ABSTRACT TRAUMA. Dr. José Antonio Cara del Rosal Hospital FREMAP Málaga

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1 ABSTRACT TRAUMA Dr. José Antonio Cara del Rosal Hospital FREMAP Málaga

2 JORNADA 2 8 DE FEBRERO DE 2012 PINS, PLASTES, NAILS AND PROSTHESES: CURRENT CONCEPTS IN THE TREATMENT OF PROXIMAL HUMERUS FRACTURES Buenos días Ha ido directamente a hablar de las fracturas complicadas, las que tienen 3 y 4 partes y en las que se asocia la luxación de la extremidad proximal del húmero. Su charla iba encaminada a evitar las posibles complicaciones de la osteosíntesis, las cuales quedan resumidas en la diapositiva 1. A primera hora he acudido a la sesión de comunicaciones libres de la mesa de traumatología. El tema principal de ésta mesa eran las fracturas de pelvis y cadera. La mayoría de las comunicaciones hacían referencia a estudios biomecánicos sobre la osteosíntesis de pelvis, estudios muy variados que incluso evidenciaban resultados contrapuestos. También se han presentado estudios anatómicos en cadáver sobre nuevas vías de abordaje anterior para fracturas de la columna anterior del acetábulo y otro estudio para valorar la posibilidad de lesión del nervio ciático en osteosíntesis percutáneas retrógradas de la columna posterior del cotilo. También aquí ha llegado la crisis. Han presentado un estudio sobre fracturas pertrocantéricas, comentando que cada vez se usan más implantes intramedulares, cuyo coste es mucho mayor que los clavos-placa. Los autores proponen que aquellas fracturas pertrocantéreas que tienen criterio de estabilidad se traten con clavo-placa (DHS o similar) lo que ahorraría costes. La primera complicación son los tornillos demasiado largos a nivel de la articulación, que según el autor es la principal complicación y la más fácil de solucionar. Para evitarla aconseja que durante la cirugía se chequee la longitud del tornillo al menos en 2 planos con el fluoroscopio. Y en el supuesto que durante el seguimiento nos encontramos con que algún tornillo sobresale más de lo normal, retirarlo lo antes posible para evitar el daño de la articulación. La segunda complicación y quizás la más seria es el fallo en la osteosíntesis. diapositiva 2. Finalmente también ha habido charlas sobre aspectos psicológicos en pacientes con fracturas de pelvis. Destacando que aquellos pacientes que sufren fracturas tipo C son más propensos a padecer una depresión. Posteriormente, he acudido al curso: Agujas, Placas, Clavos y prótesis: Actualización de conceptos en las fracturas proximales de húmero. El curso se ha dividido en 4 charlas, y la verdad es que no han hablado ni de agujas ni de clavos. El primer autor (Chunyan Jiang), de la Universidad de Pekín ha expuesto una charla muy interesante sobre la osteosíntesis con placas de éste tipo de fracturas.

3 Tres son las causas fundamentales diapositiva 3: Cabeza del húmero osteoporótica. Mal control de reducción, fundamentalmente en el lado medial Mal soporte de la cortical medial, con lo que a veces es necesario usar un tornillo al calcar diapositiva 4. Ha presentado incluso casos en los que bien utilizaba un injerto de peroné a modo de implante intramedular y algún caso de peroné vascularizado diapositiva 7 y 8. Por todo ello, el autor aconseja, en casos fundamentalmente en los que la cortical medial está ausente o muy conminuta, el añadir una segunda placa de osteosíntesis medial y aporte de injerto óseo diapositiva 5 y 6.

4 Destaca que aunque se produzca la necrosis, muchos pacientes permanecen asintomáticos y no es necesario realizar cirugía de rescate; y en el supuesto de que la evolución no sea buena la alternativa sería la hemiartroplastia (como veremos en la última charla). La segunda charla, del profesor Parsons de Mount Sinai, se titulaba Hemiartroplastia de hombro: indicaciones, técnicas y resultados y ha sido muy esquemática. En la siguiente diapositiva diapositiva 10 se exponen las indicaciones de la hemiartroplastia. Respecto a la última complicación, la necrosis avascular, establece que ésta dependerá del tipo de fractura, del resto de aporte sanguíneo a la zona y de la experiencia del cirujano. En la siguiente diapositiva diapositiva 9 realiza un resumen de un artículo de Hortel donde expone la probabilidad de necrosis de la cabeza de húmero según la morfología de la fractura y del desplazamiento de la cabeza humeral.

5 Respecto a la técnica quirúrgica existen una serie de factores encaminados a lograr el éxito de la intervención diapositiva 11. de 2008 y la propia del autor con rangos de movimiento por encima de 100 y ausencia de dolor por encima del 85% de los pacientes, aunque la función dependerá de la reparación de las tuberosidades. La tercera charla, dada por un francés, versa sobre el uso de prótesis invertidas en fracturas de la extremidad distal del húmero en personas mayores, en las que se ha visto que el uso de hemiartroplastias producen un migración secundaria de las tuberosidades con lo que la función se ve muy mermada. Establece dos hipótesis: La primera es si con las prótesis reversibles es posible realizar una elevación activa del brazo en personas mayores. En primer lugar el implante ha de ser: 1. un implante especial para fracturas 2. que permita la inserción de las tuberosidades 3. cuerpo metafisario pequeño 4. Modularidad en la medida de la cabeza 5. Permita el aporte de injerto 6. Que el metal sea trabecular para el crecimiento y la osteointegración No hablaron de marcas comerciales, aunque al principio comentó que tenía conflicto de interés con la casa Zimmer. Respecto a la restauración anatómica dieron especial interés en la posición de retroversión de unos 20 a 40, sirviendo para ello como guía la corredera bicipital o el antebrazo. Así mismo, para poder comprobar la buena disposición del implante, con restauración de la línea de shenton del hombro, aconseja el uso del fluoroscopio. El siguiente paso, y quizás de los más importantes es la sutura de las tuberosidades mayor y menor, aconsejando el uso de alambres en vez de sutura. Y finalmente la fisioterapia, que debe empezarse a las 6 semanas, dependiendo de la reconstrucción de las tuberosidades. En cuanto a los resultados, ha presentado varias series, la de Antuña de la Mayo Clinic publicada en 2008, la de Krishnan En su experiencia observan que en las hemiartropastias tiene dos grupos, unos que van muy bien y otros que van mal (suelen ser los que presentan fallo en las tuberosidades); sin embargo, las prótesis inversas los resultados son muy semejantes y parejos en todos los pacientes; pudiendo decir que están a mitad de camino entre la hemiartroplastias que van bien y las que van mal. También ellos aconsejan la sutura de las tuberosidades, sobre todo para poder tener rotación externa (por la acción del infraespinoso y redondo menor). En resumidas cuentas, éste autor aconseja la prótesis invertida en los casos en los que está indicada la hemiartroplastia pero sospechan que puede fallar por ser personas muy mayores con patología asociada. Y la última charla trató sobre el estatus postfractura, es decir, cuando las cosas se tuercen. Son los casos de mala unión, no unión y necrosis avascular o artrosis. En los casos de mala unión dependerá de la zona anatómica afectada: La tuberosidad mayor, la tuberosidad menor, el cuello quirúrgico o la articulación. Respecto a la tuberosidad mayor, si el defecto es menor se puede resecar la zona afectada, pero si el defecto es importante se deben hacer osteotomías correctoras. La tuberosidad menor y el cuello quirúrgico no suele dar problemas, a lo sumo, si la deformidad del cuello es muy limitante, también se deben hacer osteotomías.

6 La articulación gleno-humeral suele ser difícil de reconstruir por lo que generalmente se utilizarán artroplastias. La no unión se tratará, primero identificando la causa (inadecuada fijación, infección, fisioterapia vigorosa, etc...). Normalmente, si se conserva la cabeza y hay buen stock óseo, se aconseja nueva osteosíntesis y aporte de injerto. En caso de no conservar cabeza humeral y mala calidad ósea, la hemiartroplastia es la solución y en muchas ocasiones se necesita aporte de injerto. Finalmente, la necrosis avascular y la artrosis gleno-humeral. Muchas veces, si la función es buena y no hay dolor, no es necesario realizar intervención alguna. En los casos sintomáticos se puede realizar, desde una prótesis de recubrimiento hasta prótesis invertidas si existe una lesión severa del manguito rotador. Y esto es todo lo que ha dado de sí el día.