La Práctica Basada en Evidencias
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- María Cristina Sáez Olivares
- hace 6 años
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Transcripción
1 La Práctica Basada en Evidencias De la investigación a la toma de decisiones clínicas Dr. Carlos A. Cuello García 1
2 Escenario clínico En el pase de visita de tu hospital se atiende a un paciente de 2 meses de edad con bronquiolitis. Presenta dificultad respiratoria. - Retracción subcostal, taquipnea y quejido espiratorio. SaO2 de 90% con oxígeno suplementario. 2
3 Expediente clínico Indicaciones médicas Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico 3
4 Te atreverías? A dudar de tus profesores A ser escéptico de muchas cosas que se hacen de rutina A dudar de lo ya escrito en el expediente 4
5 Expediente clínico Indicaciones médicas Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de Normosol M (D5, 0.2 NS) + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico 5
6 Expediente clínico Indicaciones médicas 1. Ayuno (npo) es necesario? Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de Normosol M (D5, 0.2 NS) + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico 5
7 Expediente clínico Indicaciones médicas es necesario? Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) es lo correcto? 1 Litro de Normosol M (D5, 0.2 NS) + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico 5
8 Expediente clínico Indicaciones médicas es necesario? Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) es lo correcto? 1 Litro de Normosol M (D5, 0.2 NS) + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h disminuye los días en el hospital? 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico 5
9 Expediente clínico Indicaciones médicas es necesario? Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) es lo correcto? 1 Litro de Normosol M (D5, 0.2 NS) + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h disminuye los días en el hospital? 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: es eficaz? salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico 5
10 Medicina basada en evidencias La integración de la mejor evidencia encontrada con la pericia clínica individual y los valores del paciente 6
11 Prevención Hemos hecho cosas bien... 7
12 8
13 Aunque... también hemos cometido errores... 9
14 Terapia trombolítica para infarto al miocardio Odds ratio p < 0.01 p < p < Favorece Favors Tx Tx Favorece Favors CtrlCtl Adaptado de Antman et al. JAMA
15 Terapia trombolítica para infarto al miocardio Odds ratio Libros de texto lo mencionaban como Rutina Específico Raro / nada Experimental No mencionado p < p < p < Favorece Favors Tx Tx Favorece Favors CtrlCtl Adaptado de Antman et al. JAMA
16 Terapia trombolítica para infarto al miocardio Odds ratio Libros de texto lo mencionaban como Rutina Específico Raro / nada Experimental No mencionado p < p < p < Favorece Favors Tx Tx Favorece Favors CtrlCtl Adaptado de Antman et al. JAMA
17 Terapia trombolítica para infarto al miocardio Odds ratio Libros de texto lo mencionaban como Rutina Específico Raro / nada Experimental No mencionado p < p < p < Favorece Favors Tx Tx Favorece Favors CtrlCtl Adaptado de Antman et al. JAMA
18 Otros ejemplos Aceite hirviendo para heridas de guerra Sanguijuelas y sangrías Insulina para la esquizofrenia Vitamina K para infarto al miocardio 11
19 Fuga del conocimiento 12
20 Transferencia del conocimiento 13
21 Transferencia del conocimiento 13
22 Transferencia del conocimiento Proceso dinámico e iterativo Incluye síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento Busca mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos Canadian Institutes of Health Research 14
23 Cómo se puede lograr? 15
24 16
25 Habilidades de MBE 16
26 Habilidades de MBE Aplicarla al lado del paciente 16
27 Habilidades de MBE Mejora continua de la calidad de la atención Aplicarla al lado del paciente 16
28 Habilidades de MBE Mejora continua de la calidad de la atención Ayudar e incluir al paciente en la toma de decisiones Aplicarla al lado del paciente 16
29 Investigación Evidencia Pacientes Clínicos Gestores en salud 17
30 Investigación Evidencia Pacientes Clínicos Gestores en salud 17
31 Investigación Evidencia Pacientes Clínicos Gestores en salud 17
32 Pero sabemos de la sobrecarga de información En Medline se agregan cada semana: - 12,000 artículos biomédicos nuevos reportes de ensayos clínicos aleatorios 18
33 Cuánto tendría que leer al día? 19
34 Relax 20
35 Por pasos... 21
36 Por pasos... 1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 21
37 Por pasos... 1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2.Búsqueda eficiente + filtro de la evidencia 21
38 Por pasos... 1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2.Búsqueda eficiente + filtro de la evidencia 3.Evaluación crítica de la evidencia hallada 21
39 Por pasos... 1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2.Búsqueda eficiente + filtro de la evidencia 3.Evaluación crítica de la evidencia hallada 4.Aplicación coherente 21
40 Por pasos... 1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2.Búsqueda eficiente + filtro de la evidencia 3.Evaluación crítica de la evidencia hallada 4.Aplicación coherente 5.Evaluación del proceso y retroalimentación 21
41 Las preguntas clínicas Todos los días tenemos preguntas Solo hay que hacerlas conscientes Oportunidad de retroalimentación y refuerzo 22
42 Evolución de las inquietudes del clínico Preguntas avanzadas Preguntas básicas 23
43 Evolución de las inquietudes del clínico Preguntas avanzadas Preguntas básicas Experiencia 23
44 Cómo se origina la Evolución de las inquietudes del clínico diabetes mellitus? Cuáles son los valores normales de glucosa en sangre? Por qué se produce un infarto al miocardio? Preguntas avanzadas Preguntas básicas Experiencia 23
45 Cómo se origina la Evolución de las inquietudes del clínico diabetes mellitus? Cuáles son los valores normales de glucosa en sangre? Por qué se produce un infarto al miocardio? En pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo, el uso de hipolipemiantes (estatinas) disminuye el riesgo de infarto al miocardio y apoplejías posteriores? Preguntas avanzadas Preguntas básicas Experiencia 23
46 Para la toma de decisiones Qué tipo de evidencia puedo encontrar? Dónde buscar? Que tipo de estudios clínicos? 24
47 Expediente clínico Indicaciones médicas Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de Normosol M (D5, 0.2 NS) + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero salino normal 25
48 Expediente clínico Indicaciones médicas Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de Normosol M (D5, 0.2 NS) + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero salino normal 25
49 Expediente clínico Indicaciones médicas 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) es mejor la solución hipertónica? Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1 Litro de Normosol M (D5, 0.2 NS) + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero salino normal 25
50 P I C O Paciente / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Lactantes con bronquiolitis el uso de solución salina hipertónica comparado con placebo Disminuye los días de hospital? Disminuye la severidad de los síntomas? efectos adversos? 26
51 P I C O Paciente / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Lactantes con bronquiolitis el uso de solución salina hipertónica comparado con placebo Disminuye los días de hospital? Disminuye la severidad de los síntomas? efectos adversos? 27
52 Qué tipo de pregunta es? Tratamiento Diagnóstico Daño Pronóstico Etiología 28
53 Qué tipo de pregunta es? Tratamiento Diagnóstico Daño Pronóstico Etiología 28
54 Información 29
55 Información PUSH 29
56 Información PULL PUSH 29
57 PUSH Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev
58 PUSH Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev
59 PUSH Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev
60 PUSH Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev
61 Información PULL PUSH 33
62 Información PULL PUSH 33
63 Qué tipo de estudios existen para obtener información? 34
64 35
65 Revisión sistemática Ensayo clínico aleatorio cohorte casos y controles S e s g o Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto 35
66 Revisión sistemática Ensayo clínico aleatorio cohorte Analíticos casos y controles S e s g o Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto Descriptivos 35
67 Revisión sistemática Síntesis Ensayo clínico aleatorio Experimental cohorte Analíticos casos y controles S e s g o Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto Descriptivos Observacional 35
68 Cómo encontrarlos? 36
69 37
70 meta-buscador 37
71 Metabuscadores 38
72 las herramientas se requieren habilidades y práctica 39
73 P I C O Paciente / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Lactantes con bronquiolitis el uso de salina hipertónica comparado con salina normal (placebo) Disminuye los días de hospital? Disminuye la severidad de los síntomas? efectos adversos? 40
74 P I C O Paciente / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Lactantes con bronquiolitis el uso de salina hipertónica comparado con salina normal (placebo) Disminuye los días de hospital? Disminuye la severidad de los síntomas? efectos adversos? 40
75 P I C O Paciente / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Lactantes con bronquiolitis el uso de salina hipertónica comparado con salina normal (placebo) Disminuye los días de hospital? Disminuye la severidad de los síntomas? efectos adversos? 40
76 P I C O Paciente / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Lactantes con bronquiolitis el uso de salina hipertónica comparado con salina normal (placebo) Disminuye los días de hospital? Disminuye la severidad de los síntomas? efectos adversos? 40
77 P I C O Paciente / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Lactantes con bronquiolitis el uso de salina hipertónica comparado con salina normal (placebo) Disminuye los días de hospital? Disminuye la severidad de los síntomas? efectos adversos? bronchiolitis hypertonic 41
78 P I C O Paciente / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Lactantes con bronquiolitis el uso de salina hipertónica comparado con salina normal (placebo) Disminuye los días de hospital? Disminuye la severidad de los síntomas? efectos adversos? bronchiolitis AND hypertonic 41
79 bronchiolitis AND hypertonic 42
80 43
81 43
82 El motor de búsqueda será tan importante para el clínico como su estetoscopio Paul Glasziou 44
83 Expediente clínico Indicaciones médicas Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico 45
84 Expediente clínico Indicaciones médicas Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico 45
85 Expediente clínico Indicaciones médicas Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 meq/l de KCl pasar a 20 ml / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero hipertónico 46
86 Cómo se puede practicar la MBE? 1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2.Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia 3.Evaluación crítica de la evidencia hallada 4.Aplicación coherente 5.Evaluación del proceso y retroalimentación 47
87 Cómo se puede practicar la MBE? 1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2.Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia 3.Evaluación crítica de la evidencia hallada 4.Aplicación coherente 5.Evaluación del proceso y retroalimentación Creador o fabricante 48
88 Cómo se puede practicar la MBE? 1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2.Búsqueda eficiente de la evidencia ya filtrada 3.Evaluación crítica de la evidencia hallada 4.Aplicación coherente Usuario 5.Evaluación del proceso y retroalimentación 49
89 Cómo se puede practicar la MBE? 1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2.Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia 3.Evaluación crítica de la evidencia hallada 4.Aplicación coherente Replicante 5.Evaluación del proceso y retroalimentación 50
90 Tengo que dar un consejo o recomendación En base a la mejor evidencia disponible 51
91 Recomendación 52
92 evidencia Recomendación 52
93 evidencia Recomendación experiencia clínica 52
94 evidencia valores del paciente Recomendación experiencia clínica 52
95 evidencia valores del paciente Recomendación experiencia clínica balance beneficio - riesgos 52
96 evidencia valores del paciente Recomendación experiencia clínica balance beneficio - riesgos balance beneficio - costos 52
97 Aplicar evidencia Debemos dar una recomendación 53
98 Si voy a saltar de un avión Me recomienda usar un paracaídas? 54
99 GRADE 55
100 GRADE 56
101 Implicaciones 57
102 58
103 PIENSA EN GRANDE empieza poco a poco ACTÚA AHORA Gracias 59
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