Son ampliamente conocidas las ventajas del SIU-LNG por la combinación de su eficacia contraceptiva con su perfil favorable de efectos indeseados.

Transcripción

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2 En el año 2000 la F.D.A. aprobó el sistema intrauterino liberador de Levonorgestrel para la contracepción intrauterina con duración para 5 años. Son ampliamente conocidas las ventajas del SIU-LNG por la combinación de su eficacia contraceptiva con su perfil favorable de efectos indeseados. Además, desde hace unos años y a partir del seguimiento de las usuarias del SIU- LNG, se han observado una serie de efectos no contraceptivos relacionados con su efecto sobre el endometrio.

3 Membrana de control de liberación Depósito hormonal Pared uterina Liberación de levonorgestrel: 20 µgr/24 horas Liberación continua

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6 Documento de Consenso. SEGO. 2002

7 % de reducción del sangrado Pérdida Sanguínea menstrual media 80 ml de sangrado menstrual Antes de Inserción Meses de uso de SUI-LNG * p<0,001 Andersson y Rybo. BJOG 1990; 97:690-4

8 Cochrane Database System Review (Lethaby, Oct.2005)

9 % Mujeres Satisfechas % Continuidad SIU-LNG Noretisterona SIU-LNG Noretisterona Cochrane Database System Review (Lethaby, Oct.2005)

10 Valor Medio de Sangrado Inicio 12 meses SIU-LNG Ablación endometrial Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90:

11 Satisfechas / Muy Satisfechas % SIU-LNG Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: Resección endometrial

12 * PBAC Score *** *** % Amenorrea meses 6 meses 12 meses 24 meses 0 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses SIU-LNG Ablación * p<0,05 Busfield, BJOG 2006;113 : *** p<0,001

13 SF-36 score Inicio 3 meses 12 meses 24 meses Meses SIU-LNG 89 % 92 % Ablación 83 % 81 % SIU-LNG Ablación Busfield, BJOG 2006;113 :

14 % 98.6% DIU-LNG Resección PBAC score Inicio 3 m 6 m 9 m 12 m B. Gupta. Journal of Gynecology and Obstetrics 2006

15 100 % mujeres satisfechas con el tratamiento ,4 88,2 0 DIU-LNG TCRE B. Gupta. Journal of Gynecology and Obstetrics 2006

16 Metaanálisis 6 estudios clínicos randomizados. Eficacia similar en el manejo de la menorragia entre SIU- LNG y ablación endometrial más allá de los 2 años. SIU-LNG como alternativa a la cirugía. Evita complicaciones quirúrgicas. Evita complicaciones tardías.

17 No es intervención mayor. No requiere período de recuperación. Mínima interferencia con el trabajo/estilo de vida. Buen resultado a corto y largo plazo. Reversible. No afecta la fertilidad futura. Precisa anestesia. Complicaciones: perforación uterina, hemorragia, infección pélvica, sdr. hiperosmolar Necesita pretratamiento con posibles efectos secundarios Peor resultado a largo plazo: 16% histerectomía, puede afectar a la fertilidad (aborto espontáneo, placentación anómala, RCIU, anomalías congénitas ) en gestaciones posteriores.

18 Hurskainen et al. Lancet 2001;357:273

19 Cambios en QoL Mirena Histerectomía 0-5 Salud General Función Física Bienestar Emocional Bienestar Social Vitalidad Dolor Rol Físico Rol Emocional Hurskainen et al. JAMA 2004; 291:

20 Costes totales en US$ DIU-LNG Histerectomía Hurskainen et al. JAMA 2004; 291:

21 HISTERECTOMÍA No es intervención mayor. No requiere período de recuperación. Mínima interferencia con el trabajo/estilo de vida. Buen resultado a corto y largo plazo. Reversible. No afecta la fertilidad futura. Es una intervención mayor. Precisa anestesia. Requiere período de recuperación. Interfiriendo con el trabajo/estilo de vida. Complicaciones: infecciones, hemorragias, lesiones de órganos vecinos, trombosis. Impacto psicológico. Pérdida de función gestacional.

22 Documento de Consenso. SEGO. 2002

23 Se mantiene la eficacia anticonceptiva. El SIU-LNG reduce el tamaño de los miomas (Maruo T, Contraception 2007). Reduciría el sangrado menstrual y la dismenorrea (Kaunitz AM, Contraception 2007; Mercorio F. Contraception 2003;67; ). No se ha podido demostrar una disminución en las dimensiones uterinas (Kaunitz AM, Contraception 2007 y Wildemeersch D, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002). Desaconsejado su uso en miomas submucosos.

24 Hb PBAC Score Soysal S. Gynecol Obstet Invest 2005;59:29-35 p<0.001 para todas las comparaciones vs basal

25 Wildemeersch D, Eur J Contracept Reprod Health Care 2001: Altamente eficaz en el ttº de la dismenorrea primaria y secundaria a hipermenorrea, con efectos secundarios mínimos y gran aceptación. Otras ventajas asociadas: Disminución del sangrado. Eficacia anticonceptiva. Puede ser útil en el ttº de la dismenorrea/ dolor pélvico asociados a la endometriosis. Sí sería razonable indicarlo en pacientes con endometriosis que desearan una anticoncepción eficaz a largo plazo.

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27 Autor Año Tipo de estudio Tamaño muestral Comparativa Seguimiento Resultados Perino, et al Prospectivo 14 HES NO 2 meses 100% R.C. Scarselli, et al Prospectivo Wildemeersch, et al. 11 HES 20 HEC (4 atipias) 2003 Prospectivo 12 HE con y sin atipias. NO 16 meses 100% R.C. NO 12 meses 100% R.C. Wildemeersch, et al. Vereide, et al Prospectivo Cohortes retrospectivo 12 HES y C sin atipias 8 HEC con atipias NO 32 meses 100% R.C. 26 SIU-LNG SIU-LNG vs. 100% R.C. MPA oral 3 meses 31 MPA cíclica 51% R.C. Haimovich, et al Prospectivo 15 HE sin atipias NO 24 meses 100% R.C

28 Nivel de evidencia II-II. Grado de recomendación C. Reducción del grosor endometrial en casos de hiperplasia simple, compleja y atípica. Opción terapéutica más efectiva que gestágenos orales.

29 % mujeres DIU-LNG Control % mujeres DIU-LNG 19% Control Maia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10(4):

30 Bragheto et al. Contraception 2007; 76:

31 ** ** p<0,01 VAS score basal meses Sheng J et al. Contraception 2009; 79:

32 Entidad muy compleja para la que se han propuesto múltiples tratamientos, dirigidos a disminuir el estímulo estrogénico y con objeto de reducir los síntomas (algias pélvicas) y las repercusiones funcionales en los órganos intraabdominales.

33 Autor Año Tipo de estudio Comparativa Mejoría del dolor pélvico crónico Efectos secundarios Petta 2005 Ensayo clínico comparativo aleatorizado SIU-LNG Sin diferencias Leves (permite tto largo plazo) Análogos Gn-RH Asociados a hipoestronismo Bahamondes 2007 Revisión NO SI SIU-LNG leves Cochrane 2006 Revisión NO En pacientes postcirugía por endometriosis avanzada

34 Rosa e Silva AC Fertility and Sterility 2006;(86):742-4 Disminución Ca-125 en pacientes con SIU-LNG tan efectiva como con los análogos Gn-RH. Guidance for the Development of RCOG Green top Guidelines 2006 Control del dolor con SIU-LNG. Nivel evidencia IA. Grado de recomendación A.

35 % Mujeres con recurrencia de dismenorrea % Mujeres satisfechas/muy satisfechas Cirugía y SIU-LNG Cirugía 0 Ciugía y SIU-LNG Cirugía Vercellini. Fertility and Sterility 2003; 80(2):

36 Wildemeersch D, Maturitas 2007 Mujeres postmenopáusicas en ttº con THS Supresión completa del efecto estrogénico sobre el endometrio. Uso aprobado en UK para protección endometrial en pacientes perimenopáusicas usuarias de THS. Dada su alta eficacia y ausencia de efectos sistémicos en otros órganos como la mama, el ttº con gestágenos tópicos debería ser valorado siempre en pacientes con THS. Documentos consenso SEGO: Mìnimos efectos sistémicos. Acción selectiva a nivel endometrial. Protección del endometrio frente a la hiperplasia.

37 Se ha confirmado la asociación entre uso de TMX y cáncer de endometrio, siendo también lesiones precursoras la HE y los pólipos.

38 Existe la posibilidad de prevenir o tratar la HE con gestágenos tópicos (SEGO). Chin J, el al. LNG intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen (protocol). Cochrane Database of sysyematic Reviews, Issue 1,2009

39 Romer T el al. Pre and postoperative hormonal treatment in patients with hysteroscopic surgery Se evitan efectos secundarios de análogos de Gn-RH

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41 Cancer de Mama Gran controversia. Trinh XB el al. Use of the SIU-LNG in breast cancer patients. Fertil Steril 2008; 90(1):17-22 Aumento del riesgo de recurrencia del cáncer de mama de significancia estadística borderline. Bajos niveles de LNG: afectarían a la Historia natural del ca mama? interferirían en la eficacia de la

42 Paterson 94% indicación menorragia. 85% tasa continuidad. Otras indicaciones pendientes de investigación: Dismenorrea Endometriosis Ataxia menstrual Anticoncepción eficaz Adolescentes Hickey & Balen 2003: Dificultad para su inserción.

43 Riesgo Protrombótico Universidad Vermount (USA) Ensayo para valorar los posibles efectos del SIU-LNG en comparación con DIU cobre en relación al riesgo protrombótico. Objetivo: Descartar que SIU-LNG aumente el riesgo protrombótico en pacientes con dicho riesgo aumentado.

44 Obesidad Universidad New Jersey Ensayo clínico randomizado con mujeres de años de edad con IMC > 40 Objetivo: Demostrar que en mujeres con riesgo aumentado de Ca. endometrio, el uso de SIU-LNG podría protegerlas.

45 H.E. Compleja con Atipias y Cancer de endometrio Anderson Cancer Center Estudia la eficacia del SIU-LNG en el tto de HE compleja con atipias y en Ca. De endometrio tipo endometrioide grado I, definiéndola como regresión completa de la lesión.

46 Nivel de evidencia Grado recomendación Menorragia Protección endometrial peri/postmenop. con terapia estrogenica Protección endometrial postmenop. con tamoxifeno I, II, III A I, II, III A I, III A Menorragia asociada a fibroides II, III B Adenomiosis Endometriosis I, II, III C I, III C Hiperplasia endometrial II, III C Varma. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2006;125:9 28

47 SIU-LNG HISTERECTOMÍA % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Con el coste de 22 cirugías pueden tratarse 100 mujeres con SIU-LNG Cristobal I. Congreso SEGO 2009; Lete I Congreso SEGO 2009; Data on file

48 SIU-LNG Resección Endometrial % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Con el coste de 41 cirugías pueden tratarse 100 mujeres con SIU-LNG Cristobal I. Congreso SEGO 2009; Lete I Congreso SEGO 2009; Data on file

49 La evidencia actual sugiere que el uso de SIU-LNG puede ser una alternativa (incluso en adolescentes) en el tratamiento o prevención de diversas patologías ginecológicas. No obstante, a pesar de los prometedores resultados, se aconseja la realización de nuevos ensayos más amplios y con un mejor diseño.

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