Jornadas Interactivas sobre Artroplastia de Cadera.

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Isabel Iglesias Martín
hace 7 años
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1 Jornadas Interactivas sobre Artroplastia de Cadera. 15 de Mayo (16 a 21hs.) 16 de mayo (9 13 hs.) Promedon. Ferreyra. Invitados Claudio Mella - Santiago Chile Horacio Gomez - Buenos Aires Gabriel Vindver - Buenos Aires Eugenia.diaz@promedon.com

2 Lesiones Metastáticas de Huesos Largos Curso Oficial AAOT Mayo 2009 Bartolomé Allende (h) Hospital Nacional de Clínicas Universidad Nacional de Córdoba

3 Lesiones malignas más frecuentes de hueso El ap. osteoarticular es el 3 sistéma más afectados por ca. (pulmón - higado) % van a presentar metástasis osea Mama, prostata, pulmón, riñon, tiroides y colon 9-29% fractura patológica complicación tardía Importante morbilidad. Objetivos: Preservar / restaurar la función Aliviar el dolor Curación de la enfermedad? Minimizar complicaciones

4 Casuística 67 lesiones (57 pacientes) fem masc. Edad promedio 63.5 años (42-84) 49 (73%) fractura patológica - 18 (27%) imagen osteolítica. 9 pac. (13.4%) 1 manifestación de la enferm. B. Allende Rev. AAOT 2002

5 Exclusión Lesiones patológicas no huesos largos. No tratados en forma multidisciplinaria en nuestro centro.

6 No. casos CUADRO N.1 - ORIGEN Tiroides Pulmón Mama Renal Próstata CUADRO N.2 - LOCALIZACION 0 Tiroides Pulmón Mama Renal Próstata ORIGEN No. Casos A1 Fémur proxima A2 Fémur díafisis A3 Fémur distal B2 Húmero díafisis B3 Húmero distal C Otros 0 A1 A2 A3 B2 B3 C LOCALIZACION

7 Osteosíntesis Clavo endomedular 33 casos Clavo-placa cadera 7 casos Placa con tornillos 6 casos Reemplazo articular 14 casos Resección ósea 3 casos Aumentación con cemento 39 casos (58.2%) Radioterapia postop 100% Tratamiento incruento 4 casos

8 Resultados Alivio del dolor 100% Restitución a actividad previa 94,7% COMPLICACIONES 8 CASOS ( 11%). Falla postquirúrgica 3 casos (7%) 2 Diafisarias - placa con cemento 1 Supracondilea femur - curetaje más cemento Fx. Peri-implante 2 casos Infección profunda 1 caso - RTC Embolia tumoral 1 caso (fresado) Obito 1 caso. Sangrado Mts craneo

9 SOBREVIDA 75 Sobrevida % casos 9 casos 31 casos 20 casos 11 casos 6 casos 0-9 m 9 m - 2 años + 2 años Tiempo

10 Localización 1- Femur Hueso largo más afectado (1/3 prox.) 50%-70% de lesiones metastáticas de huesos largos Tratamiento quirúrgico Depender de: Localización Tumor primario (grado histológico) Tamaño Estado general del paciente

11 Cabeza Cuello (20%) Zona de alto stress Baja tasa de consolidación Artroplastías cementadas Tallo largo Mayor indice de complicaciones Infección Luxación TVP RTC cementado 14 casos RTC

14 61 fem. Mieloma Multiple

15 48 fem Ca mama

16 54 fem Ca mama

17 Región intertrocanterea (8%) Clavo-placa Cadera 6 casos cemento Cortical interna indemne Sistema de compresión dinamico cementado DHS / Clavo placa de 90 / Clavo gamma largo Compromiso de la cortical interna Reemplazo articular Ortopedia y no Traumatología convencional cementado

18 Progresion de la Enfermedad Dificil de solucionar!!! Estabilizar todo el hueso!!

19 Región subtrocanterea (22.3%) Enclavado endomedular cefalo-medular Descarga inmediata del peso del cuerpo Cemento no es necesario Estabilización preventiva de la diafisis femoral

20 -No hay forma exacta de predecir el riesgo de fractura Mirels Parametro 1 punto 2 puntos 3 puntos Dolor no moderado importante Localiza ción Extr superior Extr inferior pertrocant erica Destucción Blástica mixta Lítica osea Tamaño < 1/3 1/3 2/3 > 2/3 Mirels Clin Orto 1989

21 65 años masc Renal Clavo endomedular femur 15 casos

22 65 mama. 1ª Manifestación de enfermedad

23 55 fem. Ca mama Fallece en el postop. Mts cerebral

24 70 fem. Poli metastasis Estabilizacion preventiva

25 1 año postop Ca Mama Fx. Post-radioterapia

26 Blumenfeld 1974 Diafisis femoral Clavo endomedular fresado, del mayor diametro posible, no ranurado Menos invasivo Protección del resto del hueso - fijación cervico-diafisaria Perforacion distal - Venting Placa DCP ancha de 4.5mm de diametro. Diagnostico no establecido (siembra?) Biopsia - abordaje Abandonadas Mayor tasa de falla Mala calidad osea Progresión de la enf.

27 Placa con tornillo femur 3 casos

28 58 Masc. Ca Tiroides

29 60 masc Ca pulmon 1` manifestacion de la enfermedad

30 Región supracondilea Lugar menos frecuente Técnicamente más dificil de estabilizar Mayor indice de fallas postop Osteosíntesis más cemento RTR no convencional 15 meses postop RTR no convencional 1 caso

31 2. HUMERO 2 hueso en frec. afectado. No hueso de carga Fractura patológica ya establecida Dolor

32 HUMERO PROXIMAL -Reemplazo articular no convencional -Curetaje más cemento -Curetaje más cemento más osteosíntesis

33 Diafisis humeral (22,3%) Clavo endomedular humero 15 casos

35 Prostata

36 Cemento (58.2%) Mayor rigidez a la estabilización. Permite descarga total inmediata del peso del cuerpo No es afectado por el uso de antibióticos ni irradiación postop. Ojo con la migración del cemento fuera del hueso!!!

38 Clavo corto más bloqueo proximal Cemento Lesión osea Torre Eiffel Clavo Antegrado + 2 Steiman Retrogrados

39 Placa con tornillos humero 2 casos Humero distal Sitio infrecuente de presentación Resección tumoral más osteosíntesis RTC

40 Mieloma Multiple 75 fem.

42 85 fem. Ca mama Mts pulmon

44 Mts mama Clavo masizo Bloqueado Anterogrado Fijacion preventiva

45 Resección osea 3 casos Pacientes con buen pronóstico (renal-mama) Limitada a ciertos huesos (clavicula, peroné proximal) 55 años Ca Mama

46 Metastasis acrales Distal a rodilla y a codo Generalmente tumores agresivos, con poco expectativa de vida, mal pronóstico Ca pulmonar

47 Ca pulmon 1 manifestacion de la enf.

48 Tratamiento Incruento Paciente terminal Desoriendo Alto riesgo, etc. 85 Fem. Ca Mama Mal estado general- Brace 3 meses fx extremo prox brace

49 Complicaciones 1- Progresión de la enfermedad 2- Tromboembolia (fresado de hueso no fracturado) 3- Trombosis venosa 4- Infección 5- Diseminación tumoral local y sistémica 6- Falla del material de osteosíntesis

50 cemento 70 fem. Ca Mama 30 d. Postop. 6 m. 13 m.

51 NOA 55 Fem. Ca mama RADIOTERAPIA 1 ano postop

52 65 Renal. Fx distal intraop.

53 Clavo vs. placa Estabilizan la totalidad del hueso en caso de progresión de la enfermedad Fresado, bloqueado, no ranurado, del mayor diametro posible Técnica percutanea

54 Failures after operation for skeletal metastatic lesions of long bones Estudio retrospectivo de 228 metastasis Falla del material de osteosíntesis 11% Tiempo promedio 8 meses Alta sobrevida Más tendencia a fallar: renal (24%) Femur proximal Osteosíntesis 14% Endoprótesis 2% Wedin Clin Ortho 1999

55 El tumor con más tendencia a falla del material de osteosíntesis fue: Renal Radio y quimio resistentes. Mama Mayor sobrevida. SOBREVIDA falla del implante. mayor determinante de

56 Radioterapia postoperatoria Disminuye la progresión tumoral Alivia el dolor Los avances en la terapia con radiación son uno de los responsables del incremento de la sobrevida de estos pacientes Disminuiría la consolidación osea? cgy en 5/10 dosis (indiv.)

57 57 Ca Mama. MTS Radioterapia Fractura Celulitis Actínica

59 52 Fem. Ca Mama

60 Bisfosfonatos Ca de mama. Mieloma múltiple. Ca prostata??. Inhiben la resorción osea. (mineralización?) Para la prevención de fracturas - Profilaxis. En el postoperatorio. Disminución del dolor

61 Indicaciones Apenas aparece una lesión metastásica Al aparecer metástasis dolorosas Después de la primera complicación osea Pamidronate vs. Clodronate Estudio prospectivo de clodronate vs placebo en 2400 ca mama quirúrgicos Paterson 2003

62 Conclusiones Mayor expectativa de vida mayor n de fracturas manejo quirúrgico agresivo 80% sobrevida mayor de 9 meses. Tumores de menor agresividad (mayor sobrevida) mayor probabilidad de fracturas. Es técnicamente más fácil, y con menor morbilidad estabilizar un hueso patológico antes de que este se fracture. Objetivos del tratamiento: Alivio del dolor Volver al paciente al estado de pre-fractura Curación de la enfermedad?? El tiempo de sobrevida no es un parametro valido para elegir el tratamiento a seguir: Todos estos pacientes se van a beneficiar del adecuado tratamiento quirúrgico. Trat conservador: analgesia, inmov., radioterapia y bifosf.

63 Osteosíntesis No consolidación Rol de carga por un mayor período de tiempo Mayor índice de fallas. Debilidad osea Disminuye el amarre de la fijación y la fuerza de la osteosíntesis. La totalidad del hueso debe ser estabilizada. Suficientemente estable para permitir la descarga inmediata del peso del cuerpo, en forma definitiva, y sin dolor. El método de elección va a variar de acuerdo a la localización de la lesión y del tipo de tumor

64 Muchas Gracias

67 Fx distal Intraop Mts RENAL

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