Clasificación de asimetrías mandibulares

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1 Clasificación de asimetrías mandibulares El objetivo del tratamiento ortodóncico-quirúrgico es conseguir una armonía craneo-facial. Clínicamente la simetría significa equilibrio, sin embargo pretender crear tras la cirugía una cara perfectamente simétrica es una utopía. La asimetría craneo-facial se expresa como la diferencia en tamaño o relación entre dos partes de la cara. Esto puede ser el resultado de discrepancias en la forma de los huesos del individuo o en la malposición de uno o más huesos del complejo maxilofacial. La asimetría también puede deberse a alteraciones de los tejidos blandos. El punto en que una asimetría normal se convierte en anormal es difícil de determinar y, en general, es el ojo clínico el que delimita las diferencias. También es esencial la percepción que el paciente tiene de su problema. Todas las civilizaciones y culturas tienen unos cánones propios de belleza facial. Las personas que se alejan de esas normas son marginadas por la sociedad y por lo tanto tienen una deficiencia psicosocial. MacGregor hace una clasificación de las deformidades faciales en función de la actitud del paciente y de la aceptación social: Grado 1: Una desviación ligera que no llama la atención, pero puede causar malestar a ciertos individuos. Grado 2: Alteración moderada que en ocasiones genera bromas, preguntas, etc., sin que conlleve una respuesta negativa o violenta por parte del afectado. Grado 3: Deformidad acusada que se observa con claridad. Puede provocar en otras personas respuestas adversas, curiosidad, bromas, repulsión, pena, evasión deliberada. Grado 4: Deformación que provoca en el grupo social un shock. Aparecen reacciones de repulsión horror o pena. A pesar de que esta clasificación expone el impacto social que genera una malformación, hay que tener en cuenta que un mismo defecto físico conlleva reacciones muy diversas en las personas. Son muchas las alteraciones que se pueden encontrar en un rostro, sin embargo no todas tienen la misma trascendencia. La biprotrusión acentuada, que en los libros se cataloga como alteración dento-alveolar, es un rasgo característico y que se considera normal en la raza negra. Una ligera clase II esquelética, una sonrisa gingival o un mentón prominente puede agradar al sujeto que la presenta e incluso a los que lo rodean. Las asimetrías no son tan bien recibidas. La desproporción entre la mitad derecha e izquierda de la cara, lo que vulgarmente se conoce como cara torcida, no es aceptada ni por el que la padece, ni por la sociedad. Incluso las caras más armónicas y atractivas presentan ligeras asimetrías. Si dividimos una fotografía de frente de una persona en dos y duplicamos las mitades y las unimos, obtendremos dos imágenes del mismo individuo en algunos casos muy diferentes entre sí e incluso se alejan del aspecto real de la persona. La simetría perfecta es un concepto teórico que no se encuentra en ningún ser vivo. Son múltiples las causas de las asimetrías; un primer grupo lo forman las malformaciones genéticas y congénitas como son: facomatosis múltiples, microsomias hemifaciales, labios leporinos, fisuras palatinas En segundo lugar, están aquellas patologías que en su evolución cursan con asimetría: osteocondromas, traumatismos (especialmente de la ATM), infecciones Por último, están los factores locales capaces de provocar asimetrías oclusales y funcionales, que con el tiempo pueden convertirse en esqueléticas. Dentro de este apartado están los hábitos de succión, masticación unilateral por caries,

2 hipersensibilidades dentarias, interferencias oclusales por una malposición dentaria. No podemos olvidar que, al crecer, la mandíbula está determinada y muy influenciada por las estructuras que la rodean. Según Moss, es la expansión de la cavidad orofaríngea la que explica el movimiento hacia abajo y adelante de la mandíbula. Petrovic considera que el responsable de la reposición mandibular es el músculo pterigoideo lateral. El diagnóstico de un paciente asimétrico debe ser exacto, incluyendo los tres planos del espacio. La selección de un plano de referencia es un factor importante a la hora de determinar si existe o no asimetría. Es preciso comprobar que las líneas o planos de referencia que tomamos son a su vez simétricos. Es decir, que las cavidades glenoideas, en caso de montar los modelos en articulador, están a la misma altura, que el plano bipupilar es paralelo a la horizontal verdadera En este sentido, Lundstrom considera que el rafe palatino medio no es una referencia adecuada para determinar las asimetrías del maxilar, ni el plano anteroposterior, ni en sentido trasnsversal. Una vez analizada y cuantificada la asimetría, se planifica un tratamiento en función de: etiología, gravedad, localización de la alteración, edad y motivación del paciente. El tratamiento de las asimetrías dentarias es ortodóncico. El ajuste oclusal, las férulas y los tratamientos ortodóncicos pueden solucionar numerosas asimetrías funcionales. En las asimetrías esqueléticas suelen ser necesario recurrir a la cirugía, especialmente en los casos en los que no hay crecimiento. Las asimetrías de tejidos blandos sólo pueden solucionarse de forma quirúrgica. Diagnóstico Se puede decir que no hay ortodoncista sobre la faz de la tierra que a todo paciente que se ha sentado en su sillón no le haya pedido que ocluya y le haya revisado la relación de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior con el surco vestibular del primer molar inferior, poniendo inmediatamente una cruz en la casilla correspondiente de la clasificación de Angle de su historia clínica. Desde que Angle estableció su clasificación, hace ya muchos años, hasta nuestros días, muchas otras exploraciones se han ido introduciendo en la rutina del examen del paciente por parte del ortodoncista. Una prueba diagnóstica de reciente adquisición es la de ponerse detrás del sillón con los dedos sobre los cóndilos mandibulares mientras se pide al paciente que abra, cierre la boca y haga movimientos de traslación lateral, para rellenar el diagrama del arco gótico, en función de los movimientos de la línea media dentaria inferior. Exactamente en esa posición podemos a la vez diagnosticar las asimetrías mandibulares en pacientes con gran alteración del crecimiento y desarrollo maxilofaciales, susceptibles de ser tratados con cirugía ortognática. Es imprescindible poder llegar a hacer un diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de asimetrías faciales, para poder aplicar en cada caso el tratamiento etiológico que le corresponda. Ello permitirá lograr la adecuada función oclusal y articular, además de conseguir, después del tratamiento quirúrgico, una cara perfectamente simétrica. Existen varias razones que justifican la realización de un correcto diagnóstico: 1. La posibilidad de diagnosticar precozmente las asimetrías de niños en crecimiento y evitar en la medida de lo posible deformidades mayores. 2. Poder establecer un adecuado plan de tratamiento ortodóncico. 3. Emitir un diagnóstico correcto ante la cirugía ortognática a que va a ser sometido el paciente. 4. Poder afinar mucho más en la predicción y diseño de la férula quirúrgica que permite una mejor precisión quirúrgica.

3 Registros Son muchos y muy complejos los registros que se pueden utilizar para hacer un correcto diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de asimetrías, pero vamos a centrarnos exclusivamente en el estudio de los registros que habitualmente utilizamos en una consulta de ortodoncia. 1. Exploración Para explorar las asimetrías lo primero que se hace es establecer dos líneas básicas de referencia: El plano bipupilar (plano horizontal que une las dos pupilas). El plano sagital medio (una perpendicular a dicho plano pasando por un punto equidistante a las dos pupilas) y se describen los puntos anatómicos por donde pasa ese plano (glabela, nasión, pronasale, filtrum ). Inicialmente se coloca al paciente de pie y con su plano bipupilar paralelo al suelo y se introducen unos rollos de algodón en los conductos auditivos para evaluar el paralelismo del plano biglenoideo. Tomando como referencia el plano sagital medio se anotan los milímetros de desviación a izquierda o derecha de los puntos anatómicos que tomamos como referencia en los tejidos blandos (naison, punta de la nariz, filtrum, pogonion blando ), así como de la línea media superior e inferior en apertura, cierre y oclusión céntrica); asimismo se marca sobre la arcada dentaria superior el plano sagital. Después, con el paciente sentado en el sillón, el respaldo prácticamente horizontal y el plano bipupilar perpendicular al suelo, se explora la función mandibular desde una posición posterior palpando el movimiento de los cóndilos. Mientras realiza los movimientos de apertura y cierre se controla la línea media dentaria inferior, el punto de inserción de la base del frenillo y el punto medio del mentón que, según el tipo de asimetría, se comportarán de manera diferente. Finalmente se repite la exploración desde una visión frontal a los pies del sillón y nunca a los lados para evitar el error de paralaje. 2. Fotografías Son muy importantes a la hora de realizar un correcto análisis de las asimetrías faciales, ya que nos proporcionan una información inicial muy interesante que luego tendrá que ser contrastada con la obtenida de las otras pruebas diagnósticas. Utilizamos fundamentalmente cinco tipos de fotografías: a) Fotografía de frente. b) Fotografía de perfil derecho e izquierdo. c) Fotografía medio perfil. d) Fotografía coronal y basal. e) Fotografía en sonrisa. Todas ellas serán realizadas en papel y a tamaño 1:1. a) Estudio de las fotografías de frente Lo primero que se hace es trazar sobre un acetato el plano de referencia, la línea bupupilar y el plano sagital medio. Se trazan líneas horizontales pasando por conductos auditivos externos, pómulos gonicacos, comisuras y mentón. Podemos así realizar medidas sobre estas líneas desde cualquiera de estos puntos al plano sagital y comparar así el lado derecho con el izquierdo, analizando las alteraciones transversales que ha producido la asimetría. Estas líneas deben ser paralelas entre sí. Cambios en cuanto a la divergencia entre ellas

4 indicarán asimetrías verticales entre el lado derecho y el izquierdo. También es importante constatar y comparar entre sí la longitud de los tercios faciales. b) Estudio de las fotografías de perfil derecho e izquierdo La fotografía debe ser tomada con el plano de Frankfort paralelo al suelo. Se traza sobre acetato, al igual que se hizo en la frontal, un eje de coordenados de referencia constituido por el plano de Frankfort y una línea perpendicular a dicho plano que pasa por Glabela. Se pinta el perfil blando, la parte anterior del cuello, el ángulo goniaco, el reborde inferior mandibular, las orejas y los pómulos. Se realiza lo mismo en el perfíl contralateral y se superponen utilizando los ejes de coordenadas. Así se pueden establecer las diferencias anteroposteriores y verticales entre un lado y otro. c) Estudio de la fotografía de medio perfil Esta fotografía da profundidad a la cara y nos ayuda, gracias a las sombras que en ella aparecen, a comprender mejor el volumen, especialmente de la zona malar y paranasal. d) Estudio de la fotografía coronal y basal La primera se realiza desde la zona de inserción del pelo, y la segunda, desde el mentón, debiendo verse en ellas la nariz y el mentón, proporciona información fundamentalmente sobre el grado de desviación de dichas estructuras. e) Estudio de la fotografía de sonrisa En ella se puede analizar el grado de exposición gingival y así comparar su simetría y el paralelismo del plano oclusal respecto al plano bipupilar. 3. Mascarilla facial Permite tener una idea real y tridimensional del grado de asimetría, siendo de gran utilidad en la evaluación anteroposterior y vertical del ángulo goniaco, pómulos y nariz. 4. Radiografías a) Ortopantomografía Es un tipo de radiografía fácil de realizar que permite observar en una sola película ambos maxilares, así como estructuras adyacentes con una reproducción nítida y rica en contraste proporcionando una imagen panorámica plana. Ventajas: I. Proporcionan una imagen en inoclusión de las arcadas ya que para relizarlas el paciente tiene que morder con los incisivos un pequeño aditamento del aparato, con lo cual se están liberando las prematuridades, permitiendo diagnosticar así las desviaciones funcionales de la línea media. II. Da una visión muy buena de la región anterior especialmente de la sínfisis, lo cual es de especial utilidad en el diagnóstico de las asimetrías mentonianas. Inconvenientes: I. Hay superposición de los sectores laterales. II. Hay distorsión en la zona molar. III. No nos proporciona una imagen a tamaño real sobre la que podamos realizar mediciones concretas; solamente nos permite comparar la morfologia de un lado con el contralateral, especialmente en la mandíbula. b) Telerradiografías laterales Las telerradiografías proporcionan una imagen radiográfica prácticamente de tamaño real, reproduciendo tejidos duros y blandos. Lateral del cráneo: esta técnica radiográfica es fundamental en ortodoncia y cirugía ortognática, imprescindible tanto para establecer un correcto diagnóstico como para

5 marcar una buena pauta de tratamiento. Es importante que cuando se realice la radiografía las arcadas se relacionen en oclusión céntrica con labios en reposo. El plano sagital del cráneo será paralelo al de la película y el rayo central perpendicular a ella pasará por el Porion en el borde superior del conducto auditivo externo. En las telerradiografías laterales al haber una superposición de los dos lados de la cara puede apreciarse un ligero desdoblamiento de las estructuras que no debe superar los 4 milímetros, si la cara es simétrica y la teleradiografía está realizada correctamente; si esta discrepancia es mayor entonces podemos tener en cuenta la existencia de una asimetría. Hay que tener en cuenta que para realizarla se introducen las olivas del cefalostato que estan paralelas al suelo en los conductos auditivos externos, con lo cual se pierde el plano bipupilas como plano de referencia. Telerradiografía a 45 º: se utiliza la misma técnica que la anterior, pero con el cefalostato a 45 º. Se realizaran dos, lado derecho a izquierdo Es lo que permite hacer una medición más precisa y real de cuerpo y de cada hemimandíbula. c) Posterioranteriores de cráneo Se realiza de manera similar a la telerradiografía lateral de cráneo, pero girando el cefalostato 90 º de manera que el haz de rayos penetre a la altura del Nasión. Este tipo de radiografía especialmente indicadas para medir la altura de ramas mandibulares. Se recomienda para su estudio el sistema cefalométrico de Grayson a tres distintos niveles de profundidad, permitiendo diagnosticar el origen de la asimetría. f) Radiografía de Hirtz o submentovertex Proyección basal del cráneo, que se realiza colocando la cabeza en hiperextensión de modo que el plano de Francfort (orbito meatal) quede perpendicular al suelo. Para su estudio se han descrito distintas cefalometrías, entre ellas las de Forsberg (1984) y Grayson (1985). En esta última se trazan unos triángulos: Maxilar: uniendo ambas tuberosidades maxilares y el punto interincisivo. Mandíbula: desde gonion derecho e izquierdo a pogonion; representa ambos cuerpos mandibulares. En situación de simetría los triángulos deben ser isósceles y en el punto anterior deben coincidir con el eje medio facial. Las mediciones más fiables son aquellas que se encuentran en un plano más paralelo a la proyección radiográfica, principalmente el plano palatino y algo menos el plano del cuerpo mandibular descartando las mediciones más verticales (como la rama mandibular). En el maxilar diferenciamos: Asimetría ósea o rotación maxilar con las tuberosidades posteriores a distinta altura respecto al eje medio. Asimetrías dentarias. En la mandíbula se localiza la línea bicondilea y se observa si las fosas glenoideas son simétricas o no; se mide la longitud del cuerpo mandibular derecho e izquierdo. También se puede observar de forma grosera si un cóndilo está más anterior en la fosa que el contralateral, orientándonos hacia problemas funcionales. 5. Modelos de estudio montados en articulador Generalmente se utiliza un articulador semiajustable con los modelos en relación céntrica para estudiar la oclusión. El articulador no es, sin lugar a dudas, el mejor

6 instrumento para analizar una asimetría, ya que él en sí mismo, por su construcción, es simétrico, pero puede ser de utilidad siempre que se tengan en cuenta algunas peculiaridades. Se utiliza de manera estática para analizar la relación oclusal, nunca dinámica, pues difícilmente va a poder reproducir los movimientos de una mandíbula asimétrica. En asimetrías de base craneal los puntos que se toman como referencia para el arco facial están espacialmente alterados en estos casos se sugiere utilizar como referencia el plano bipupilar para realizar un montaje lo más parecido a la realidad. Para ello se usa un arco facial con regletas localizado entre milímetros por delante del conducto auditivo externo, en el eje estimado de bisagra y un puntero en infraorbitario. 6. Oclusogramas Permiten evaluar las manifestaciones que tiene la asimetría sobre las arcadas dentarias y su relación oclusal. Utilizando el plano facial y su perpendicular como planos de referencia se pueden analizar las alteraciones que ha producido la asimetría en los planos anterosposterior y transversal. Con estos métodos de exploración accesibles a cualquier consulta odontológica es posible hacer una clasificación morfológica y funcional en cinco tipos de asimetrías de este modo se puede filiar una cara asimétrica con precisión y localizar la causa de la misma. De cada una se ha hecho un cuadro en el que se explican los hallazgos clínicos para cada tipo de exploración. Clasificación de las asimetrías 1. Asimetrías de Arco Mandibular Son asimetrías que se caracterizan por presentar una discrepancia de tamaño entre las dos hemimandibulas, existiendo distinta distancia CondiloPogonion en ambos lados, a expensas de alteraciones en el tamaño de las ramas, cóndilos y/o cuerpos mandibulares. Generalmente en este tipo de asimetrías se observa una desviación del mentón hacia el lado más corto, así como de la línea media dentaria inferior, tanto en máxima intercuspidación como en relación céntrica o en máxima apertura. Este tipo de asimetría puede ir asociado a artritis reumatoide, traumatismos sucedidos antes de acabar el crecimiento, microsomía hemifacial, prognatismos o retrognatismos mandibulares. a) Localización: la rama o el cóndilo (Fig. 1. Tabla 1) Se caracterizan, además, por una diferente altura de los ángulos goniacos. Pueden ir acompañadas de una inclinación del plano oclusal compensatoria. En la telerradiografia se aprecia una doble imagen en cuerpo que se corrobora en la panoramica b) Localización: cuerpo de mandíbula (Fig. 2. Tabla 2) Presentan como dato más característico que los ángulos goniacos se encuentran a igual altura pero en este caso la doble imagen se encuentra en el reborde posterior de la rama. Además, suelen ir acompañados de un plano oclusal paralelo al plano bipupilar y frecuentemente se relacionan con

7 prognatismos. 2. Asimetrías mentonianas (Fig. 3. Tabla 3) Son asimetrías que se caracterizan por presentar una discrepancia de tamaño o forma entre las dos mitades derecha e izquierda del mentón. En general, en la cara del paciente afecto de este tipo de asimetría se aprecian ángulos goniacos a la misma altura. También se puede observar una desviación del mentón hacia el lado más grande. Es la exploración clinica la que nos diagnostica esta asimetría, ya que en estas personas la linea media dentaria inferior aparece centrada con el plano sagital mandibular y facial, tanto en máxima intercuspidación como en relación céntrica o en máxima apertura, pero existe una desviación del Pg blando con respecto al plano sagital. Este tipo de asimetría puede ir asociado a otras anomalías, siendo raro que exista por sí sola; se puede ver unida a prognatismos o retrognatismos mandibulares. Se diagnostican desde detrás del paciente, levantando el labio inferior y comprobando que la inserción del frenillo no coincide con el punto medio del mentón. El plano sagital no pasa por el pogonion blando, siendo necesaria una mentoplastia para solucionarlo. Es fácil cometer el error de confundir una asimetría mentoniana con una asimetría de arco, si esiste una desviación de la línea media en la misma dirección que el pogonion blando. Otras veces el error consiste en no llegar a diagnosticarlas, lo que ocurre cuando no es muy llamativa o está enmascarada por otro tipo de alteraciones más visibles. Ahora bien, una vez corregidas estas anomalías que hacían pasar desapercibida a la asimetría, ésta comienza a destacar. 3. Asimetría funcional condilar (Tabla 4) Son asimetrías que se caracterizan por presentar una alteración en la función de uno de los cóndilos que da como resultado un movimiento asimétrico. Generalmente la cara se aprecia simétrica, con todas las estructuras faciales equidistantes a la línea media facial. Las articulaciones presentan distinta movilidad a la palpación: mientras una es hipofuncionante, produciéndose sólo rotación del cóndilo, en la contralateral se dan movimientos de rotación y traslación hipercompensatorios. La línea media dentaria inferior aparece centrada en máxima intercuspidación y en relación céntrica pero a medida que se va abriendo la boca, el mentón y la línea media dentaria inferior se van desviando en la dirección del cóndilo patológico Radiográficamente podemos diagnosticarla haciendo una radiografia de Hirtz con la boca en máxima apertura, donde se verá un cóndilo en fosa, en la misma posición que en la que se hizo en máxima intercuspidacion y el otro condilo con un desplazamiento excesivo. 4. Asimetría funcional oclusal (Fig. 5. Tabla 5)

8 Son asimetrías que se caracterizan por presentar una desviación mandibular causada por prematuridades oclusales (en adultos, generalmente en dientes posteriores). La radiografía panorámica en inoclusión elimina las prematuridades y ayuda a observar cómo se centran las líneas medias dentarias que se suele unir en la telerradiografía a una ligera doble imagen en la parte posterior de la rama mandibular. En adultos suele ser necesario el uso previo de férulas de relajación para eliminar el componente neuromuscular reflejo, con el fin de hallar la verdadera relación céntrica. Se aprecia, como dato más característico, una desviación de las líneas medias dentarias y del mentón en máxima intercuspidación, mientras en relación céntrica o en apertura la desviación de la línea media y del mentón desaparecen. 5. Asimetría glenoidea Son asimetrías que se caracterizan por presentar las fosas glenoideas en distinta posición espacial, anteroposterior o verticalmente en la base del cráneo, con respecto al plano sagital. Se manifiestan en dos formas: a) Compensada (Fig. 6. Tabla 6) Sobre la asimetría glenoidea se encuentra un crecimiento condilar compensatorio, dando como resultado una cara simétrica que puede tener un conducto auditivo más alto y/o anteposterior que otro. No hay desviación del mentón. La línea media dentaria inferior aparece centrada en apertura y en cierre, el plano oclusal es paralelo al plano bipupilar y el movimiento condilar es normal y simétrico en la misma proporción y sentido. Son pacientes completamente simétricos, excepto en la implantación de los pabellones auriculares, pero es el montaje en articulador el que nos da la clave de su asimetría, ya que el arco facial, que al introducirlo en los conductos auditivos no está perpendicular al plano sagital, al trasmitirlo a la mesa de montaje y paralelizarlo con el suelo, aperece la asimetría con rotación maxilar y/o basculamiento del plano oclusal. b) Descompensada (Fig. 7. Tabla 7) Sobre la simetría glenoidea se encuentra una mandíbula simétrica. En general, en la cara del paciente afecto de este tipo de asimetría, se aprecia, como dato más característico, la presencia de una cara asimétrica con un conducto auditivo más alto y/o anteroposterior que otro. Hay desviación del mentón, ya que el crecimiento del maxilar y/o mandíbula no compensaron la anomalía de la base del cráneo. Pero al contrario que en la anterior desaparece en el montaje en articulador y en la telerradiografía por lo que se caracterizan por una gran discrepancia entre lo que se ve en la panorámica y la exploración del paciente. Una vez descritas las asimetrías individualmente, se debe tener en cuenta que es muy raro encontrar casos en los que se presente una asimetría pura. Lo más frecuente es que coexistan varios tipos de asimetrías, superponiéndose sus

9 manifestaciones clínicas. Se hace necesario el diagnóstico diferencial entre cada una de ellas y la determinación de los milímetros de alteración que corresponden a cada una de las causas de asimetría que intervienen en cada caso determinado. Hay que tener en cuenta que los pacientes que ilustran este trabajo alguna vez tuvieron 10 años, o menos, y que los que aparecerán en los artículos que se escriban dentro de unos años son los pacientes que tenemos ahora mismo en nuestras consultas. v Correspondencia Marina Población Subiza Gran Vía de Hortaleza, 57 B, 1.ºE Madrid

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