Otros Efectos de los Anticonceptivos Orales: Análisis Crítico de la Evidencia

Transcripción

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2 Otros Efectos de los Anticonceptivos Orales: Análisis Crítico de la Evidencia Juan Manuel Acuña, MD, MSc, FACOG Universidad Internacional de la Florida, Colegio de Medicina Conference Women s HealthCare Latin Amercia - Expert Summit May, 2014

3 Opinión de la Audiencia

4 Tomar decisiones clínicas requiere información adecuada Sin embargo: l l l Gran volumen de información Rápida aparición de nueva información Tiempo y recursos limitados para tener acceso a la información

5 BUSCAR LA INFORMACIÓN Dónde está el conocimiento que hemos perdido en la información? T. S. Elliot

6 TIPOS DE EVIDENCIA EN LA PRACTICA CLINICA Investigación original Revisiones de temas, editoriales Guías de práctica clínica Correspondencia Experiencia personal Otros

7 ARTICULOS ORIGINALES Reporte (usualmente el primero) de los resultados de un estudio diseñado para responder una pregunta científica específica Primarios Secundarios - Intervenciones - Revisión sistemática - Causalidad - Guías de prácticas clínica - Diagnóstico - Análisis de decisiones - Pronóstico - Análisis económico

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9 De la Información al Conocimiento 1. Es la información valida? 2. Es la información clínicamente importante? 3. Es la información aplicable? Las respuestas a estas preguntas son la responsabilidad del usuario!

10 Estudios demostrando perfil de seguridad Ingenix (Hazard Ratio a,b,c,d )* EURAS (Hazard Ratio e,f,g,h ) LASS (Hazard Ratio e,f,g,h ) INAS (Hazard Ratio e,f,g,h )* FDA-funded study (Hazard Ratio e,j,r ) Clalit study (Rate Ratio e,j,k ) Danish (Rate Ratio e,j,k,l ) Prospective Cohort Studies Retrospective Cohort Studies Danish re-analysis (Rate Ratio e,j,k ) MEGA study (Odds Ratio e,i ) German case-control (Odds Ratio f,g,h,k,m,n,o,p ) PharMetrics (Odds Ratio q ) GPRD study (Odds Ratio f ) Case-Control Studies Non-fatal idiopathic Cases only Page 10

11 Prevención de Cáncer Beral V, et al. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet 2008;371(9609): Hannaford PC, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner s oral contraception study. BMJ 2007;335(7621):651. Hulka BS, et al. Protection against endometrial carcinoma by combination-product oral contraceptives. JAMA 1982;247(4): Kaufman DW, et al. Decreased risk of endometrial cancer among oral-contraceptive users. N Engl J Med 1980;303(18):

12 Prevención de Cáncer en General Hannaford PC, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner s oral contraception study. BMJ 2007;335(7621):651.

13 30% menor Cáncer Colorectal

14 Cáncer de Ovario y Endomentrio 46% menor

15 Por el contrario Cáncer de Cérvix Figure 2 Relative risk (RR) of invasive cervical cancer in relation to time since last use within categories of duration of use of combined oral contraceptives RR*=relative risk stratified only by age at diagnosis and study or study centre. RR =relative r... Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for women with cervical cancer and women without cervical cancer from 24 epidemiological studies The Lancet, Volume 370, Issue 9599, 2007,

16 Otros estudios que apoyan efectos benéficos Franco E, Duarte-Franco E. Ovarian cancer and oral contraceptives The Lancet, Volume 371, Issue 9609, 26 January 1 February 2008, Pages The case for preventing ovarian cancer The Lancet, Volume 371, Issue 9609, 26 January 1 February 2008, Pages 275 Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for women with cervical cancer and women without cervical cancer from 24 epidemiological studies The Lancet, Volume 370, Issue 9599, November 2007, Pages

17 Sangrado Menstrual Abundante

18 Nueva Terminología Propuesta para Clasificar la Hemorragia Uterina Anormal Nuevos términos remplazan términos mas imprecisos El sangrado es descrito en 4 dimensiones: Frecuencia, duración, volumen y variabilidad Palabras comunes en Inglés (heavy, prolonged, infrequent) reemplazan las palabras griegas y latinas (como menorragia) Fraser IS, et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19: Woolcock JG, et al. Fertil Steril. 2008;90; Fraser IS, et al. Semin Reprod Med. 2011;29:

19 Clasificación PALM-COEIN Adapted from the Munro. Fertil Steril. 2011;95:2204.

20 Sangrado Menstrual Abundante/Anormal (SMA) Problema ginecológico común en mujeres en edad reproductiva 9-14% de las mujeres sanas Cerca de 1 de cada 5 consultas De las mujeres que reportan SMA 45% mayor uso del sistema de salud 38% menor capacidad o pérdida laboral US $1,697 en pérdidas anuales de ingreso

21 SMA Crónico: Terapias Médicas Normalización de prostaglandinas: AINES Inhibidores de la cicloxigenasa Convierten acido araquidónico a prostaglandina Unión competitiva a receptores de prostaglandinas Metaanálisis muestra que ninguno es mucho mejor que otro Disminución de la fibrinólisis Acido Tranexámico Lethabie A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000400

22 SMA Crónico: Terapias Médicas Coordinar descamación endometrial Anticonceptivos orales combinados (AOC) Progestina 7-12 días cada ciclo Supresión endometrial DMPA, progestina continua, ciclos extendidos, AOC, anillo vaginal GnRH, Danazol DIU con Levonorgestrel Lethabie A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000400

23 Dosificación dinámica con Qlaira 26 tabletas activas estrógeno decreciente, progestina en aumento 2 mg Dienogest 3 mg 3 mg 1 Estradiol valerate 2 mg 1 mg Placebo días E 2 V 5 días E 2 V 2 mg y DNG 2 mg 17 días E 2 V 2 mg/ DNG 3 mg 2 días E 2 V 2 días placebo Slide 23 Qlaira Global Scientific Master Slide Kit

24 Grosor Endometrial (mm) Reducción del Grosor Endometrial 20 Media ± SD + Mediana Min/Max Pre-tratamiento Ciclo 2 Ciclo 3 Post-tratamiento Analisis; n=100. Endrikat et al. Contraception 2012;87(2): Slide 24 Qlaira Global Scientific Master Slide Kit

25 Experimento Clínico de Qlaira para SMA Dos grupos paralelos, aleatorizados y doble ciegos incluyendo siete ciclos de 28 días Norte América, 47 centros (N=190) 1 Europa/Australia, 34 centros (N=231) 2 Cada experimento aleatorizó 2:1 pacientes que tenían 1 o mas de los siguientes: Sangrado abundante Sangrado prolongado (Sangrado frecuente)* *grupo insuficiente para análisis por baja muestra. 1 Jensen et al. Obstet Gynecol 2011;117:777 87; 2 Fraser et al. Hum Reprod 2011;26: Slide 25 Qlaira Global Scientific Master Slide Kit

26 Diseño Experimental 90 días periodo de eficacia a Qlaira Confirmación de diagnóstico durante 2 de 3 ciclos en 90 días 196 días Placebo 90 días - periodo de eficacia a A La medición del periodo de eficacia de 90 días tenia que iniciar el día 1 del ciclo. Fraser et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16: Slide 26 Qlaira Global Scientific Master Slide Kit

27 Síntomas de SMA en los Experimentos de Qlaira - Medición Basal Síntomas (%) Sangrado Qlaira (n=269) Placebo (n=152) Abundante Prolongado Frecuente Los pacientes podrían presentar mas de un síntoma por lo tanto los % pueden sumar mas de 100%. HMB: Heavy menstrual bleeding. Fraser et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16: Slide 27 Qlaira Global Scientific Master Slide Kit

28 Mujeres con respuesta completa (%) Resultados Qlaira - SMA % (95% CI ) P< Qlaira (n=188) 2.7% (95% CI ) Placebo (n=110) IC: Intervalo de Confianza; SMA: Sangrado menstrual anormal/abundante Slide 28 Qlaira Global Scientific Master Slide Kit

29 Pérdida sanguínea media (ml) Pérdida Sanguínea Media por Ciclo Experimentos de Qlaira Placebo Qlaira 20 0 Línea basal a Inicio del tratamiento Ciclo Pacientes por ITT excluyendo aquellos con datos faltantes. * Línea basal por noventa días, 3 ciclos P< para reduccion de sangrado Slide 29 Qlaira Global Scientific Master Slide Kit

30 Qlaira como alternativa de manejo del SMA Qlaira demostró ser una alternativa de manejo efectiva para el manejo del SMA en casos sin compromiso orgánico 1 3 Reducción rápida y sustancial del sangrado Mejoría en los parámetros sanguíneos del hierro Perfil seguro y altamente tolerable Mejoría en la productividad laboral y actividades de la vida cotidiana, en mujeres afectadas por SMA 4 1 Fraser et al. Hum Reprod 2011;26: ; 2 Jensen et al. Obstet Gynecol 2011;117:777 87; 3 Fraser et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16:258 69; 4 Wasiak et al. Value Health 2010;13:A250 A480 (abstract plus poster presentation at the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research 13 th Annual European Congress; 2010 Nov 6 9: Prague, Czech Republic). Slide 30 Qlaira Global Scientific Master Slide Kit

31 Conclusiones Los AOC presentan un balance altamente positivo cuando se analizan los riesgos y beneficios globales La disminución de la ocurrencia de CA en varios órganos sobrepasa los riesgos potenciales de algunos cánceres no totalmente comprobados Algunos AOC (como Qlaira) presentan una muy buena alternativa de manejo para SMA, una condición frecuente y de alto impacto negativo en la mujer

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