La mecánica bioprogresiva en la práctica clínica

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1 Rev Esp Ortod 2002;32: La mecánica bioprogresiva en la práctica clínica J. ENRIQUE BEJARANO* JUAN A. GAMERO** RESUMEN Correspondencia: J. Enrique Bejarano C/ Ramón de Santillán, Madrid 123 Artículo original La técnica bioprogresiva constituye un sistema completo de análisis y tratamiento de los problemas ortodóncicos. Nos conduce por medio de unos pasos lógicos, desde el diagnóstico de la maloclusión al planteamiento de los objetivos de tratamiento y, finalmente, a la selección de una secuencia mecánica individualizada para cada paciente. Aun cuando la mecánica de arco recto es el método más simple y efectivo para la terminación de los casos, sus cortas posibilidades mecánicas hacen que, en las fases iniciales con grandes malposiciones dentarias, sus efectos sean muy limitados. Para este tipo de problemas graves, la técnica bioprogresiva aporta incuestionables ventajas, estando especialmente indicada, a nuestro parecer, en las siguientes situaciones: 1. Grave discrepancia oseodentaria, sin extracciones. 2. Intensa sobremordida. 3. Clase II grave. 4. Casos de extracción que requieran un exacto control del anclaje. 5. Combinación simultánea de mecánica fija con otras aparatologías. 6. Necesidad de emplear mecánica complicada. 7. Disfunción de la ATM. Palabras clave: Bioprogresiva, mecánica seccionada, arco recto, ATM. Bioprogressive mechanics in clinical practice Bejarano JE, Gamero JA ABSTRACT J.E. Bejarano The bioprogressive technique is a complete system to resolve orthodontic problems. With some logical steps, we can go from the diagnosis of malocclusion to the treatment s objectives, and finally to a mechanical sequence of treatment, individual to each patient. Although the straight wire is the most simple and effective method to finish cases, its poor mechanical possibilities limit its effects in initial phases of critical malocclusion. Among these several problems, the bioprogressive technique has the best results, being especially indicated in cases with: 1. Grave osseous-dental discrepancies, without extractions. 2. Grave overbite. 3. Grave Class II. 4. Cases with extractions, where a precise control of anchorage is required. 5. Use of fixed appliance with others, at the same time. 6. Difficult mechanics. 7. TMJ s malfunction. Rev Esp Ortod 2002;32: Key words: Bioprogressive, sectional mechanics, straight wire, TMJ. *Jefe del Servicio de Ortodoncia del Hospital de San Rafael de Madrid **Ortodoncista de práctica exclusiva, máster UCM. Colaborador del Servicio de Ortodoncia del Hospital de San Rafael de Madrid 39

2 124 Rev Esp Ortod 2002:32 INTRODUCCIÓN Gran parte de las llamadas técnicas de tratamiento ortodóncico en realidad son únicamente secuencias mecánicas estandarizadas, que generalmente guardan poca relación con los datos aportados por el método diagnóstico utilizado. Frecuentemente su simplicidad y rigidez hacen que tengan una buena aceptación por parte de la profesión, pero sólo resultan de aplicación satisfactoria al tratamiento de un corto número de casos. Para nosotros la técnica ortodóncica ideal debería cumplir estas premisas: Aplicable a la mayoría de las maloclusiones, con resultados favorables. Individualizable según el caso particular, con conceptos biomecánicos simples. Capacidad de aplicación precoz, para prevenir las maloclusiones incipientes en niños. Mínimos efectos yatrogénicos: periodontales, funcionales, etc. Fácil integración con otras aparatologías, por ejemplo, con aparatos funcionales. Es decir, que sea un sistema abierto. Y, especialmente, que la secuencia mecánica derive del análisis diagnóstico del paciente. Estos planteamientos nos han hecho seleccionar la técnica bioprogresiva como base para el diagnóstico y tratamiento clínico. La genial personalidad de Ricketts planteó hace 50 años las bases de este método de análisis y tratamiento de las maloclusiones; desde entonces y unido a las aportaciones de eminentes colaboradores: Bench, Gugino, Hilgers y otros, no ha dejado de progresar y ha sido pionera en la mayoría de los campos de la ortodoncia moderna: estudio de la ATM (Ricketts, 1950) 1, aplicación del articulador y el indicador de posición mandibular al diagnóstico ortodóncico (Gugino, Slavicek, 1983) 2, cefalometría (Ricketts, 1961) 3, previsión de crecimiento y objetivos de tratamiento (VTO ortodóncico y quirúrgico) 4-7, mecánica clínica 7, aplicación de la torsión y angulación a la bracket (Ricketts, 1958) 8, prescripción de brackets totalmente preprogramadas (Ricketts, década de los 70) 9, informatización del diagnóstico, gestión de clínica, etc. Prácticamente la técnica bioprogresiva ha tratado e introducido con muchos años de antelación casi todos los conceptos que hoy constituyen la ortodoncia actual 10. Para centrarnos en el tema de este artículo, quizá lo más trascendente para nosotros es que la técnica bioprogresiva constituye un sistema lógico, que nos lleva desde el diagnóstico del problema (maloclusión, alteración del desarrollo) a especificar planteamientos sobre objetivos de tratamiento (VTO), que a su vez nos conducen a una secuencia mecánica individualizada para cada paciente. De igual modo nos indica un orden en la consecución de los objetivos y unas normas concretas para la sobrecorrección y la retención. Una de las mayores limitaciones de los tratamientos con arcos continuos, ya sea arco de canto o arco recto, es la dificultad de conocer qué momentos de fuerza estamos aplicando a los diferentes dientes y, por tanto, el resultado de la interacción de las diferentes fuerzas que éstos reciben. Es decir, no podemos valorar con exactitud cómo se moverán unos dientes respecto a otros; en definitiva, es difícil discernir cómo actuarán los dientes que consideramos como anclaje respecto a los que deseamos desplazar. De igual modo, en la práctica es imposible conocer la cantidad de fuerza que está recibiendo un diente concreto y qué reacción periodontal pueda desarrollarse. Esta falta de precisión de los arcos continuos en el control de las fuerzas y momentos aplicados se puede paliar parcialmente con la utilización conjunta de aparatología auxiliar, como la tracción extraoral, barra palatina, arcos linguales, etc. Las mecánicas seccionadas, como lo es la técnica bioprogresiva, permiten manejar con facilidad estas fuerzas y momentos, especialmente cuando se trata de casos complicados y graves maloclusiones: grandes alteraciones de alineamiento o nivelación, sobremordidas, dientes incluidos, comienzo de casos quirúrgicos, problemas de ATM relacionados con interferencias, etc. La utilización de la técnica bioprogresiva nos permite fácilmente individualizar y conocer las fuerzas y momentos que aplicamos en cada situación específica, lo cual, unido al gran número de aparatos auxiliares que la bioprogresiva ha desarrollado, hace que el control de los movimientos dentarios individuales en cada caso, y especialmente en las fases iniciales del tratamiento donde existen grandes alteraciones en la posición dentaria, sea algo simple, altamente predecible y con muy baja capacidad yatrogénica. Otra innegable ventaja de la técnica bioprogresiva es su aplicación en tratamientos en dentición 40

3 125 mixta y precoces 11. Así, gracias a un efectivo control del anclaje molar y de la torsión, es inmejorable en el control del espacio habitable (reduciéndose el número de extracciones), control de la sobremordida, tratamiento precoz de la compresión maxilar, de la Clase II, etc. Si a esta indudable eficacia en tratamientos precoces le sumamos la utilización conjunta de aparatología ortopédica y funcional: tracción extraoral, disyuntor, Herbst, Jumper, activadores, Teuscher, Twin Block, etc., tenemos, sin duda, el sistema ortodóncico más efectivo para el tratamiento de maloclusiones en niños y adolescentes, así como para el control del desarrollo facial. Una vez que por medio de la típica mecánica bioprogresiva hemos corregido las grandes alteraciones oclusales iniciales y se ha conseguido una aceptable oclusión dentaria y coordinación de arcadas, llegamos a la fase de terminación y detallado. Para estos objetivos finales la técnica bioprogresiva nos brinda diversas mecánicas similares al arco recto, con gran variedad de brackets preprogramadas según las versiones de los diferentes autores. Esta diversidad de prescripciones de brackets de la técnica bioprogresiva, junto con las diferentes formas de arcos finales 9, nos permiten un alto grado de individualización del caso. Así, nos encontramos con una terminación simplificada pero que respeta las peculiaridades individuales de cada paciente, lo que probablemente conduzca a una función más fisiológica y a una mayor estabilidad posretención. A modo de muestra hemos seleccionado una serie de procesos clínicos donde, a nuestro parecer, la aplicación de la mecánica bioprogresiva aporta unas claras ventajas para su resolución de un modo simple y efectivo. Comenzaremos por aquellos casos más frecuentes en la clínica diaria, como puede ser la discrepancia negativa y su tratamiento conservador, evitando en lo posible la extracción, para continuar con el tratamiento de las sobremordidas, Clases II, etc. Finalizaremos con situaciones más complejas, donde la mecánica bioprogresiva se asocia con aparatología funcional o se aplica a problemas disfuncionales de ATM. Aun conscientes de que el mostrar casos clínicos aislados no sirve como demostración de la calidad de una técnica, e inclusive en muchas ocasiones puede resultar engañoso para el lector, presentaremos algunos procesos clínicos. Con ello sólo pretendemos ilustrar nuestro modo de aplicación de las bases de la técnica bioprogresiva en ejemplos clínicos concretos. DISCREPANCIA OSEODENTARIA: TRATAMIENTO SIN EXTRACCIONES (Figs. 1-4) Probablemente, el problema más frecuente en ortodoncia sea el apiñamiento dentario, su tratamiento clásicamente se ha abordado bien intentando aumentar el espacio habitable o a través de la extracción dentaria. Siguiendo este camino era frecuente realizar en el niño la llamada extracción seriada, o bien extracción de premolares después del recambio. Aunque en ocasiones la extracción dentaria es imprescindible, en otros muchos casos se abusa de este método terapéutico ocasionando mutilaciones innecesarias, perfiles antiestéticos y frecuentemente oclusiones no funcionales. La técnica bioprogresiva reiteradamente muestra cómo una gran proporción de casos con discrepancias medias o incluso altas pueden ser resueltos sin extracciones. Esto fundamentalmente requiere un tratamiento precoz que permita controlar adecuadamente, además del espacio de deriva, la forma de arcada y la vestibulización dentaria correcta, así como la rotación e inclinación de los molares. Como hemos indicado anteriormente, basaremos nuestro plan de tratamiento mecánico en el diagnóstico y en el VTO. Fundamentalmente valoraremos la posibilidad de protrusión incisiva, basándonos en la posición del incisivo en relación a línea APo, posición estética de los labios y también en la inclinación del incisivo respecto al plano oclusal y sus bases óseas. Por supuesto, además estudiaremos la cantidad de encía insertada. La mecánica bioprogresiva que más frecuentemente utilizamos en nuestros casos de este tipo es el quad-helix en la arcada superior, con lo que, aparte de desbloquear la oclusión y rotar los molares, se consigue fácilmente una remodelación de la forma de arcada y el grado de expansión deseable según el caso. En cuanto a la más problemática arcada inferior, el arco utilitario logra aprovechar al máximo todas las posibilidades de obtener espacio. Aparte de distalar la corona y rotar los molares, permite la protrusión del grupo incisivo al tiempo que controla su torsión. Habitualmente, si el tratamiento es precoz, los sectores laterales del arco utilitario eliminan la presión de las mejillas sobre los dientes de esta zona, produciendo un efecto similar al del Bumper, creándose un ensanchamiento espontáneo de la arcada muy estable a lo largo del tiempo. Con menos frecuencia y sólo en situaciones 41

4 126 Rev Esp Ortod 2002:32 Figura 1. Caso 1. Los registros iniciales muestran una grave discrepancia, aparece un incisivo fuera de arcada, con probable futura transposición. Figura 2. Caso 1. Apertura precoz de espacio y reposición de incisivo a la línea de arcada, por medio de arco utilitario de protrusión unilateral y bi-helix. muy seleccionadas, utilizamos el bi-helix con la misma finalidad. Frecuentemente, en estos casos con elevada discrepancia encontramos un incisivo en posición muy lingual o incluso en transposición; aquí, utilizando mecánicas simples de tracción, tomando como base los dientes anclados por el utilitario, estos incisivos desplazados son fácilmente dirigidos hacia su posición normal. El caso de la figura 1 muestra un típico ejemplo de una discrepancia grave, con pérdida de todo el espacio para un incisivo inferior. Este diente está lingualizado y probablemente evolucionando a transposición con el canino. Ante esta situación podemos elegir entre tratarlo posteriormente con extracciones, aunque esto no resuelva la transposición, o tratarlo precozmente intentando conseguir espacio en la arcada. Optamos por esto último. El diagnóstico indicaba la posibilidad de protruir ligeramente los incisivos, pero la ganancia de espacio era insuficiente para resolver la situación. Después de la valoración cefalométrica transversal y dado que la arcada inferior estaba algo comprimida, especialmente en su lado derecho, se decidió una remodelación de las arcadas con una leve expansión. La mecánica inicialmente utilizada comienza con quad-helix y bi-helix con rotación distal de molares y ligera expansión. Simultáneamente se coloca utilitario con protrusión unilateral 42

5 127 Figura 3. Caso 1. Apertura de espacio para erupción de canino y fases sucesivas de alineamiento dentario, con arcos utilitarios y continuos. Figura 4. Caso 1. Registros finales. (para protruir y centrar la línea media incisiva inferior) (Fig. 2). Una vez alineados los incisivos (Fig. 3), se abre espacio para el canino y se conserva el espacio obtenido. Cuando se completa la erupción, se pasa a arcos continuos hasta finalizar. En la figura 4 se ven los registros finales, con buen desarrollo de las arcadas dentarias, no aparecen problemas de reabsorción radicular en las zonas conflictivas y el perfil es correcto, ligeramente retrusivo. Probablemente, con un tratamiento más tardío de extracciones, no se hubiesen conseguido los mismos resultados estéticos y funcionales. 43

6 128 Rev Esp Ortod 2002:32 Figura 5. Caso 2. Registros iniciales. Se aprecia el gran diastema, debido a la vestibulización de incisivos y a la grave sobremordida. Uno de los centrales presenta una reconstrucción de una fractura previa. Figura 6. Caso 2. Mecánica de corrección de la sobremordida. Dada la inclinación de los incisivos superiores, en vez del arco utilitario clásico, se emplea una modificación basada en el arco de intrusión de Burstone. La restante mecánica empleada está constituida por seccionales de estabilización y arco utilitario inferior. Figura 7. Caso 2. Distintos estadios de apertura de la mordida. La excesiva sobrecorrección final, debida a que el paciente faltó a visitas de control, demuestra la efectividad de esta mecánica. 44

7 129 Figura 8. Caso 2. Fase de alineamiento con arcos continuos. Figura 9. Caso 2. Registros finales. TRATAMIENTO DE LA SOBREMORDIDA (Figs. 5-9) La sobremordida excesiva acompaña a muchas maloclusiones, siendo un factor que dificulta la oclusión funcional y que incluso en niños en crecimiento puede alterar el normal desarrollo y posición mandibular. Hay 2 formas básicas de tratar este problema: extruir los dientes de los sectores posteriores o bien intruir los incisivos. Las técnicas de arco continuo (arco recto o arco de canto) utilizan a este fin los arcos con curva de Spee inversa y acentuada. Esta mecánica produce la extrusión de los dientes de los sectores posteriores, lo que, dependiendo del patrón facial, crea una mayor o menor posterorotación mandibular, con el consiguiente alargamiento de la cara y empeoramiento de la relación de Clase II. La técnica bioprogresiva propone el arco Utilitario como medio de corrección de la sobremordida, buscando la intrusión de los incisivos y evitando la extrusión de los sectores posteriores, si éstos han sido correctamente anclados (aplicando en los molares el grado adecuado de torsión, expansión y utilizando seccionales de estabilización). La base de la intrusión incisiva es la aplicación de la cantidad adecuada de fuerza producida por el tip-back del arco utilitario, unido a una correcta inclinación de la raíz de los incisivos a intruir, controlada por medio de la torsión. Aun saliéndonos de la prescripción de la 45

8 130 Rev Esp Ortod 2002:32 técnica bioprogresiva pura, y especialmente en la arcada superior, nosotros utilizamos variantes del arco utilitario, como pueden ser los arcos de Burstone, Nanda o bien arcos utilitarios construidos con alambre redondo. El caso de la figura 5 presenta un gran diastema, intensa sobremordida y vestibulización de los incisivos. Uno de ellos está fracturado y reconstruido. El diagnóstico y el VTO nos indican la necesidad de intruir incisivos inferiores y superiores. Especial atención hay que tener en estos últimos para reducir su inclinación vestibular. Para intruir los incisivos superiores y al tiempo disminuir su inclinación, se puede recurrir a diferentes variaciones mecánicas y al modo de activación del arco utilitario superior. En este caso juzgamos más simple aplicar una modificación del arco de intrusión de Burstone: por medio de un seccional anterior, cuyos extremos anclados al arco de intrusión, podemos aplicar la fuerza intrusiva distalmente al centro de resistencia incisiva y así conseguir simultáneamente su enderezamiento e intrusión (Fig. 6). En la arcada inferior se emplea un arco utilitario convencional. Los sectores posteriores se estabilizan por medio de seccionales (Fig. 6). La figura 7 muestra la rápida y efectiva corrección de la sobremordida, e incluso la exagerada mordida abierta que se produce al faltar el paciente durante 3 meses a visitas de control. A continuación se pasa a nivelación y terminación con arcos continuos (Fig. 8). En la figura 9 podemos ver los registros finales. A pesar de la gran intrusión no se aprecian reabsorciones apicales. La tendencia a la recidiva se tratará de controlar por medio de un adecuado ángulo interincisivo y de una retención fija para el diastema central. TRATAMIENTO DE LA CLASE II (Figs ) Todas las mecánicas ortodóncicas han propuesto métodos de tratamiento de la Clase II, dada su enorme incidencia clínica. Los enfoques son muy diversos: elásticos de Clase II, tracción extraoral, aparatología funcional, extracciones y pérdida de anclaje diferencial, tratamiento quirúrgico, etc. La primera aportación de la técnica bioprogresiva en cuanto al diagnóstico es la clara diferenciación entre la Clase II de origen óseo (dentro de ésta, su origen maxilar o mandibular) y la Clase II de origen dentario. También nos da normas sobre la indicación del distalamiento molar, así como del grado adecuado de su rotación. Ricketts reactualizó el uso de tracción extraoral, especialmente de la cervical; también su mecánica utiliza los elásticos de Clase II con un adecuado anclaje molar que impida su extrusión y la consiguiente posterorotación mandibular. Nosotros utilizamos frecuentemente esta mecánica, pero el problema de falta de colaboración en su uso por los pacientes nos ha llevado en la actualidad a utilizar el péndulo de Hilgers (Fig. 10) como el aparato de elección en los casos donde se desee un distalamiento molar de cierta magnitud. Los mayores peligros de este dispositivo son la posibilidad de extrusión molar y de protrusión del grupo anterior, con empeoramiento del resalte. Para tratar de evitar la extrusión de los molares superiores damos cierto grado de intrusión a los brazos que van al cajetín del molar. Al tiempo, controlamos los molares inferiores por medio de un arco utilitario de máximo anclaje que evite su extrusión. Respecto a la protrusión del sector anterior superior aumentamos su Figura 10. Caso 3. Péndulo de Hilgers. En nuestra práctica aumentamos el anclaje de los dientes anteriores por medio de elásticos de Clase II. 46

9 131 anclaje por medio de elásticos de Clase II, que situamos desde el primer premolar superior a los primeros molares inferiores, firmemente anclados por medio del arco utilitario. En las Clases II de origen óseo en pacientes en crecimiento, asociamos precozmente a la técnica bioprogresiva aparatología de avance mandibular o funcional: Bionator, férulas de avance cementadas, Teuscher, Twin Block, Herbst, etc. La figura 11 presenta un caso de Clase II completa, con intensa sobremordida (Clase II, división 2ª, grave) y con perfil muy retrusivo. Figura 11. Caso 3. Registros iniciales. Grave Clase II, división 2ª con gran sobremordida y perfil muy retrusivo, que desaconseja el tratamiento con extracción de premolares superiores. Incisivo lateral fracturado. Inicialmente se duda entre la extracción de 2 premolares superiores o intentar el distalamiento de los molares. Esta solución presenta dificultades, dada la intensidad de la Clase II y la presencia de los segundos molares en boca. Finalmente, se decide evitar las extracciones por el peligro de hacer aún más retrusivo el perfil. Se comienza el distalamiento con un péndulo de Hilgers, asociado a un arco utilitario de intrusión de alambre redondo (para eliminar el efecto que la torsión incisiva pueda tener sobre los molares). Simultáneamente, para evitar la tendencia a la mesialización de los sectores anteriores por efecto del 47

10 132 Rev Esp Ortod 2002:32 péndulo, se utilizan elásticos de Clase II cortos (Fig. 12). Una vez sobredistalados los molares y manteniendo un fuerte anclaje molar (en un principio, con una modificación del péndulo y, posteriormente, con un quad-helix que rota y expande) se comienzan a distalar, por deslizamiento, los sectores laterales (Fig. 13). Figura 12. Caso 3. Mecánica de distalamiento molar: con péndulo, elásticos de Clase II y arco utilitario modificado (alambre australiano de 0,016) para intrusión de incisivos, que también colabora al distalamiento de la corona de los molares. Figura 13. Caso 3. Una vez sobrecorregida la clase molar, se anclan los molares por medio de un quad-helix y se distalan progresivamente premolares y caninos. Figura 14. Caso 3. Arcos continuos de alineamiento y cierre de espacios residuales. Cuando los caninos están en Clase I, se pasa a arcos continuos con asas de cierre (durante todo el proceso se ha seguido utilizando elásticos de Clase II) (Fig. 14). En la figura 15 aparecen los resultados finales, donde se aprecia una sonrisa agradable. A pesar de la mecánica, potencialmente protrusiva, persiste un perfil marcadamente retrusivo. 48

11 133 Figura 15. Caso 3. Registros finales. 49

12 134 Rev Esp Ortod 2002:32 TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES (Figs ) Aunque la técnica bioprogresiva y, en particular, si se aplica precozmente, evita en una gran mayoría de casos la necesidad de extracciones, hemos de reconocer que ante grandes discrepancias, biprotrusiones antiestéticas y otras graves maloclusiones en pacientes sin crecimiento, especialmente con patrón facial desfavorable, la extracción dentaria es la única solución. El control del desplazamiento y la posición dentaria para conseguir una adecuada oclusión funcional es difícil de conseguir en los casos de extracción y, por tanto, se precisa de una mecánica que pueda controlar con precisión tanto los dientes de anclaje, como los que sufren grandes desplazamientos, al tiempo que evita movimientos indeseados yatrogénicos, como puede ser el aumento de sobremordida. En la mecánica de extracción de premolares tenemos 3 métodos básicos de tratamiento: 1. Distalar los caninos por medio de seccionales y, a continuación, retruir el frente incisivo. Aquí, aparte de la inclinación del canino, es básico el exacto manejo del anclaje molar y el control del grupo incisivo, tanto en torsión como en sobremordida. 2. Retruir los 6 dientes anteriores en bloque. Facilita la consecución de forma de arcada pero precisa reforzar el anclaje molar, lo que generalmente conlleva en casos graves a retrasar el tratamiento hasta la completa erupción de los segundos molares. En los casos de máximo anclaje requiere de una difícil cooperación del paciente, para el uso continuo de tracción extraoral. 3. Distalamiento de caninos e incluso de incisivos por deslizamiento, sobre un arco que actúa como guía. Su aparente sencillez frecuentemente se ve complicada por la inadecuada inclinación de los caninos, pérdida de anclaje mayor de la deseada y tendencia al aumento de la sobremordida. La técnica bioprogresiva posee para los casos de extracción un preciso método de diagnóstico, que valora la exacta posición de los incisivos, especialmente desde el punto de vista estético, lo cual queda reflejado al realizar el VTO y valorar el perfil resultante. Según este VTO diseñaremos la secuencia mecánica que nos permita controlar el anclaje molar y la posición buscada de los incisivos. En cuanto a la mecánica, la técnica bioprogresiva ha utilizado tradicionalmente el primer método señalado: distalamiento de caninos con seccionales de muy variados tipos y posterior retracción del frente incisivo con arcos utilitarios de cierre, o bien, si no hay peligro de sobremordida, con arcos continuos y asas de cierre. Para obtener el anclaje deseado se dispone fundamentalmente de arcos utilitarios con diferentes tipos de activación (máximo a mínimo anclaje) en colaboración con aparatos auxiliares: botón de nance, barra palatina, quad-helix, etc. El mismo arco utilitario servirá para controlar el grado de sobremordida y aplicar precozmente la torsión adecuada a los incisivos. Esta mecánica, en los casos de extracción de máximo anclaje, se muestra extraordinariamente precisa y efectiva. Prácticamente con sólo el anclaje de los primeros molares, y manteniéndolos en su posición original, se consigue la completa retracción de los dientes anteriores. Lógicamente este firme anclaje conferido por el arco utilitario inferior es difícilmente aplicable a los casos donde se busque una pérdida alta de anclaje. Nosotros, en este tipo de casos, buscamos otras alternativas a la clásica mecánica bioprogresiva. También la mecánica bioprogresiva es muy útil en los casos de extracción donde se desea desplazar los dientes, especialmente caninos, por deslizamiento sobre un arco que actúa como guía. Los principales inconvenientes de este método, pérdida de anclaje molar y extrusión del grupo incisivo, se controlan con facilidad si se asocia al arco liso continuo, sobre el que se desplaza el canino, un arco utilitario que aumente el anclaje molar y que por medio del tip-back impida el volcamiento mesial del molar y la extrusión del grupo incisivo. Al tiempo, también colabora a evitar la flexión del arco guía y, por tanto, favorece el desplazamiento en masa del canino. Este método de deslizamiento es muy simple y de tan buenos resultados en colaboración con la mecánica bioprogresiva descrita que, en nuestra práctica, es el más frecuentemente utilizado en los casos normales de extracción. El caso de la figura 16 muestra una elevada discrepancia inferior con un perfil correcto. A petición del paciente, debe conservarse inalterable tanto el perfil como la forma de arcada, por lo que precisamos un gran control mecánico del caso. 50

13 135 Figura 16. Caso 4. Registros iniciales. Clase I con discrepancia y perfil recto que debemos evitar retruir con las extracciones. Figura 17. Caso 4. Mecánica clásica de anclaje en casos de extracción: arco utilitario de anclaje mínimo y botón de Nance. Para el distalamiento canino se emplearon seccionales y técnica de deslizamiento. La figura muestra una de las variantes inicialmente utilizadas de deslizamiento de caninos, sobre seccionales de TMA a los que se aplican fuertes gables de compensación. Una vez distalados parcialmente los caninos, en este caso lo suficiente para desapiñar los incisivos, retiramos el anclaje y cerramos los espacios residuales. La figura 17 muestra una mezcla de las diferentes variantes mecánicas señaladas anteriormente. Así se combina un anclaje tradicional de los molares: utility inferior de mínimo anclaje y un botón de Nance (por motivos estéticos se quería minimizar el tiempo de uso de brackets en los incisivos superiores). Dado estos condicionamientos, se distalaron los caninos por deslizamiento, utilizando seccionales de TMA con fuertes gables (actualmente no utilizamos este método, preferimos deslizarlos sobre arcos continuos de acero, superpuestos sobre los arcos utilitarios). 51

14 136 Rev Esp Ortod 2002:32 Una vez distalados los caninos lo necesario para tener espacio suficiente para los incisivos, se retiraron los medios de anclaje y se procedió a cerrar los espacios residuales con arcos continuos (con asas de cierre o por deslizamiento). Cuando durante esta fase se plantean problemas sobre el control de la pérdida de anclaje deseada, asocia- Figura 18. Caso 4. Los registros finales muestran el mantenimiento del perfil inicial. mos resortes superpuestos para el control del tip canino. Las figuras 18 y 19 muestran como, con los medios que la técnica bioprogresiva nos ofrece para el control del anclaje, se puede conseguir el resultado inicialmente previsto y su estabilidad a largo plazo. 52

15 137 Figura 19. Caso 4. Registros de 10 años postratamiento, después de erupcionar cordales. Se aprecia el asentamiento y estabilidad de la oclusión. VERSATILIDAD DE LA TÉCNICA BIOPROGRESIVA. COMBINACIÓN CON OTRAS APARATOLOGÍAS (Figs ) Como señalábamos, la técnica bioprogresiva no es una simple secuencia mecánica, sino una serie de principios que pueden buscarse en cualquier aparato ortodóncico, aun tan alejado de la bioprogresiva como son los aparatos funcionales. La mecánica seccionada nos permite trabajar simultáneamente alineando y desplazando dientes con un aparato fijo y al tiempo estar posicionando o controlando el desarrollo mandibular por medio de un activador o de una férula. Este tipo de combinaciones simultáneas se ven muy limitadas al utilizar arcos continuos, pues al desplazar éste todos los dientes, aunque sólo sea mínimamente, produce continuos desajustes de los aparatos funcionales y aun más en las férulas. Como ejemplo veamos la combinación de diferentes mecánicas con que se trató una grave Clase II con incoordinación de arcadas, prácticamente un síndrome de Brodie (Figs. 20 y 21). Para mayor complicación presentaba una mordida en tijera de molares con una gran sobremordida a este nivel. El enfoque tradicional relegaba el caso a un tratamiento tardío basado en cirugía ortognática, pero esta solución no nos resultaba deseable dada la edad del paciente, la compresión de la arcada inferior (difícilmente solucionable con cirugía) y la posible alteración del desarrollo y de la dinámica mandibular, que ya empezaba a mostrar signos de disfunción de ATM. Nuestro plan de tratamiento se enfocó a los siguientes objetivos. En primer lugar, era imprescindible abrir la mordida para permitir el salto de la mordida inversa a nivel molar, al tiempo que se buscaba el avance mandibular dada la grave Clase 53

16 138 Rev Esp Ortod 2002:32 Figura 20. Caso 5. Registros iniciales. Intensa Clase II con marcada incoordinación de anchura de arcadas dentarias, que prácticamente lo convierten en un síndrome de Brodie. Figura 21. Caso 5. En el montaje en céntrica se aprecia el grado de sobremordida a nivel de los molares, en mordida cruzada inversa. Figura 22. Caso 5. Mecánica inicial, donde se utiliza un miniactivador de Orton, que favorece, además del avance mandibular, la apertura de la mordida posterior. Simultáneamente se trata de coordinar transversalmente las arcadas, por medio de bi-helix y seccionales con elásticos. 54

17 139 II. Para estos objetivos se seleccionó el miniactivador de Orton, que nos dejaba libres los sectores dentarios posteriores (Figs. 22 y 23). Para coordinar la anchura de las arcadas se utilizó la expansión de la arcada dentaria inferior por medio del bi-helix, al tiempo que se comprimía la superior con seccionales y elásticos. El problema mecánico Figura 23. Caso 5. Una vez coordinadas las arcadas y dado el favorable patrón facial, se procede a la corrección de la Clase II por medio de Bionator y elásticos de Clase II cortos. Finalizando el alineamiento dentario con arcos continuos. Figura 24. Caso 5. Registros finales. Los modelos en relación céntrica muestran la estabilidad de la posición mandibular, a pesar de la aparatología funcional utilizada. consistía en que todos los movimientos tenían que realizarse simultáneamente. La mecánica seccionada bioprogresiva y el aparato funcional nos permitió reencauzar el desarrollo mandibular alterado, conseguir un buen resultado funcional y permitir que el paciente pudiera seguir creciendo normalmente (Fig. 24). 55

18 140 Rev Esp Ortod 2002:32 Figura 25. Caso 6. Caso con los 2 caninos inferiores incluidos, situados vestibularmente a las raíces de los incisivos. Dado el grave problema que representa la pérdida de los caninos para la oclusión y el desarrollo transversal de la arcada dentaria, se intenta su recuperación. Figura 26. Caso 6. En primer lugar, se busca un anclaje firme por medio de un arco utilitario modificado; al tiempo, se desplazan las raíces de los incisivos hacia la parte posterior de la sínfisis. A continuación, se trata de llevar las coronas de los caninos, por flotación, hacia su lugar en la arcada. Posterior alineamiento y cirugía gingival. TRATAMIENTOS MECÁNICAMENTE COMPLICADOS. ADULTOS Y QUIRÚRGICOS (Figs ) El control mecánico de los miembros activo y reactivo de un resorte, según nos enseña Burstone, es la clave para realizar movimientos dentarios complicados. Este concepto, unido a un buen control del anclaje y a la posibilidad de mover un diente en cualquier dirección del espacio y con la fuerza y momentos adecuados, son fácilmente conseguidos con la técnica bioprogresiva. 56

19 141 Figura 27. Caso 6. Resultado final donde se ha conseguido una arcada armónica y función canina, al menos temporalmente. Este sistema, por tanto, está especialmente indicado en las situaciones donde se desee el desplazamiento de un diente con gran precisión, como son los casos de transposiciones, dientes incluidos, graves malposiciones dentarias en la arcada, etc. De igual modo, será un método de elección en pacientes adultos, especialmente periodontales, que requieran de fuerzas ligeras y de control de la magnitud de los momentos aplicados a los dientes que, por falta de hueso de apoyo, tienen desplazado su centro de resistencia hacia apical. También en los casos quirúrgicos, sobre todo en los que se desee obtener un plano oclusal a diferentes niveles, como en situaciones de mordida abierta, donde se planee cirugía segmentaria maxilar, la mecánica bioprogresiva está indicada. Así, con un arco utilitario grueso se puede mantener intruido el grupo anterior, mientras con seccionales lisos se alinean los sectores laterales. Como ejemplo veamos un caso de caninos inferiores incluidos (Fig. 25), que en un principio se habían considerado como irrecuperables y que, de hecho, lo eran si aplicábamos una aparatología convencional de arco continuo. Se intentó una mecánica basada en los principios de la técnica bioprogresiva (Fig. 26) que, aun con cierto grado de recesión gingival que posteriormente requirió de injertos (Fig. 27), permitió alinearlos de un modo funcional en la arcada. TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DISFUNCIONALES DE ATM (Figs ) A partir de 1950, Ricketts 12-5 hace numerosas e innovadoras aportaciones sobre la fisiología de la ATM y el conocimiento de su disfunción. Estos conceptos, aunque poco difundidos entre la profesión, pues posiblemente llegaron excesivamente 57

20 142 Rev Esp Ortod 2002:32 pronto cuando la ortodoncia no estaba madura para asimilarlos, son a nuestro parecer la aportación más realista para el enfoque de estos complejos problemas disfuncionales. Desde el punto de vista clínico práctico podemos destacar los siguientes puntos: Función de la ATM: Ricketts estudia la ATM desde sus 3 funciones fundamentales: así, además de como articulación para la apertura bucal, describe su función en la oclusión funcional dentaria (desarticulador de los dientes) y especialmente resalta el valor del crecimiento condíleo sobre el desarrollo mandibular y facial (patrón facial). Céntrica fisiológica 16 : rompe con el concepto gnatológico de eje terminal y de registro manual forzado de la céntrica, considerándolo como antifisiológico. Describe una céntrica fisiológica determinada muscularmente, posición muy similar a la descrita años después por otros numerosos autores. Esta posición es mucho más útil para el tratamiento de problemas disfuncionales que la clásica relación céntrica forzada habitual y es especialmente adecuada para su utilización en pacientes en crecimiento. Oclusión funcional y estática 8 : la descripción de la oclusión estática y de la oclusión funcional realizada por Ricketts 17-8 a final de los años 60 sigue siendo la mejor guía para el tratamiento ortodóncico. Clasificación de problemas disfuncionales 16,19-20 : Ricketts en el año 1953 realiza su clasificación de las alteraciones de la ATM en los siguientes grupos: Tipo I. Desplazamiento condilar posterior o distracción condilar. Tipo II. Compresión o pérdida de soporte posterior. Tipo III. Interferencia contralateral con el consiguiente trauma condilar. Tipo IV. Posicionamiento anterior del cóndilo (función anterior). La aplicación clínica de estos conceptos, desde finales de los años 70, a nuestros pacientes disfuncionales, nos ha permitido una visión realista del problema y frecuentemente nos ha llevado a su resolución. Aunque Ricketts 21 no juzga de gran utilidad el montaje en articulador, dado que la céntrica forzada que registra no deja de ser un artefacto distinto de su céntrica fisiológica, la colaboración de ortodoncistas de su escuela con otros profesionales, especialmente Slavicek, nos trajo la aplicación a la ortodoncia del articulador y el indicador de posición mandibular (MPI) Siguiendo estas ideas nosotros aplicamos en clínica los siguientes métodos: 1. Exploración manual de la ATM. Nos va a informar de un modo simple y rápido de las discordancias entre céntrica clásica, céntrica fisiológica (situación del cóndilo en posición de reposo), máxima intercuspidación y movimientos excursivos. 2. Montaje en articulador SAM. Tratando de evitar el registro de céntricas forzadas por antifisiológicas, y acercándonos a registros similares a los propuestos por Slavicek, próximos a la posición de reposo muscular. 3. Indicador de posicionamiento mandibular. Muy práctico en clínica, pues permite registrar las discrepancias entre céntrica y máxima intercuspidación y su valoración individual según la edad y el problema particular del paciente. 4. Con menor frecuencia recurrimos a radiografías que indiquen el posicionamiento del cóndilo con respecto a la fosa glenoidea. El caso de la figura 28 se muestra como ejemplo de nuestro planteamiento ante un paciente ortodóncico que, aparte de su problema periodontal previamente tratado, presenta una clara disfunción de ATM. Después de un detenido análisis, historia, exploración manual, montaje en articulador, MPI, análisis de ruidos articulares con doppler, etc., juzgamos que su disfunción entraría en la clasificación de Ricketts dentro del grupo interferencia contralateral, cuya causa probable es el premolar en mordida cruzada inversa. Dado que sus alteraciones son básicamente musculares, con ligero dislocamiento condilar, optamos inicialmente por el uso de una férula que simultáneamente abra la mordida posterior y favorezca el anclaje de los dientes contralaterales, a la que asociamos una mecánica seccionada y fuerza elás- 58

21 143 Figura 28. Caso 7. Paciente adulto periodontal con patología de ATM. Premolar en mordida invertida que origina interferencia (probable alteración de ATM de tipo III de Ricketts: interferencia contralateral). Figura 29. Caso 7. Después de sucesivas modificaciones de la férula inicial, se procede a desplazar por flotación el premolar en mordida cruzada invertida, por medio de un elástico suave. En el sector opuesto se refuerza el anclaje con un seccional además de la férula. tica intra arcada (Fig. 29). Así se repone a su posición el premolar en mordida cruzada inversa, con lo que desaparece la sintomatología de ATM. A continuación se retira la férula y se continúa con un tratamiento convencional de arcos continuos (Figs. 31 y 32). 59

22 144 Rev Esp Ortod 2002:32 Figura 30. Caso 7. Fase de alineamiento con arcos continuos. Figura 32. Caso 7. Registros finales. Figura 31. Caso 7. Una vez corregida la mordida invertida desaparecen las molestias de la ATM y se continúa el tratamiento con arcos continuos. 60

23 145 CONCLUSIÓN Aun reconociendo que la mecánica de arco recto es el método más simple y efectivo para el detallado final de los casos, hemos de admitir sus limitaciones mecánicas para el tratamiento en las fases iniciales de las maloclusiones graves. Para estos grandes y delicados desplazamientos dentarios, especialmente en patrones esqueléticos desfavorables, la técnica bioprogresiva aporta más posibilidades de creación de sistemas biomecánicos individualizados y, en definitiva, un mejor control. Como final, y basándonos en los principios de la técnica bioprogresiva, resumimos los puntos que a nuestro parecer aventajan a este sistema respecto a otros: 1. Método de diagnóstico que nos indica claramente el plan de tratamiento a seguir y la secuencia mecánica para su consecución. 2. Desbloqueo precoz de la posición mandibular forzada por la intercuspidación dentaria. 3. Tratamiento de la sobremordida, previo a los problemas sagitales. 4. Control efectivo del anclaje. 5. Mecánica que nos permite el diseño del sistema biomecánico indicado para cada situación específica. 6. Tratamiento precoz, con lo que se consigue un adecuado desarrollo de las arcadas dentarias, disminuyendo el número de casos de extracción y posibilitando el desarrollo mandibular y facial. 7. Tratamiento ortopédico de las alteraciones del crecimiento y desarrollo facial. 8. Versatilidad que nos permite combinarla con otras aparatologías, p. ej. férulas, aparatología funcional y de avance mandibular. 9. Sobretratamiento para minimizar la recidiva. 10. Favorecer el asentamiento dentario durante el período de retención, que nos conduzca a la oclusión funcional ideal. BIBLIOGRAFÍA 1. Ricketts RM. Variations of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy. Am J Ortho 1950;36: Slavicek R, Mack H. Mesure de la répercussion de différentes relations occlusales sur l articulation temporo-mandibulaire. Rev Orthop Dento Faciale 1983;17: Ricketts RM. Cephalometric analysis and synthesis. Angle Orthod 1961;31: Ricketts RM. Mechanisms of mandibular growth: A series of inquiries on the growth of the mandible. En: Determinants of mandibular form and growth. Mc Namara JA Jr. Craniofacial growth series. Ann Arbor: University of Michigan 1975: Ricketts RM. Plannig treatment on the basis of the facial pattern and an estimate of its growth. Angle Orthod 1957; 27: Ricketts RM. A principle of arcial growth of the mandible. Angle Ortho 1972;42: Ricketts RM, Bench RW, Gugino CF, Hilgers JJ, Schulhof RJ. Bioprogressive therapy Ed. Rocky Mountain Orthodontics. 8. Ricketts RM. The line and emplacement of normal oclusion. En: Provocations and perceptions in cranio-facial orthopedics. 1ª ed. Ed. Rocky Mountain Orthodontics 1989: Ricketts RM. Epilogue: Dynamic congruence. En: Provocations and perceptions in cranio-facial orthopedics. 1ª ed. Rocky Mountain Orthodontics 1989: Ricketts RM. Revisión de la teoría de lo posible; filosofía positiva para el año 2000: principios clínicos. Rev Esp Ortod 2000;30: Font JM. Consideraciones clínicas acerca del tratamiento temprano. Rev Esp Ortod 2000;30: Ricketts RM. Various conditions of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy. Angle Orthod 1952;22: Ricketts RM. Facial and denture changes during orthodontic treatment as analyzed from the temporomandibular joint. Am J Ortho 1955;41: Ricketts RM. Clinical implications of temporomandibular joint. Am J Ortho 1966;52: Ricketts RM. Abnormal function of the temporomandibular joint. Am J Ortho 1955;41: Ricketts RM. Tomography, imaging and function on the TMJ and associated structures. En: Provocation and perception in craniofacial orthopedics. 1ª ed. Ed. Rocky Mountain Orthodontics 1989: Ricketts RM. Oclusion - the medium of dentistry. Jour of Prosthetic Dentistry 1969;21: Ricketts RM. A detailed consideration of the line of oclusion. Angle Orthod 1978;48: Ricketts RM. Laminagraphy in the diagnosis of temporomandibular joint disorders. J Amer Dental Assoc 1953;46: Rickets RM. Biology of occlusion and the temporomandibular joint. En: Grummons D. Orthodontic for the TMJ- TMD patient. Ed. Wright Publishers Inc 1994: Canut J. Conversando con Ricketts. Rev Esp Orthod 2000; 30: Slavicek R. Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment planning. Part 1. J Clin Orthod 1988;22: Slavicek R. Clinical and instrumental funcional analysis for diagnosis and treatment planning. Part 4. Instrumental analysis of the mandibular casts using the mandibular position indicator. J Clin Orthod 1988;22: