCLUSION Utero < 12 semanas al tacto Cáncer ó HE con Atipias Histerometría < 10 cm Mioma que deforma cavidad Utero < 12 cm longitud x ECO Mioma (s) > 3 cm Categoría 1-2 OMS Categoría 3-4 OMS

38 Sangrado Uterino Anormal (PALM-COEIN) Sangrado Uterino Anormal: Metrorragia no relacionada con embarazo. Sin lesiones cervicales. PAP normal vigente Ex Físico ECO BE y/ó HCP ó HSG HE: Hiperplasia Endometrial BE: Biopsia endometrial HCP: Histeroscopía HSG: Histerosonografía ECO: Ecotomografía PALM-COEIN: Clasificación FIGO Útero < 12 sem (clínica) Útero < 12cm long (ECO) Útero < 10cm Histerometría Útero < 12 sem (clínica) Útero < 12cm long (ECO) Útero < 10cm Histerometría Útero > 12 sem (clínica) Útero > 12cm long (ECO) Útero > 10cm Histerometría Con Patología focal Pólipo y/o Mioma Submucoso Sin Patología focal HE simple o quística S/ atipías C/S Patología focal HE Compleja ó HE C/ atipías HCP Quirúrgica Tto. Farmacológico Bien NO Bien NO Histerectomía SI SI Control Control

39 Histerectomía Comité quirúrgico Histerectomía Vaginal Histerectomía Asistida por Laparoscopía Histerectomía Abdominal Útero <14 sem Buen Acceso Vaginal Útero móvil Sin Cirugías previas Sin Dolor Pélvico Crónico Útero <14 sem. Buen acceso vaginal. Intención de Anexectomía. Duda para Histerectomía Vaginal Útero > 14 sem. Útero < 14 sem c/ mal acceso vaginal. Múltiples cirugías previas

40 LNG-IUS & ENDOMETRIAL ABLATION SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS Kaunitz, Meredith, Inki et al. Obstetrics & Gynecologogy (5)

41

42

43

44 Aceptación de métodos contraceptivos reversibles de acción prolongada por adolescentes participantes en el proyecto contraceptivo CHOICE 8413 total 5086 enrolados 214 Edad años 840 Edad años 148 (69%) ARAP 66 (31%) NO-ARAP 510 (61%) ARAP 330 (39%) NO-ARAP 93 (63%) Implante 55 (37%) DIU 146 (29%) Implante 364 (71%) DIU 48 R. Mestad et al. / Contraception 84 (2011)

45 Continuidad de métodos contraceptivos incluidos en el proyecto CHOICE 86.2% 54.7% 49 R. Mestad et al. / Contraception 84 (2011)

46

47 Razones para el desarrollo de SIU-LNG 13,5 mg Puede reducir más la exposición sistémica al LNG* Tasa diaria más baja de liberación de LNG Duración máx. de uso más corta CONTENIDO TOTAL MÁS BAJO DE LNG Estructura en T más pequeña + Reservorio hormonal más pequeño TUBO DE COLOCACIÓN MÁS ANGOSTO Inserción más fácil para el PAS Inserción menos dolorosa para la mujer 51 *No hay evidencia de que una tasa de liberación más baja de LNG reduzca los efectos colaterales relacionados con los progestágenos. PAS: proveedor de atención a la salud, LNG: levonorgestrel.

48 SIU-LNG 13,5 mg vs SIU-LNG 52 mg 28 mm 32 mm 32 mm 30 mm JAYDESS 13,5 mg Tamaño 28 x 30 mm Tubo de inserción de menor diámetro (3,8 mm) Menores niveles séricos de LNG ~ 160 pg/ml Anillo de plata visible para evaluación ultrasónica MIRENA 52 mg Tamaño 32 x 32 mm Tubo de inserción 4,4 mm con Evoinserter Niveles séricos iniciales de LNG ~ 300 pg/ml

49 Resumen y comparación datos clínicos SIU- LNG 13,5 mg vs SIU-LNG 52 mg SIU-LNG 13,5 mg Solo indicación anticonceptiva Altamente efectivo durante 3 años 0,9 % falla acumulativa en 3 años 5,9 % de quistes ováricos funcionales * 12,7 % usuarias en amenorrrea * Eventos adversos similares Inserción fácil 94,0 % * Dolor inserción no más que ligero 72,3 % * SIU-LNG 52 mg Anticoncepción, SUA y protección TRH Altamente efectivo durante 5 años 0,7% falla acumulativa en 5 años 22 % de quistes ováricos funcionales * 23,6 % de usuarias en amenorrea * Eventos adversos similares Inserción fácil 86,2 % * Dolor inserción no más que ligero 57,9 % * 53 *Diferencia significativa en estudio Fase II

50 Uso de SIU-LNG en diferentes edades 18 años 40 años SIU-LNG Adolescentes en condiciones especiales Postergar o distanciar embarazos o paridad cumplida 5 años protección más beneficios no contraceptivos: Disminuye Dismenorrea y Menorragia Condiciones médicas especiales: > 40 años, DM, Obesidad, Tto Anticonvulsivos, Migrañas Protección endometrial en TRH

51 Uso de SIU-LNG en diferentes edades 18 años 40 años SIU-LNG Postergar o distanciar embarazos o paridad cumplida 5 años protección más beneficios no contraceptivos: Disminuye Dismenorrea y Menorragia Condiciones médicas especiales: > 40 años, DM, Obesidad, Tto Anticonvulsivos, Migrañas Protección endometrial en TRH

52 an international reproductive health journal Contraception Contraception 87 April 2013 What the world needs now... is more access to the LNG-IUD David Turok Editorial. Contraception 87 (2013) 391 2

53 MUCHAS GRACIAS