Anticoncepción en la Adolescencia

Transcripción

1 BAYER YAZ PRESENTACION Anticoncepción en la Adolescencia revisión del uso del D.I.U. Dra. Selva Lima Ginecotocóloga La prevención del embarazo en la adolescencia es una preocupación de todos los integrantes de un equipo de salud. Es al equipo de salud a quien compete la selección del método anticonceptivo para cada usuaria, teniendo en cuenta su condición psico-biológica, así como su entorno social y cultural. Anticonceptivos y adolescentes El uso de métodos anticonceptivos en la población adolescente ha sido motivo de múltiples estudios desde hace muchos años. La necesidad de consideraciones especiales hacia este grupo etario, está implícita en el hecho de que se trata de usuarias que se encuentran en una etapa biopsicológica muy variable y en desarrollo. Dentro de la recomendación de métodos anticonceptivos, los preservativos ocupan el primer lugar por su doble función: anticonceptiva y prevención de infecciones de transmisión sexual. Los anticonceptivos hormonales, por vía oral, transdérmica, o intramuscular se seleccionan de acuerdo a la edad cronológica de la usuaria, su edad ginecológica, antecedentes de patologías propias o en la familia que puedan tener repercusión en la misma. Estos factores son determinantes en la elección de la dosis de estrógenos, el tipo de gestágeno, y el régimen del compuesto a indicar. El dispositivo intrauterino (ver Figura 1) es un método anticonceptivo de gran valor en el grupo de usuarias adolescentes. Es importante tener en cuenta que los recursos citados, si bien son utilizados con fines anticonceptivos, también tienen aplicaciones terapéuticas. El D.I.U. en la adolescente Durante mucho tiempo no se ha considerado la utilización del dispositivo intrauterino en la población de adolescentes. Dentro de las causas que tal vez han motivado que se desaconsejara Figura 1 Mayo 2009 en Medicina 127

2 BAYER MIRENA 2da PAGINA DISPONIBLE DEL ARTICULO OJO!!! su uso figuran, entre otras, las siguientes: la mayor tasa de expulsiones, mayor riesgo de infecciones, hipermenorrea, dificultades en la aceptación de su inserción, riesgo de embarazo ectópico. Cabe destacar la existencia de desinformación, o falta de adecuada información hacia este grupo de mujeres jóvenes acerca de este método contraceptivo. El asesoramiento adecuado de sus ventajas, seguramente mejoraría en mucho (1, 2) la elección y adherencia al método. La experiencia en el uso del dispositivo intrauterino a lo largo de los últimos años, permite asegurar que el método presenta importantes ventajas para este grupo etario. Se destacan como ventajas específicas del D.I.U.: su privacidad, su utilización no interfiere con la relación sexual, no requiere la participación del compañero, Anticoncepción en la Adolescencia no requiere visitas clínicas frecuentes, su efectividad no depende de la memoria, no es necesaria la motivación, se inserta una vez y tiene una duración de 5 años, brinda protección continua y efectiva. ( 2) Tipos de D.I.U. Existen diferentes tipos de dispositivos intrauterinos. En Uruguay se cuenta con la T de Cooper (T Cu 380), Nova T y el dispositivo con Levonorgestrel (SIU). La tasa de tolerabilidad y continuidad del uso de este método anticonceptivo es mayor al 80%, comparado con el 68% en usuarias de anticonceptivos hormonales orales. (2) El dispositivo con cobre tiene varios mecanismos de acción: modifica el revestimiento endometrial, aumenta la respuesta inflamatoria, aumenta la producción de prostaglandinas, Cuadro 1 GADOR DAMSEL / DAMSELLA IMPAR Mayo 2009 en Medicina 129

3 LIMA S SPEFAR PERIFAR FEM LIBRE Figura 2 aumenta la producción de péptidos citotóxicos, produce alteraciones del moco cervical, interfiere con la capacidad de los espermatozoides para pasar a través de la cavidad uterina, interfiere con el proceso reproductivo antes de que los óvulos lleguen a la cavidad uterina. Por tanto, este dispositivo intrauterino actúa a varios niveles: cervical, endometrial, y tubario. (ver Cuadro 1). El dispositivo T Cu 380 y Nova T, tienen una duración de 5 años, con una tasa de fallas de 0,71 por 100 mujeres en el primer año, con una tasa acumulativa de riesgo de falla de 1,4% a lo largo de los 7 años. (4) El dispositivo con Levonorgestrel (sistema de liberación intrauterina o SIU), libera 20 mcg por día de levonorgestrel, con acción fundamentalmente local. Esta liberación hormonal endouterina tiene mínima expresión a nivel sistémico, no induce anovulación, por lo que la actividad del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal se mantiene intacta, ya que para lograr el efecto sistémico se necesitan niveles de 50 mcg de levonorgestrel. (3) El SIU actúa mediante varias acciones (ver Figura 2): la decidualización del endometrio, inhibición de la capacitación del espermio, inhibición de la implantación, alteración del moco cervical. El dispositivo con Levonorgestrel, tiene una duración de 5 años, con una tasa de fallas de 0,14% en el primer año y de 1,1% a 7 años de uso. (4) Estas tasas de falla son similares a las observadas en la población adulta. Efectos secundarios del D.I.U. Los efectos indeseables más destacados con ambos tipos de D.I.U. son los trastornos menstruales: metrorragias y dolores menstruales. SPEFAR DEMIVIS LIBRE 130 Mayo 2009 en Medicina

4 LIMA S Anticoncepción en la Adolescencia Con el SIU estos efectos se verifican sólo en los primeros meses de uso. Con el T Cu el flujo menstrual aumenta, el número de días de sangrado puede ser mayor, y los periodos menstruales pueden ser más dolorosos (dismenorrea). (4, 15) Los sangrados irregulares son menos frecuentes con el dispositivo liberador de Levonorgestrel. Los mismos pueden presentarse en los primeros 6 meses luego de su inserción. En el caso de uso de SIU, cabe destacar la incidencia de hipomenorrea-amenorrea. En el primer año de uso es de hasta 80%, y ello puede ser motivo de discontinuación del método en algunas usuarias. Sin embargo esta respuesta es una ventaja frente a pacientes que presentan flujo menstrual importante (hipermenorrea), muchos días de sangrado, o que padecen anemia ferropénica. Se ha comprobado la mejoría en los niveles de hemoglobina con el uso de SIU, al disminuir francamente el volumen de flujo (5, 6, 8) sanguíneo menstrual. Las pacientes con trastornos de la coagulación tales como Enfermedad de Von Willebrand, Trombocitopenia autoinmune, Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipídicos, Factor V de Leiden o déficit de factor XI, se ven favorecidas con el uso de SIU. Este sistema produce una mengua franca del flujo menstrual, no induce alteraciones de la coagulación ni aumenta los riesgos de (5, 6, 7, 9) trombosis. Otra ventaja importante del SIU es la disminución o alivio de la dismenorrea tanto primaria como secundaria. En pacientes portadoras de endometriosis se ha observado una disminución de las lesiones por dicha patología luego de 6 (11, 12) meses de uso de SIU. Con respecto al riesgo de infecciones, con cualquier tipo de dispositivo, este es mayor si existe LIBRA una cervicitis en el momento de la inserción del mismo. Este riesgo es mayor en los primeros 20 días luego de su inserción. Si hay infección al momento de la inserción del dispositivo, el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica es de 0-5%, si no hay infección el riesgo cae a 0-2%. (8) Este riesgo es francamente menor cuando se utiliza el sistema liberador de Levonorgestrel, debido a las modificaciones en el moco cervical y en el espesor endometrial que induce el SIU. (10) No se produce compromiso de la fertilidad luego de la extracción del D.I.U., el retorno a la fertilidad es similar a cuando se utilizan otros métodos contraceptivos. (1) Existen algunas publicaciones que informan de mayor frecuencia de infecciones por Clamydia trachomatis, que podrían comprometer la fertilidad. Sin embargo todas las publicaciones mencionan un normal retorno a la fertilidad (13, 14) luego de removido el dispositivo. La expulsión es otra de las complicaciones observadas, y la tasa de expulsión es mayor en usuarias jóvenes. (1) La discontinuación es otro factor más frecuente en la población joven. En el caso de uso de T Cu, la causa es el mayor volumen de sangrado menstrual y el dolor asociado a la menstruación (1, 4) (dismenorrea). Pacientes elegibles y con contraindicación para el D.I.U. En función de los conceptos anteriormente expuestos, puede establecerse quiénes pueden utilizar este método contraceptivo: Pacientes en edad reproductiva que estén : 1. lactando 2. en postparto 3. postaborto Pacientes con dificultad para recordar tomar la píldora. Pacientes que no quieran o no puedan recibir compuestos hormonales. Pacientes que necesiten con frecuencia anticoncepción de emergencia. Pacientes con anemia, dismenorrea, riesgo de trombofilia, trastornos digestivos. Endometriosis, etc. A su vez, existen pacientes en quienes existe contraindicación para el uso del D.I.U.. Constituyen contraindicaciones absolutas para el uso del D.I.U.: Infección pélvica. Embarazo. Metrorragias no diagnosticadas. Patología maligna cervical o endometrial. Son contraindicaciones relativas para el uso del D.I.U.: Riesgo de infecciones de transmisión sexual/ H.I.V. Promiscuidad sexual Enfermedad de Wilson (contraindicado el D.I.U. con cobre) Valvulopatías. Oportunidad de inserción del D.I.U. El momento de inserción del dispositivo es importante en relación con la posibilidad de expulsión y la efectividad del efecto anticonceptivo inmediato: Durante el período menstrual. Hay mayor facilidad en la inserción y menos riesgo de expulsión. Post-coito no protegido: el D.I.U. puede ser insertado hasta 5 días luego del coito sin protección. Post-parto inmediato: 10 minutos después del alumbramiento. Tiene un 9% de expulsión del dispositivo. Post-parto antes del alta, a las 24 a 48 hs del parto. Tiene un 37% de expulsión. Post-parto con un período de intervalo de 6 semanas. Tiene un 6% de expulsión. Complicaciones del D.I.U. La tasa de complicaciones relacionadas con la inserción o el uso del D.I.U. es muy baja. Se describen fundamentalmente la perforación, las infecciones y las posibles secuelas de su uso. (15) El riesgo de perforación se minimiza conociendo la situación y características anatómicas del útero de la paciente, así como también importa la experiencia del operador. La incidencia de infecciones como fue comentado más arriba, depende de la existencia de un proceso inflamatorio al momento de la inserción del dispositivo, así como de los hábitos sexuales de la usuaria. Las posibles secuelas como alteraciones tubarias con repercusión en la fertilidad no se han comprobado. No se ha observado mayor incidencia de infertilidad en usuarias de D.I.U. en comparación con no usuarias de dispositivos intrauterinos. Respecto a la incidencia de embarazo ectópico, los estudios no demuestran una mayor incidencia de este tipo de complicaciones en usuarias versus no usuarias de métodos contraceptivos. Bibliografía 1) Whitaker A, et al. 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