MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA. Dr. med. José Gerardo González Gonz. Fac. Medicina, UANL.

Transcripción

1 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Dr. med. José Gerardo González Gonz. Fac. Medicina, UANL.

2 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA CONTENIDO 6: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre terapéutica. Desenlaces. Morbimortalidad. Factores de riesgo. Decisión de utilidad.

3 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA COMPONENTES 1. Situación clínica específica, clara y muy precisa. 2. Búsqueda de información. 3. Análisis crítico. 4. Aplicación en el paciente. 5. Seguimiento.

4 PREGUNTA 1. Para qué sirven las intervenciones terapéuticas? 2. Para qué sirven las intervenciones preventivas?

5 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías.- Intervenciones terapéuticas: Reducir síntomas o signos. Tratar o curar enfermedades. Intervenciones preventivas: Reducir el riesgo. Reducir complicaciones.

6 TRATAMIENTO O PREVENCION Guías.- EVALUACIÓN: Son válidos los resultados del estudio? Cuales fueron los resultados del estudio? Los resultados del estudio, son útiles en la atención de mis pacientes?

7 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías.- 1. Validez 2. Magnitud y precisión. 3. Aplicabilidad.

8 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN VALIDEZ Guías Primarias: 1. Aleatorización en la asignación de los pacientes. 2. Si todos los pacientes que entraron al estudio fueron tomados en cuenta para la conclusión. 2.1 Cumplimiento del estudio (Pérdidas).

9 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN VALIDEZ Guías Secundarias: 1. Estudio ciego para los pacientes y los investigadores. 2. Grupos similares al inicio del estudio. 3. Los grupos fueron tratados igual con excepción de la intervención experimental.

10 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN RESULTADOS.- 1. Cuál fue la magnitud del efecto del tratamiento? 2. Que tan precisa fue la estimación del efecto del tratamiento?

11 PREVENCIÓN O TRATAMIENTO APLICABILIDAD 1. Los resultados son aplicables a mis pacientes. 2. Todos los objetivos clínicamente importantes fueron considerados. 3 Los beneficios del tratamiento superan riesgos y 3. Los beneficios del tratamiento superan riesgos y costos potenciales (efectos colaterales y toxicidad).

12 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías primarias: VALIDEZ 1: Aleatorización: Esteroides en sepsis. Plasmaféresis no beneficia a pac. con polimiositis. Estrógenos y mortalidad cardiovascular.

13 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías primarias: VALIDEZ 1: Aleatorización: Asegura que determinantes conocidos y desconocidos (factores de riesgo) de un resultado sean igualmente distribuidos en el grupo de tratamiento y en el control (en presencia de un tamaño a de muestra adecuado). Un estudio no aleatorizado pierde validez.

14 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías primarias: VALIDEZ 1: Aleatorización: Estudios de tratamiento no aleatorizados son inevitablemente de valor limitado para distinguir utilidad de no utilidad o aún riesgos potenciales del grupo en tratamiento. Tx. no aleatorizados tienden a mostrar mayores efectos del tratamiento ( resultados falsos positivos ).

15 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías primarias: VALIDEZ 2: Todos los pacientes que entraron al estudio fueron tomados en cuenta para su conclusión? Seguimiento completo (pérdidas). Análisis en los grupos en los cuales ellos fueron aleatorizados.

16 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías primarias: VALIDEZ : Seguimiento i completo: Cada paciente que entra a un estudio debe ser tomado en cuenta en su conclusión. Las pérdidas afectan la validez de un estudio. Las pérdidas frecuentemente tienen un diferente pronóstico de los que permanecen en el estudio: Eventos adversos muerte. Buen o mal resultado.

17

18 NEJM 2001; 344:

19 VERT Study. Harris ST et al. JAMA 1999; 282:

20 TARATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías primarias: VALIDEZ 2.2: Análisis en los grupos en los que los pacientes fueron aleatorizados. Pacientes con mala adherencia no deben ser excluidos (sesgo). Pacientes con mal pronóstico. Análisis de intención de tratar Mantiene el valor de la aleatorización.

21 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías Secundarias: VALIDEZ 1: Pacientes, personal del estudio, investigadores, permanecieron ciegos al tratamiento. Importancia de cegar un estudio: Ciego simple o sencillo. Doble ciego.

22 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías Secundarias: VALIDEZ 2: Fueron los pacientes similares al iniciar el estudio: Similitud de los grupos (control y experimental) en cuanto a factores de riesgo conocidos. En caso de diferencias es posible hacer ajustes mediante técnicas estadísticas.

23 Estudio MORE Ettinger B et al Ettinger B et al. JAMA 1999;282:

24 VERT STUDY Población de Estudio.- Harris ST et al. JAMA 1999; 282:

25 HIP TRIAL Población en Estudio.- McClung MR, et al. NEJM 2001; 344:

26 TARATAMIENTO O PREVENCIÓN Guías secundarias: VALIDEZ 3: Los grupos fueron tratados en igual forma, con excepción de la intervención experimental. Sesgo entre grupos por seguimiento más estrecho en un grupo. Co-intervenciones permitidas en el grupo control o de tx. a discreción del médico tratante.

27 VALIDEZ MAGNITUD DEL EFECTO

28 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN MAGNITUD DEL EFECTO MEDIDAS DE LOS EFECTOS DE UN Tx: Riesgo basal y final. Reducción del riesgo absoluto (RRA). Riesgo relativo (RR). Reducción de riesgo relativo (RRR). Número necesario a tratar (NNT). Intervalos de confianza para RRR.

29 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN MAGNITUD DEL EFECTO Riesgo basal (control) = X Riesgo final (tratamiento) = Y RRA = ( X Y) RR = (Y / X) RRR = 1 - Y o ( 1 RR ) x 100 X 100 X NNT = 100 / RRA o 100 / ( X Y ).

30 ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348: Pag. 1538

31 RIESGO RELATIVO (RR) Representa la proporción de eventos que se presentan en el grupo con la intervención (riesgo final) sobre lo observado en el grupo control (riesgo basal). RR = % Riesgo final / % Riesgo basal ( %Y / %X ) Para EVENTOS NEGATIVOS (fractura, muerte, IAM, etc.) un RR < 1 implica que la intervención / exposición SI protege y > 1 indica mayor riesgo de tener el evento.

32 ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348: Cualquier Fractura Clínica n % Eventos ALENDRONATO % (Riesgo Final) PLACEBO % (Riesgo Basal) RR= RF / RB 13.6 / 18.2 = El riesgo de fractura que tienen los pacientes con alendronato es de sólo 75% comparado con el riesgo que tienen los pacientes sin alendronato

33 REDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO (RRR) Traduce el riesgo que se evita al instituir un tratamiento, o que se corre al estar expuesto a algo. Entre mayor sea el %, mayor será el efecto protector. RRR = ( 1 RR ) x 100

34 ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348: Cualquier Fractura Clínica n % Eventos ALENDRONATO % (Riesgo Final) PLACEBO % (Riesgo Basal) RRR= 1 - (RF/RB) x 100 = ( ) x 100 = 25.3% Alendronato disminuye en 25% el Riesgo de Fracturas Clínicas que tienen estos pacientes

35 REDUCCIÓN DE RIESGO ABSOLUTO (RRA) Traduce el efecto terapéutico real tomando en cuenta el riesgo basal. Entre mayor sea, mayor será el beneficio. Discrimina la magnitud del efecto. RRA = ( %X - %Y )

36 ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348: Cualquier Fractura Clínica n % Eventos ALENDRONATO % (Riesgo Final) PLACEBO % (Riesgo Basal) RRA = 18.2% % = 46% 4.6% Alendronato disminuye i en 4.6% el Riesgo Real de Fractura que tienen los pacientes del grupo control (Riesgo Basal de Fractura)

37 NÚMERO NECESARIO A TRATAR (NNT) Parámetro muy práctico para medir la magnitud del efecto terapéutico real. Entre mayor sea el Riesgo basal, menor será el NNT. Debe interpretarse siempre junto con el tiempo de seguimiento que tuvieron los pacientes del estudio. NNT = 100 / RRA

38 ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348: Cualquier Fractura Clínica n %E Eventos ALENDRONATO % (Riesgo Final) PLACEBO % (Riesgo Basal) NNT = 100/RRA = 100 / (RB-RF) 100 / ( ) 13 = 100 / 4.6 = 21.7 Al tratar con alendronato a 22 pacientes con un Riesgo Inicial de Fractura por Osteoporosis a 3 años de 18.2%, se evitaría la ocurrencia de por lo menos una Nueva Fractura

39 INTERVALOS DE CONFIANZA Precisión: ió Intervalos de Confianza Distribución de los resultados obtenidos. Indicador estadístico: IC 95% Traduce los rangos (límite menor y límite mayor) dentro de los cuales se encuentra el valor verdadero d de una medición Está muy relacionado con el tamaño de la muestra Guyatt GH, et al. JAMA 1993;270:

40 Estudio MORE Ettinger B et al. JAMA 1999;282:

41 Intervalos de Confianza: Ejemplo El Efecto de Alendronato en la Reducción de Fractura de Cadera Black (FIT 1, Lancet, 1996) Cummings (FIT 2, JAMA, 1998) Karpf (JAMA, 1997) Favorece alendronato Favorece placebo Pols (FOSIT, Osteop. Int, 1998) Todos los estudios Riesgo Relativo

42 INTERVALOS DE CONFIANZA

43 No. of Events Placebo RLX 120 mg N=2576 N=2572 Effect of Raloxifene on Risk of Acute Cardiovascular Events All Enrolled Women Raloxifene 120 mg/d Any CV event Any coronary event Coronary death/mi/ua Any cerebrovascular event Any stroke Relative Risk (95% CI) Barrett-Connor et al., JAMA 2002;287: MORE 4-Year

44 VALIDEZ MAGNITUD DEL EFECTO APLICABILIDAD

45 TRTAMIENTO O PREVENCIÓN APLICABILIDAD.- 1: Los resultados del estudio serán aplicables a la situación clínica planteada: La mejor forma de saberlo es: El paciente reúne los criterios i de inclusión ió del estudio y no viola los criterios de exclusión.

46 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN APLICABILIDAD.- 2: Se investigaron todos los objetivos clínicos de importancia? Objetivos del estudio: Mejoría fisiológica. i i Mejoría bioquímica. Mejoría en laboratorio. Mejoría clínica. Ej: Estatinas disminuyen LDL.

47 TRATAMIENTO O PREVENCIÓN APLICABILIDAD.- Si los beneficios superan los riesgos potenciales y costos. El NNT da una mejor idea de este impacto clínico que el RR.

48 TRATAMIENTO: GUÍAS Validez: Aleatorización. Pérdidas Análisis de intención de tratar. Ciego. Similitud de poblaciones Equidad en el manejo de grupos. Resultados: Magnitud y precisión. Aplicabilidad: Similitud con paciente, objetivos, toxicidad.

49 TRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓN

50 TRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓN

51 TRATAMIENTO: PÉRDIDAS

52 PROOF Study PERDIDAS DE PARTICIPANTES.- El alto porcentaje de perdidas puede afectar los resultados : Razones de las pérdidas: Seguimiento a 5 años. Investigadores no cegados a las DEXA s. Aprobacion del alendronato y raloxifeno, con cambio de participantes a ALN o RLX.

53 TRATAMIENTO: ANÁLISIS

54 TRATAMIENTO: CIEGO

55 TRATAMIENTO: CIEGO VERT STUDY

56 TRATAMIENTO: POBLACIONES

57 TRATAMIENTO: EQUIDAD EN EL MANEJO DEL LOS GRUPOS

58 PROOF Study FRACTURAS VERTEBRALES.- CALCITONINA Placebo 100 UI 200 UI 400 UI Cohorte completa n= 270 n=273 n=287 n=278 > 1 nueva Fx. Vertebral (n/%) 70 (26) 59 (22) 51 (18) 61 (22) - Riesgo relativo IC 95% > 2 nueva Fx. Vertebral (n/%) 33 (12) 34 (13) 24 (8) 30 (11) - Riesgo relativo IC 95% Cohorte a 3 años n= 162 n= 152 n= 157 n= 155 > 1 nueva Fx. Vertebral (n/%) 59 (36) 49 (32) 40 (26) 42 (27) - Riesgo relativo IC 95%

59 TRATAMIENTO: APLICABILIDAD

60 TRATAMIENTO: APLICABILIDAD

61 TRATAMIENTO: APLICABILIDAD

62 TRATAMIENTO: GUÍAS Validez: Aleatorización. Pérdidas Análisis de intención de tratar. Ciego. Similitud de poblaciones Equidad en el manejo de grupos. Resultados: Magnitud y precisión. Aplicabilidad: Similitud con paciente, objetivos, toxicidad.