Nomenclatura y clasificación del sangrado uterino anómalo

Transcripción

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2 Nomenclatura y clasificación del sangrado uterino anómalo Dra. Silvia Ciarmatori Vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Anticoncepción Conference Women s HealthCare Latin Amercia Expert Summit May, 2014

3 Opinión de la Audiencia

4 El sangrado menstrual abundante es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica ginecológica

5 menorragia HIPERMENORREA Sangrado uterino disfuncional MENOMETRORRAGIA Desde hace muchos años existe gran confusión en relación con la terminología y definiciones del sangrado menstrual abundante. "Menorragia : Es un síntoma? Es un diagnóstico? De 100 trabajos de investigación publicados sobre el tema, tres cuartas partes consideraron menorragia como un síntoma; el resto lo consideró un diagnóstico La nomenclatura confusa y carente de precisión ha llevado a inconsistencias en el diseño e interpretación de los ensayos clínicos y a la imposibilidad de comparar los resultados de los estudios Woolcock JG, et al. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding.fertil Steril Fraser IS et al. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod 2007

6 Sangrado Menstrual Abundante Agenda Descripción de la situación Definición de sangrado menstrual abundante Estimación del sangrado menstrual normal Métodos de cuantificación del sangrado Implicancias del sangrado menstrual abundante en la vida de la mujer Prevalencia del sangrado menstrual abundante Clasificación etiológica del sangrado menstrual abundante

7 Definición habitual de sangrado menstrual abundante Toda pérdida superior a 80 ml/ciclo El 25% de la mujeres con pérdidas superiores a a 80 ml/ciclo tienen anemia El 67 % de las mujeres con anemia tienen pérdidas superiores a a 80 ml/ciclo

8 Estimación del sangrado menstrual normal El patrón de sangrado menstrual normal se estableció en la década de los 60 en base a estudios que calcularon el sangrado menstrual de casi 500 mujeres de entre 18 y 54 años, evaluando todos los apósitos y tampones utilizados durante el periodo de sangrado, mediante la técnica de hematina alcalina HEMATINA ALCALINA Técnica objetiva, pero poco amigable Solo aplicable en investigación clinica

9 Métodos semiobjetivos de cuantificación del sangrado Pictograma (Pictorial Blood loss Assessment)

10 Métodos semiobjetivos de cuantificación del sangrado Pictograma (Pictorial Blood loss Assessment)

11 Percepción de las mujeres acerca de su sangrado menstrual Aproximadamente el 50 de las mujeres tiene una precepción distorsionada acerca del volumen de su sangrado menstrual Está influenciada por aspectos socioculturales y étnicos

12 Sangrado menstrual abundante: prevalencia Impacto sobre la calidad de vida La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima una prevalencia global entre 8 27% El sangrado menstrual abundante no se asocia con un aumento de la mortalidad; sin embargo, es considerado un problema sociosanitario que impacta negativamente sobre la calidad de vida de la mujer

13 Un grupo de especialistas de 6 continentes fueron convocados en el 2004 por FIGO para emitir su opinión sobre la nomenclatura y definiciones relacionadas con el sangrado menstrual. Cada panelista votó anónimamente sobre una serie de tópicos definidos El objetivo del panel fue desarrollar un sistema de clasificación nuevo, práctico y preciso del sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva con una nomenclatura estandarizada para ser utilizado en todo el mundo tanto en investigación como en la práctica clínica.

14 Sangrado uterino anormal Sangrado uterino anormal es el término utilizado para describir cualquier desviación de patrón menstrual normal y cubre el pleno gama de síntomas Términos abandonados por el Sistema de nomenclatura FIGO

15 Sangrado anormal agudo versus crónico Sangrado anormal agudo : episodio de sangrado en una mujer en edad reproductiva, no embarazada, de tal cantidad que requiere intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre Sangrado anormal crónico: Sangrado del cuerpo uterino que es anormal en duración, volumen, y / o la frecuencia y ha estado presente en la mayoría de los últimos 6 meses Sangrado intermenstrual: sangrado que aparece en forma aleatoria entre sangrados cíclicos bien definidos Fraser IS. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011

16 Límites normales sugeridos para parámetros menstruales durante la etapa reproductiva Definiendo lo normal y lo anormal Frecuencia Regularidad Duración Volumen Munro M. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012

17 FIGO: sangrado menstrual abundante (SMA) (Heavy menstrual bleeding, HMB) Pérdida de sangre menstrual excesiva que interfiere con la actividad física, emocional o social normal de la mujer, afectando su calidad de vida. Puede ocurrir solo o asociado a otros síntomas También se considera SMA al sangrado que, desde la perspectiva de la mujer, aumentó en volumen, independientemente de la regularidad, frecuencia o duración

18 Sistema de Clasificación FIGO del Sangrado uterino anormal según etiología Alteraciones estructurales Alteraciones no estructurales

19 Dificultades para lograr una clasificación etiológica precisa del SMA Existen diferentes entidades clínicas que pueden causar o contribuir al SMA Diferentes entidades clínicas pueden coexistir en la misma mujer Ciertas entidades clínicas pueden estar presentes y no ser precisamente la causa del sangrado anormal (Ej: adenomiosis, coagulopatías, ciertos leiomiomas y pólipos endometriales)

20 Sistema de clasificación FIGO PALM COEIN Categoría Pólipos Se clasifican como presentes o ausentes Pueden ser asintomáticos Diagnóstico: ecografía y/o histeroscopia, con o sin histopatología Se excluye de la categoría el endometrio de aspecto polipoide Subcategorias? Categoría adenomiosis Su relación con el sangrado anormal no está claramente establecida Grandes diferencias en las cifras de prevalencia. Gran variabilidad en los criterios usados para el diagnóstico histopatológico; en la actualidad puede utilizarse ecografía y/o RMN para el diagnóstico Subcategorias?

21 Sistema de clasificación FIGO PALM COEIN Categoría Leiomiomas Se clasifican como presentes o ausentes y pueden ser sintomáticos o asintomáticos Subcategorias: 1. Diferenciación de los miomas que comprometen la cavidad (submucosos, SM) de otros que no lo hacen (O) 2. Diferenciación de los miomas en función de su extensión intramural (Wamsteker et al.1993)

22 Sistema de clasificación FIGO PALM COEIN Categoría: malignidad e hiperplasia de endometrio Aunque son cuadros muy infrecuentes, siempre deben descartarse en toda mujer en etapa reproductiva. Se mantiene la subcategorización de la OMS y de FIGO para cáncer e hiperplasia atípica de endometrio Categoría coagulopatías Comprende un amplio espectro de desórdenes de la hemostasia El 90% de estos pacientes pueden ser identificados mediante una historia clínica estructurada; se confirma el diagnóstico con estudios de laboratorio Pueden ser causa o contribuir al sangrado uterino abundante o ser anormalidades bioquímicas asintomática

23 Sistema de clasificación FIGO PALM COEIN Categoría desórdenes ovulatorios Suelen presentarse como un variado espectro de alteraciones menstruales; las más frecuentes son las alteraciones de la regularidad No siempre pueden atribuirse a una etiología definida Categoría desórdenes endometriales Se trata de sangrados anormales que ocurren en el contexto de periodos menstruales ovulatorios, cíclicos, predecibles y en los que no puede identificarse otra causa de sangrado. Cuando se presentan como sangrado abundante, es probable que se deban a alguna alteración de la hemostasia endometrial local (< producción local de sustancias vasoconstrictoras, fibrinólisis acelerada o > producción local de sustancias vasodilatadoras) No existen test diagnósticos para aplicar en la práctica clínica

24 Sistema de clasificación FIGO PALM COEIN Categoría Iatrogénico Sangrados endometriales que no siguen patrón menstrual definido, producto del uso de diferentes agentes hormonales (estrógenos, gestágenos, progestágenos, análogos del GnRH, inhibidores de la aromatas, etc) Categoría no especificada Categoría que permite añadir nuevas causas a medida que se descubran

25 Sistema FIGO de nomenclatura y clasificación de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos El sistema permite que a futuro se desarrollen subcategorías, conforme vayan apareciendo nuevos hallazgos El sistema de notificación permite registrar si en una misma paciente coexiste más de una etiología que cause o contribuya al sangrado uterino anormal Munro. M. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012

26 Reflexiones sobre el sistema de nomenclatura FIGO FIGO sugiere que el sistema sea considerado un documento viviente, abierto al debate internacional y sujeto a revisión trianual. Objetivos: mejorar la precisión y la calidad de las recomendaciones, especialmente a la luz de la evidencia que vayan proporcionando las nuevas investigaciones. La aplicación práctica de los términos, definiciones y clasificaciones en los diferentes idiomas y culturas constituye un verdadero desafío La amplia difusión del sistema permitirá lograr una comunicación más efectiva a nivel internacional, identificará qué mujeres y cómo deberían ser estudiadas, y mejorará la comunicación con las pacientes

27 Mensajes para llevar a casa La nomenclatura y lasdefiniciones clásicassobre las alteraciones del sangrado menstrual resultaban pocos precisas y daban lugar a situaciones confusas dentro del campo de la investigación y en la práctica clinica FIGO convoca a un grupo de expertos para desarrollar un nuevo sistema práctico y preciso del sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva, utilizando una nomenclatura estandarizada, para ser implementado en todo el mundo El documento describe un sistema práctico de términos, definiciones y clasificación etiológica del sangrado uterino anormal basada en el acrónimo PALM COEIN

28 Muchas gracias