BOLETÍN INFORMACIÓN TERAPÉUTIC A RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS Nº 14. Octubre 2007

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1 BOLETÍN INFORMACIÓN Nº 14 Octubre 2007 TERAPÉUTIC A Edición: Comisión de Farmacia y Terapéutica RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS NAUSEAS Y VÓMITOS ASOCIADOS A QUIMIO/RADIOTERAPIA LA NUEVA LEY DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA Redacción: Servicio de Farmacología Clínica RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA LA COMISION DE FARMACIA Y TERAPEUTICA INFORMA

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3 BOLETÍN OCTUBRE 2007 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS (NVPO) INTRODUCCIÓN Las nauseas y vómitos postoperatorios (NVPO) constituyen un importante problema asociado a la anestesia y cirugía. Alrededor de uno de cada tres pacientes experimentará nauseas y/o vómitos posteriores a una intervención quirúrgica. La incidencia de NVPO en la población general se estima entorno a un 20-30%, pudiendo alcanzar hasta un 80% en pacientes de alto riesgo. La aparición de estos síntomas y su persistencia se asocia a complicaciones diversas y en algunos casos graves (0.1%) como son: la aspiración pulmonar, trastornos hidroelectrolíticos y deshidratación, la dehiscencia de suturas, la pérdida del humor vítreo y la hemorragia intraocular, la rotura esofágica, y el enfisema subcutáneo, entre otras. Además la aparición de las nauseas y vómitos prolongan el ingreso y retrasan el alta hospitalaria. Por tanto es importante una correcta prevención y tratamiento de los pacientes con riesgo elevado de presentar NVPO. Se han identificado varios factores asociados al riesgo de aparición y severidad de NVPO, que se pueden englobar en cuatro grupos: los dependientes del paciente, relacionados con la anestesia, con el procedimiento quirúrgico, y factores post-intervención (Tabla I). Tabla I: Factores de riesgo asociados a NVPO Bien establecidos Posibles Descartados Relacionados con el paciente Sexo femenino No Fumador Historia de NVPO o Cinetosis Niños y adultos jóvenes Mejor estado físico (menor puntuación ASA ) Historia de migraña Historia de NVPO en los progenitores Ansiedad preoperatoria Fase del ciclo menstrual Obesidad Duración de la Cirugía* Volátiles, Oxido nitroso Neostigmina > 2,5 mg Dosis altas de Opiodes intra y postoperatorios Relacionados con la cirugía Tipo de cirugía: Laparoscópica, Ginecológica, ORL, Estrabismo Relacionados con la anestesia Duración de la anestesia A. General vs. otras Opiodes de acción larga vs. corta Factores postquirúrgicos Aumento de la FiO2 de Oxígeno Aumento súbito del movimiento y cambios posturales precoces. Dolor, Hipotensión, Hipoxia.Ingesta precoz 1 *: cada 30 min. de incremento de tiempo quirúrgico aumenta el riesgo de NVPO en un 60%, La profilaxis antiemética a todos los pacientes, no está indicada porque no es totalmente eficaz en todos, se asocia a efectos adversos, y supone un coste importante. Por tanto, resulta coste-efectiva en pacientes de riesgo moderado o alto; en los de riesgo baja no debe hacerse profilaxis salvo que exista un riesgo médico de vómito o bien que la presencia de los mismos afectará a los resultados de la intervención. Varios son los modelos aceptados que predicen el riesgo de emesis, siendo el de Apfel uno de los más utilizados por su sencillez. En este modelo emetógeno se establece en función de cuatro factores predictores: sexo femenino, antecedentes de NVPO o cinetosis, no fumador, y necesidad de opioides post-operatorios. El riesgo basal se estima en un 10%, aumentando a 20, 40, 60 y 80% en función del número de factores asociados. La presencia o no de estos nos permite clasificar a los pacientes en tres grupos de riesgo: 1) Bajo, con 0-1 factor de riesgo, 2) Moderado, 2 factores de riesgo y, 3) Alto, con > de 3 factores. Tabla II: Modelo Apfel en la estratificación de riesgo Factores de Riesgo Puntuación Riesgo Basal 10% Mujer 1 1 punto: 20% No fumador 1 2 puntos: 40% Hª previa de NVPO y/o cinetosis 1 3 puntos: 60% Uso de opioides postoperatorios 1 4 puntos: 80%

4 2 Profilaxis farmacológica: Numerosos son los antieméticos disponibles, que actúan bloqueando las distintas vías/receptores responsables de la aparición de nauseas/vómitos. (tabla III). A continuación se describen las principales características de los antieméticos utilizados en la profilaxis de las NVPO, y que han demostrado su utilidad en el manejo de estos pacientes. I) Antagonistas de los receptores de la serotonina (5- HT3): Los receptores 5-HT3 del sistema serotoninérgico están presentes a nivel central en la zona quimiorreceptora situada en el área postrema y a nivel periférico en las aferencias vagales del tracto gastrointestinal. El estimulo de estos receptores envía una señal al centro del vómito iniciando el reflejo del vómito. Los fármacos de este grupo se unen de forma selectiva y competitiva a estos receptores inhibiendo las señales emetógenas. En 1991, se comercializó el primer fármaco del grupo, el ondansetrón, que ha sido ampliamente estudiado en distintas cirugías, este presenta mayor efecto como antiemético que antinauseoso. Los datos disponibles no permiten establecer diferencias en cuanto a eficacia y seguridad entre los distintos fármacos de este grupo (ondansetron, granisetrón, tropisetrón, dolasetrón) en relación a la profilaxis de las NVPO. Todos deben administrarse al final de la cirugía, ya que parece ser que se asocia a menores requerimientos de terapia de rescate en la unidad de reanimación post-anestésica (URPA). Los efectos adversos más frecuentes asociados a estos fármacos son: cefalea y aumento de las enzimas hepáticas. Por tanto y teniendo en cuenta que no se han objetivado diferencias en la eficacia, y que todos presentan un perfil de efectos adversos similar, la elección de uno u otro fármaco de este grupo debe hacerse en función de aspecto como el coste y su disponibilidad en el hospital. Así podemos considerar que el ondansetrón es el fármaco de elección de este grupo. II) Antidopaminérgicos Metoclopramida A pesar de ser uno de los antieméticos de uso más extendidos su eficacia en la profilaxis y el tratamiento de las NVPO es limitada. Probablemente la efectividad antiemética de la metoclopramida aumente al incrementarse la dosis, como sucede en el tratamiento de las náuseas y vómitos post-quimioterapia, pero existe la posibilidad de incrementar la incidencia de efectos adversos, sobre todo de tipo extrapiramidal. Haloperidol, Al igual que otros fármacos del grupo, ha demostrado su eficacia en la profilaxis de las NVPO. Se ha utilizado a dosis de 0,5 a 2 mg IV o IM, administrados al final de la intervención quirúrgica. Reseñar aquí que el uso de droperidol (fármaco del mismo grupo) se relacionó con un alargamiento del QT, arritmias tipo torsade de pointes y muerte súbita cardiaca, lo que motivó una alerta de seguridad; no obstante ninguno de estos efectos han sido descritos con el uso de droperidol a las dosis utilizadas como antiemético. Actualmente no está comercializado en nuestro país III) Corticoides Dexametasona Su mecanismo de acción en la prevención de las NVPO, no ha sido aclarado. La dosis recomendada es de 2,5-5 mg intravenosos, administrada antes o inmediatamente después de la inducción (inicio de la acción a las 2 horas de la dosis IV). No se han comunicado efectos adversos a las dosis utilizadas para el tratamiento de las NVPO. En la Tabla III, se resumen los diferentes grupos de fármacos según su sitio de acción, las dosis recomendadas, nivel de evidencia y momento de administración. Tabla III: Resumen de los antiemeticos Grupos (según su lugar de acción) Fármacos / Dosis Administración Antagonistas de los receptores de la Serotonina (5-HT3) Antagonistas de los receptores de la Dopamina (butiferonas) (D2) Ondansetrón / 4-8 mg IV Granisetrón / 0,35-1 mg IV Tropisetrón*** / 5 mg IV Dolasetrón*** / 12,5 mg IV Haloperidol / 0,5-2 mg Droperidol* Al final de la Cirugía Al final de la Cirugía Antagonistas de los receptores de la Histamina (H1) Antagonistas de los receptores muscarínicos de la Acetilcolina (M1) Otros Antagonistas (D2, 5-HT3, 5-HT4) Difenhydramina / 1,25 mg/kg Prometacina / 12,5-25 mg IV Escopolamina (parches transdérmicos) Metoclopramida / 10 mg IV Clorpromacina / 12,5-25 mg IV Al final de la Cirugía 4 horas antes de la cirugía o la tarde anterior Corticoides Dexametasona / 2,5-5 mg IV En la inducción Antagonistas de los receptores de la sustancia P, neurocinina (NK1) Aprepitant** / 40 mg VO 3h pre-inducción * No comercializado en nuestro país; ** De reciente introducción y con experiencia limitada de uso ***No disponible en el hospital

5 BOLETÍN OCTUBRE 2007 Aspectos económicos Por último, se recoge en la siguiente tabla el coste por unidad de aquellos antieméticos disponibles en el hospital Tabla IV: Coste de los antieméticos disponibles en el hospital Fármacos Coste VO: 4 mg comp: 1.50 Ondansetrón comp liof.dispersables 3.56 IV: 4 mg amp: mg amp: 4.34 VO: 1 mg comp: 6.4 Granisetrón IV 1 mg amp: mg amp: 24.1 Haloperidol VO: 10 mg comp: 0.07 IV: 5 mg amp: 0.4 Prometacina IV: 50 mg amp: 0.18 Fármacos Coste Metoclopramida VO: 10 mg comp: 0.05 IV: 10 mg amp : 0.18 VO: 25 mg comp: 0.02 Clorpromacina 100 mg comp: 0.04 IV: 25 mg amp: 0.21 Dexametasona IV: 4 mg amp: 0.42 Aprepitant VO kit: 3 comp: OBJETIVO Y METODOLOGÍA El objetivo de este protocolo es establecer unas recomendaciones sobre el manejo de las nauseas y vómitos postoperatorios en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid. RECOMENDACIONES 1) Estratificar el riesgo Utilizando i.e., el modelo simplificado de Apfel previamente descrito 2) Reducir los factores de riesgo basales modificables Adoptando medidas generales, con objeto de controlar aquellos factores que se asocian a la producción del episodio - Uso de anestesia regional (siempre que sea posible) - Evitar estímulos emetizantes: óxido nitroso y anestésicos inhalatorios - Minimizar el uso de opiodes intra y postoperatorios. Disminuir el uso de neostigmina, prostigmina (no > 2,5 mg) - Considerar una técnica anestésica con propofol en infusión continua. Su administración en inducción y el mantenimiento reduce las NVPO precoces (0-6h) - Considerar una hidratación adecuada, uso de oxíge- no suplementario intraoperatorio, pre-medicar para disminuir la ansiedad (i.e. benzodiacepinas). Evitar la hipotensión, hipoxia, hipoglucemia y dolor 3) Profilaxis de la NVPO Se recomienda realizar profilaxis antiemética farmacológica en pacientes de elevado riesgo para sufrir NVPO (3-4 puntos en la escala de Apfel), valorar su realización en pacientes de moderado riesgo (2 puntos de la escala de Apfel), y no realizarla en pacientes de bajo riesgo (0-1 punto de la escala Apfel). La reducción absoluta del riesgo que se consigue con la aplicación de una determinada terapia antiemética depende del riesgo basal de sufrir NVPO que presente el paciente. En pacientes con riesgo bajo para NVPO, la mínima reducción absoluta de riesgo que se conseguiría con la profilaxis antiemética no justificaría el coste ni la posibilidad de aparición de efectos adversos farmacológicos. 3 Tabla V: Profilaxis de la NVPO en función del riesgo (según modelo de Apfel) RIESGO REDUCIR RIESGO BASAL PROFILAXIS Bajo (0-1 puntos, 10-20%) Medidas generales No es necesaria. Moderado (2 puntos, 40%) Medidas generales Monoterapia: - Dexametasona - Ondansetrón Alto (3-4 puntos, 60-80%)) Medidas generales Politerapia: - Dexametasona + Ondansetrón

6 4) Conducta terapéutica en pacientes con NVPO que no han recibido profilaxis o en los que ésta no ha sido efectiva. En la siguiente tabla se recogen las distintas estrategias a seguir en caso de pacientes que presenten NVO y no hayan recibido previamente profilaxis o bien si está no ha sido eficaz. En este último caso, las opciones terapéuticas posibles son limitadas, y el manejo de las NVPO establecidos, difícil. Es importante descartar causas tratables de NVPO como hipotensión arterial, hipovolemia, dolor, disminución postoperatoria de la motilidad gastrointestinal. Así mismo el tratamiento en estos casos se debe mantener mientras dure el episodio, suspendiéndolo en cuanto remitan los síntomas. Tabla VI: Tratamiento de NVPO en caso de profilaxis fallida o no profilaxis 4 TERAPIA INICIAL No se ha hecho profilaxis Se ha hecho profilaxis con Dexametasona Se ha hecho profilaxis con Ondansetrón Se ha hecho profilaxis con Dexametasona + Ondansetrón TRATAMIENTO DE RESCATE Ondansetrón 4 mg IV ó Dexametasona 2-4 mg IV Ondansetrón 4 mg IV Ondansetrón 4 mg IV (si han pasado > de 6 horas), ó Dexametasona 4 mg IV, ó Propofol 20 mg IV (en URPA), ó Haloperidol 0,5 1 mg IV Ondansetrón 4 mg IV (si han pasado > de 6 horas), ó Dexametasona 4 mg IV (si han pasado > de 8 horas), ó Propofol 20 mg IV (en URPA), ó Haloperidol 0,5-1 mg IV BIBLIOGRAFÍA 1. Apfel C, Roewer N. Risk Assessment of Postoperative Nausea and Vomiting. Int Anaesthesiol Clin 2003;41(4): Bel Marcoval I., Gambús Cerrillo P. Estratificación del riesgo, profilaxis y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88: Eberhart LH, Morin AM., Bothner U. and Georgieff M. Droperidol and 5-HT3-receptor antagonists, alone or in combination, for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting A meta-analysis of randomised controlled trials. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: Fortney JT, Gan TJ, Graczyk S, Wetchler B, Melson T, Khalil S et al. A comparison of efficacy, safety, and patient satisfaction of ondansetron versus droperidol as antiemetics for elective outpatient surgical procedures: S3A-409 and S3A-410 Study Groups. Anesth Analg 1998; 86: Henzi J, Walder B, Tramer MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized placebo-controlled studies. Br J Anaesth 1999; 83: Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000; 90: Martin R. Tramer, and Bernhard Walder. Efficacy and Adverse Effects of Prophylactic Antiemetics During Patient-Controlled Analgesia Therapy: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg 1999; Tong J. Gan, et al. Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2003;97: Tong J. Gan. Risk Factors for Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2006;102: Wang JJ, Ho ST, Tzeng JI, Tang CS. The effect of timing of dexametasone administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2000; 91:

7 BOLETÍN OCTUBRE 2007 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS NAUSEAS Y VÓMITOS ASOCIADOS A QUIMIO/RADIOTERAPIA INTRODUCCIÓN Las nauseas y vómitos inducidos por la quimioterapia/radioterapia constituyen un importante efecto adverso asociado a las mismas, en el caso de la quimioterapia afecta alrededor de tres cuartas partes de los pacientes (en caso de no administrar tratamiento antiemético). Su aparición puede asociarse a múltiples complicaciones tales como deshidratación, malnutrición, neumonía aspirativa lesiones mecánicas (síndrome de Mallory-Weiss o desgarro esofágico), y eventraciones de cicatrices quirúrgicas, entre otras. Además la aparición de emesis suele deteriorar de forma importante la calidad de vida de estos pacientes, por lo que resulta importante el adecuado manejo de la misma. Emesis asociada a quimioterapia La emesis es un reflejo involuntario gobernado por el centro del vómito, situado en el bulbo. Este recibe estímulos aferentes diversos (vagales, simpáticos, laberínticos, corticales, de la zona gatillo quimiorreceptora del suelo del cuarto ventrículo, etc) y, que desencadenan la respuesta emética. La fisiologíapatología de las nauseas y vómitos post-qt no se encuentra totalmente aclarada, los diferentes agentes citotóxicos actúan a distintos niveles y sobre diferentes receptores. Actualmente se considera que los receptores de serotonina del tipo S-3 (5HT3) son los más importantes mediadores de la emesis postquimioterapia. Estos receptores se hallan ubicados tanto en el tubo digestivo como en el sistema nervioso central. No obstante, otros receptores, como los dopaminérgicos D-2, los endorfinérginos, los muscarínicocolinérgicos y otros, también podrían jugar un papel en la transmisión de los estímulos aferentes nerviosos del arco reflejo emético. Recientemente, se ha implicado también a la sustancia P/neurokinina 1 en la transmisión de señales eméticas. Se distinguen tres tipos de emesis inducida por quimioterapia, Aguda: la que ocurre en las primeras 24 horas post-tratamiento Retardada: aparecen tras las primeras 24 horas de administración del tratamiento y persisten hasta 5-7 días Anticipatoria: ocurre previamente a la administración de la quimioterapia en pacientes con episodios no controlados durante ciclos previos Esta clasificación no es totalmente rígida, así la fase retardada de la emesis inducida por cisplatino, comienza alrededor de horas tras la administración del mismo. Los tres tipos de emesis posiblemente responden a distintos mecanismos patogénicos y por tanto distintas formas de abordaje terapéutico. La incidencia y gravedad de las nauseas y vómitos asociados a quimioterapia depende de factores relacionados con el tratamiento y factores dependientes del paciente. En relación al tratamiento, el potencial emetógeno de los agentes o regímenes utilizados, que se define como la capacidad intrínseca de provocar náuseas y/o vómitos, constituye el factor predictor más importante. Se han desarrollado numerosas clasificaciones donde los distintos fármacos o combinaciones son divididos en distintos niveles de riesgo emetógeno. La MASCC (Multinacional Association for Supportive Care in Cancer) ha establecido una escala de emetogenicidad, basada en el riesgo intrínseco de agentes individuales (intravenosos y orales), donde existen cuatro grupos de riesgo: alto, moderado, bajo y mínimo (tablas I y II). Además 5 Tabla I: Riesgo de emesis de agentes intravenosos Riesgo emético (incidencia sin profilaxis) Agentes* Alto (>90%) Moderado (30-90%) Bajo (10-30%) Mínimo (<10%) Cisplatino (dosis >50 mg/ m2), Ciclofosfamida 1500mg/m2, Ifosfamida 1000mg/m2Carmustina, Dacarbacina, Estreptozocina, Dactinomicina Oxaliplatino, Citarabina >1 gm/m2, Carboplatino, Ifosfamida < 1000mg/m2, Ciclofosfamida < 1500mg/m2, Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina, Idarubicina, Irinotecan Paclitaxel, Docetaxel, Mitoxantrona, Topotecan, Etopósido, Pemetrexed, Metotrexato, Mitomicina, Gencitabina, Citarabina 100 mg/m2, 5-Fluoruracilo Bleomicina, Busulfan, Fludarabina, Vinblastina, Vincristina, Vinorelbina * Los nuevos anticuerpos monoclonales presentan en general un riesgo bajo/mínimo de emesis.

8 Tabla II: Riesgo de emesis de agentes orales RIESGO EMESIS (incidencia sin profilaxis) Alto (>90%) Moderado (30-90%) Bajo (10-30%) Mínimo (<10%) AGENTES Hexametilmelamina, Procarbacina Ciclofosfamida, Etopósido, Temozolamida, Vinorelbina, Capecitabina, Fludarabina Clorambucil, Hidroxiurea, Metotrexato, 6 del potencial emetógeno de cada fármaco, en relación al tratamiento otros factores a considerar son las dosis empleadas, la vía de administración y la combinación de distintos agentes citotóxicos. Entre los factores dependientes del propio paciente, presentan un mayor riesgo de emesis: las mujeres, los pacientes jóvenes, la experiencia en ciclos previos previa, la presencia de emesis gravídica y la tendencia a cinetosis Emesis asociada a radioterapia La emesis asociada a radioterapia ocurre generalmente durante las primeras 24h tras el inicio del tratamiento. Los pacientes que reciben radioterapia de volumen amplio (cráneo-espinal, ICT-Irradiación corporal total, Irradiación hemicorporal superior) o sobre determinadas localizaciones especialmente emetógenas como son el abdomen o cerebro (principalmente fosa posterior) pueden desarrollar náuseas y vómitos como efecto secundario. Cuanto mayor sean las dosis por fracción y volumen irradiado, mayor será el potencial emetógeno del tratamiento, de forma que los factores de riesgo para la emesis inducida por radioterapia se pueden esquematizar en los siguientes: -Localización del tumor -Volumen a irradiar -Dosis por fracción -Dosis total -Asociación a Quimioterapia: es muy importante que en estos esquemas de radioquimioterapia concomitante se tenga en cuenta la emesis tardía por sumación semanal de toxicidad acumulativa (p.ej. Cisplatino semanal). Profilaxis farmacológica: Numerosos son los antieméticos disponibles, que actúan bloqueando las distintas vías/receptores responsables de la aparición de nauseas/vómitos. Los antagonistas de los receptores de la serotonina (5- HT3), son los fármacos de primera elección en el manejo de estos pacientes, generalmente en combinación con otros antieméticos. Los receptores 5-HT3 del sistema serotoninérgico están presentes a nivel central en la zona quimiorreceptora situada en el área postrema y a nivel periférico en las aferencias vagales del tracto gastrointestinal. El estimulo de estos receptores envía una señal al centro del vómito iniciando el reflejo del vómito. Los antagonistas de los fármacos de este grupo se unen de forma selectiva y competitiva a estos receptores inhibiendo las señales emetógenas. Su aparición constituyó un gran avance en el manejo de estos pacientes, y actualmente son los fármacos de primera elección como agentes únicos o en combinación. Numerosos ensayos clínicos han comparado los distintos agentes de este grupo (usando varias dosis, vías de administración y esquemas terapéuticos). Los datos de estos estudios demuestran que los distintos agentes presentan una eficacia y perfil de seguridad similares. En cualquier caso y teniendo en cuenta el mayor coste del granisetrón, se recomienda utilizar el ondansetrón como fármaco de primera elección. En general, los antagonistas de los receptores de la serotonina, se muestran menos efectivos en prevenir las nauseas y vómitos retardados que la emesis aguda Los efectos adversos más frecuentes asociados a estos fármacos son: cefalea y aumento de las enzimas hepáticas. Por tanto y teniendo en cuenta que no se han objetivado diferencias en la eficacia, y que todos presentan un perfil de efectos adversos similar, la elección de uno u otro fármaco de este grupo debe hacerse en función de aspecto como el coste y su disponibilidad en el hospital. Aprepitant, es un antagonista de los receptores de la sustancia P, o neurokinina 1 (NK-1). La sustancia P ampliamente distribuida a nivel del sistema nervioso central se une a estos receptores, asociándose a procesos inflamatorios, mediador del reflejo emético y modulando trastornos a nivel del sistema nervioso central. Aprepitant bloquea la unión de la sustancia P a los receptores NK-1, previniendo la parición de nauseas y vómitos. Inicialmente se aprobó la indicación en prevención de las nauseas y vómitos asociados a quimioterapia altamente emetógena (basada en cisplatino), extendiéndose posteriormente a la moderadamente emetógena. Recientemente su uso en emesis postoperatoria también ha sido autorizado. En el manejo de la emesis asociada a QT, aprepitant se administra por vía oral como parte de un tratamiento de combinación (junto a antagonistas serotoninérgicos y dexametasona). Entre los efectos

9 BOLETÍN OCTUBRE 2007 adversos más frecuentemente asociados a este fármaco se encuentran el hipo, la astenia/cansancio, el aumento de ALT, el estreñimiento, las cefaleas y la anorexia. La metoclopramida es un antagonista del receptor D2; cuando se administra a altas dosis, bloquea los receptores 5-HT3. La toxicidad de los fármacos antidopaminérgicos, es el principal factor limitante en su uso a dosis altas ya que es dosis-dependiente; alrededor del 10% de los pacientes que reciben metoclopramida experimentan efectos adversos a nivel del sistema nervioso central (xej. sedación y síntomas extrapiramidales). Por tanto su uso ha sido reemplazado por los antagonistas serotoninérgicos. Otros agentes generalmente utilizados en combinación son los corticoides (dexametasona), butiferonas, y fenotizainas. En las tabla siguiente se resumen los antiemeticos según su principal sitio de acción (tabla III) Tabla III: Antieméticos según su principal sitio de acción GRUPOS (SEGÚN SITIO DE ACCIÓN) Antagonistas de los receptores de la serotonina (5-HT3): Antagonistas de los receptores sustancia P neurocinina 1 (NK1) Anti-dopaminérgicos (D2): Anti-histamínicos (H1): Anticolinérgicos muscarínicos (M1) Otros: FÁRMACOS Ondansetron, granisetrón, (Ttropisetrón, dolasetrón, palonosetrón)* Aprepitant Metoclopramida, haloperidol, tietilpiperazina Difenhydramina Escopolamina Corticoides, benzodiacepinas, cannabinoides * No disponibles en el hospital 7 Aspectos económicos Por último, se recoge en la siguiente tabla el coste por unidad de aquellos antiemeticos disponibles en el hospital Tabla IV: Coste uunitariode los antieméticos disponibles en el hospital FÁRMACOS COSTE VO: 4 mg comp: 1.50 Ondansetron comp liof.dispersables 3.56 IV: 4 mg amp : mg amp: 4.34 Granisetrón VOl: 1 mg comp : 6.4 IV: 1 mg amp : mg amp: 24.1 Aprepitant VO: kit (3 comp): FÁRMACOS COSTE Metoclopramida VO: 10 mg comp : 0.05 IV: 10 mg amp : 0.18 Tietilperazina VOl: 6.5 mg comp : 0.05 Haloperidol VO: 10 mg comp : 0.07 IV: 5 mg amp : 0.4 Dexametasona IV: 4 mg amp : 0.42 Metil prednisolona IV: 125 mg amp : 1.12 OBJETIVO Y METODOLOGÍA El objetivo de este protocolo es establecer unas recomendaciones sobre el manejo de las nauseas y vómitos asociados a quimioterapia y radioterapia en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid.

10 Entre los principios generales del manejo de la emesis asociada a QT/RT se encuentran: 1. La emesis asociada a la quimioterapia/radioterapia, es un importante efecto adverso que puede originar graves complicaciones y un deterioro importante de la calidad de vida del paciente. 2. El tratamiento antiemético debe ser iniciado antes de la quimioterapia/radioterapia, a ser posible en el primer ciclo 3. El riesgo de emesis en pacientes que reciben quimioterapia de alto/moderado riesgo emetógeno, se mantiene durante al menos 4 días, por lo que los pacientes necesitan tratamiento durante todo el período de riesgo. 4- El riesgo de emesis relacionado con la radioterapia puede mantenerse durante toda la irradiación con un efecto acumulativo, por lo que puede ser preciso en ocasiones mantener antieméticos durante las semanas de tratamiento. 5- Los esquemas de radioquimioterapia concomitante asocian los riesgos de toxicidad emética de la radioterapia (según localización), quimioterapia y de la emesis tardía acumulativa de la quimioterapia. 4. Las formas orales resultan igual de eficaces y seguras cuando se comparan con otro tipo de formulaciones. Se recomienda, siempre que sea posible, la administración oral de los antieméticos; pudiéndose administrar también por rectal, intravenosa o intramuscular. 5. Debe utilizarse la dosis más baja posible 6. La elección del antiemético debe basarse en el riesgo de emesis del régimen quimioterápico utilizado así como en factores individuales del paciente 7. Existen otras posibles causas de emesis en pacientes oncológicos que deben descartarse, como son: la obstrucción intestinal, la disfunción vestibular, metástasis cerebrales, trastornos hidroelectrolíticos, insuficiencia renal, usos de fármacos concomitantes (xej: opiáceos) y factores psicológicos (xej: ansiedad) Manejo de la emesis asociada a QT/RT RECOMENDACIONES 1) Prevención de la emesis asociada a QT altamente emetógena 8 REGIMEN +Antagonista 5HT3 + Corticoides + Aprepitant (Dosis única pre-qt) Antagonista 5HT3 ó Aprepitant +/- Corticoide DOSIS Emesis Aguda (día 1) 1 era elección: Ondansetron mg VO ó 8-12mg (máx. 32 mg) IV ó 2ª elección: Granisetron 2 mg VO ó 1mg ó 0.01 mg/kg IV Dxm mg VO ó IV ó Metilprednisolona 125 mg VO ó IV Aprepitant 125 mg VO Emesis retardada (días 2-4) Ondansetron 8mg/12h VO ó Granisetron 1mg/12h VO Dxm 4-8 mg /12h VO Aprepitant 80 mg/24h VO (d 2-3) 2) Prevención de emesis asociada a QT moderadamente emetógena En estos casos es suficiente con prevenir la emesis aguda; en caso de presentar emesis retardada o bien antecedentes en ciclos previos se puede manejar con un agente único (antagonista 5HT3 ó metoclopramida ) asociando o no corticoides a las dosis empleadas en la emesis retardad asociada a QT altamente emetógena. Los pacientes que reciben una combinación de antraciclina y ciclofosfamida deben recibir la misma profilaxis que en aquellos tratados con QT altamente emetógena REGIMEN *Antagonista 5HT3 + Corticoides (Dosis única pre-qt) DOSIS Emesis Aguda (día 1) 1era elección: Ondansetron mg VO ó 8-12mg (máx 32 mg) IV ó 2ª elección: Granisetron 2 mg VO ó 1mg ó 0.01 mg/kg IV Dxm 12 mg VO ó IV ó Metilprednisolona 125 mg IV * 1era elección: Ondansetron y 2ª elección: Granisetron

11 BOLETÍN OCTUBRE ) Prevención de emesis asociada a QT de bajo-mínimo riesgo emetógeno No es necesario la profilaxis de forma rutinaria en pacientes sin antecedentes de nauseas y vómitos en ciclos previos. No obstante algunos autores señalan que es necesaria las profilaxis de la emesis relacionada con la administración de QT de bajo riesgo; en estos casos se sugiere una dosis una dosis única de un solo agente pret-qt, de elección los corticoides Corticoides ó Antagonistas dopaminérgicos ± antihistamínicos Emesis aguda/retardada Dxm 12 mg/ 24h VO ó IV Metoclopramida mg/6h VO ó 1-2 mg/kg/4h IV Difenhidramina mg/ 6h VO 4) Prevención de la emesis asociada a RT La elección del antiemético así como la duración del tratamiento está en función del riesgo de la radioterapia. En aquellos casos de uso combinado de RT más QT, el tratamiento antiemético se hará en función del potencial emetógeno de los agentes quimioterápicos utilizados. Riesgo alto (>90%) Irradiación completa (ICT), irradiación Antagonista 5HT3 +/- Corticoides hemicorporal superior (antes de la radiación y durante el tiempo de tto) Riesgo moderado (60-90%) Irradiación abdominal superior, Antagonista 5HT3 ó Antagonista dopaminérgico radioterapia cráneo-espinal (antes de la radiación) Riesgo bajo (30-60%) Irradiación pelvis y tórax, No tratar de forma rutinaria. Sólo si presentan antece radioterapia cráneal dentes. Antagonista 5HT3 ó Antagonista dopaminérgico Riesgo mínimo Irradiación cráneo, mama, cabeza Rescate con Antagonista 5HT3 ó Antagonista y cuello, extremidades dopaminérgico 9 Cuando se utiliza una irradiación de alto riesgo asociada a QT altamente emetógena se recomienda añadir Aprepitant: 125 mg (d1) + 80 mg (d2-3) VO. 5) Manejo de las nauseas y vómitos anticipatorios Las náuseas y los vómitos anticipatorios pueden ser manejados mediante técnicas psicológicas, pudiendo emplearse como alternativa o combinando con lo anterior alguna benzodiacepina (alprazolam o lorazepam, desde dos días pre-qt). Además se debe instaurar profilaxis antiemética si estamos ante ciclos con riesgo emetogénico 6) Tratamiento de rescate en caso de fracaso del tratamiento de primera línea Ante el fracaso de un tratamiento se debe reevaluar el riesgo de emesis: a) tipo de QT/RT utilizada, b) enfermedades concurrentes y c) régimen de antieméticos usados. En la siguiente tabla se resumen posibles estrategias de manejo en estos pacientes Terapia inicial Tratamiento de rescate Monoterapia corticoides, metoclopramida Sustituir por Antagonista 5HT3 Monoterapia Antagonista 5HT3 Añadir corticoides Antagonista 5HT3 + corticoide Añadir un antidopaminérgico o benzodiacepinas 7) Acondicionamiento al trasplante hematopoyético mieloablativo. Se sugiere la combinación Antagonista 5HT3 + Corticoides + Aprepitant, como en el punto de quimioterapia altamente emetógena. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el aprepitant tiene una actividad inhibidora modera del CYP3A4, y por lo tanto, existe una posibilidad teórica de interacción con ciertos fármacos. BIBLIOGRAFÍA 1. Gralla R. et al. Recommendations for the Use of Antiemetics: Evidence-Based, Clinical Practice Guidelines. Journal of Clinical Oncology, 1999; 17(9): Horiot J.C, Aapro M. Treatment implications for radiation-induced nausea and vomiting in specific patient groups. European Journal of Cancer 2004; Mark G. Kris ET AL. American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology: Update journal of Clinical Oncology, 2006; 24 (18): Martín M. y López S. Tratamiento de la emesis inducida por citotóxicos. Psicooncología 2004; 1(2-3): The Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced emesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. Annals of Oncology 17: 20 28, National Comprehensive Cancer Network. Antiememesis vers Clinical Practice Guideline in Oncology. Disponible en acceso el 12/05/07

12 LA NUEVA LEY DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA 10 El pasado 3 de julio, fue aprobada la Ley de Investigación Biomédica (Ley 14/2007). Con esta ley se pretenden establecer las bases indispensables para el desarrollo de la investigación biomédica en nuestro país, creando además de un incentivo de la investigación, una marco de garantías para una investigación segura y respetuosa con los derechos de los ciudadanos. El objeto de la nueva ley, tal y como se indica en su Título I, es regular la investigación biomédica, en particular: Las investigaciones que impliquen procedimientos invasivos La donación y utilización de ovocitos, espermatozoides, preembriones, embriones y fetos o de sus células, tejidos u órganos con fines de investigación y sus posibles aplicaciones clínicas La investigación con muestras biológicas humanas, su almacenamiento y movimiento. Los biobancos Así mismo y exclusivamente dentro del ámbito sanitario la ley regula la realización de análisis genéticos y el tratamiento de datos genéticos de carácter personal Quedan fuera del ámbito de esta ley los ensayos clínicos con medicamentos y productos así como las implantaciones de órganos, tejidos y células de cualquier origen, que seguiran al amparo de su normativa. La nueva norma incide en una serie de principios esenciales de la investigación biomédica, como son la protección de la salud, la dignidad y la identidad del ser humano. Así y de manera específica, se regulan entre otros, el consentimiento informado y el derecho a la información; la protección de datos personales y el deber de confidencialidad; la no discriminación en la asistencia sanitaria por renuncia a la participación en una investigación; la gratuidad en la donación y utilización de muestras biológicas; la garantía de la trazabilidad y la seguridad en el uso de las células, tejidos y cualquier material biológico de origen humano y, por último, se establecen los límites que deben respetarse en los análisis genéticos. De acuerdo a esta normativa cualquier proyecto de investigación que implique intervenciones en humanos o el uso de muestras biológicas debe ser aprobado evaluado por un Comité de Ética de la Investigación del centro donde se realice el proyecto. Este Comité evaluará la idoneidad del investigador responsable, así como los aspectos éticos y metodológicos de los proyectos. Además desarrollarán códigos de buenas prácticas científicas; debiendo estar acreditados por el organismo competente de la Comunidad Autónoma o, en el caso de centros dependientes de la Administración General del Estado, por el órgano competente de la misma. Por otra parte se crea el Comité de Bioética de España, adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo, formado por miembros procedentes del mundo científico, jurídico y bioético. Será un órgano consultor que, en colaboración con los organismos autonómicos, fijará las directrices y los códigos de buenas prácticas de investigación biomédica y sanitaria que serán desarrollados por los Comités Éticos de Investigación. A continuación se recogen algunas consideraciones en relación a los contenidos fundamentales regulados por esta ley: 1) Investigaciones que impliquen procedimientos invasivos Se especifican las condiciones que habrán de cumplirse en las investigaciones que impliquen algún procedimiento invasivo en el paciente. Los procedimientos invasivos son aquellos que implican cierto grado de riesgo (por ejemplo: extracción de médula ósea o punción hepática percutánea para obtención de muestras) y que se realizan con fines de investigación. En este tipo de investigaciones el paciente deberá ser informado sobre los posibles riesgos que se deriven del procedimiento invasivo al que se someterá, deberá dar su consentimiento y contará con garantías adicionales de seguridad. Se regula la compensación por daños y la investigación en situaciones especiales (embarazo y lactancia, personas sin capacidad para expresar consentimiento ). El Comité Ético de Investigación correspondiente, deberá realizar un informe previo, así como una evaluación, sobre la necesidad real de someter al paciente a esa práctica. 2) Donación y utilización de ovocitos, espermatozoides, preembriones, embriones y fetos o de sus células, tejidos u órganos con fines de investigación y sus posibles aplicaciones clínicas Se establecen los requisitos de donación y utilización de embriones y fetos humanos para investigación. Los supuestos para investigar con celulas troncales se amplían, permitiendo la utilización de cual-

13 quier técnica de obtención de células troncales humanas con fines terapéuticos y de investigación, siempre y cuando ésta no suponga la creación para tal fin de un embrión, incluida la activación de ovocitos mediante transferencia nuclear. Se crea, la Comisión de Garantías para la Donación y Utilización de Células y Tejidos Humanos, adscrita al Instituto de Salud Carlos III, encargada de evaluar e informar sobre los proyectos de investigación que requieran la obtención o utilización de tejidos, células troncales embrionarias u otras semejantes de origen humano obtenidas por diversas técnicas de reprogramación celular que ya existan o puedan descubrirse en el futuro. 3) La investigación con muestras biológicas humanas y los biobancos Se establecen los requisitos para la obtención, almacenamiento, cesión y utilización de muestras biológicas. Todo este proceso se basa en tres principios fundamentales: gratuidad, equidad e igualdad de oportunidades, con el propósito de evitar la discriminación de los pacientes e investigadores en el acceso a las muestras. La obtención prospectiva de muestras biológicas debe hacerse tras la obtención del consentimiento informado, este es un requisito indispensable siempre que se utilicen muestras con fines de investigación, aunque hayan sido obtenidas durante un proceso asistencial. De forma excepcional se podrán manejar muestras identificadas / identificables con fines de investigación sin que exista consentimiento informado en caso de no ser posible o conveniente la obtención del mismo. En cualquier caso el Comité de Ética deberá valorar esta situación y emitir un informe favorable. Con esta nueva ley se regula la creación y el funcionamiento de los biobancos. Estos serán establecimientos públicos o privados sin ánimo de lucro, donde se conservarán las muestras biológicas objeto de investigación. Para su creación es necesario que se justifique su interés biomédico; su autorización y control corresponde a las Comunidades Autónomas. Estos biobancos deben inscribirse (de forma obligatoria) en el Registro Nacional de Biobancos, creado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Además, previa autorización del Ministerio y a iniciativa del Instituto de Salud Carlos III, se podrán crear también aquellos bancos nacionales de muestras biológicas que se estimen oportunos, en razón del interés general 4) Análisis genéticos y tratamiento de datos genéticos de carácter personal La Ley también regula los análisis genéticos que BOLETÍN OCTUBRE 2007 se realicen para identificar si una persona está o no afectada, o es portadora, de una variante genética que pueda predisponerla al desarrollo de una enfermedad específica o condicionar su respuesta a un tratamiento. Se garantiza la accesibilidad, la equidad y la gratuidad, siendo obligatorio el consentimiento informado y el deber de confidencialidad; así mismo se reconoce el derecho del paciente a ser informado o no, según su deseo, sobre el resultado de dichos análisis. Se debe reseñar que esta ley regula esta actividad no sólo en el marco de un proyecto de investigación sino como práctica asistencial. Además, se regulan con particular detalle los cribados genéticos, que son programas dirigidos a detectar una enfermedad o el riesgo grave de padecerla por parte de un grupo determinado de población, con la finalidad de tratar precozmente la enfermedad u ofrecer el acceso a medidas preventivas. En resumen con la entrada en vigor de la ley se instaura un marco normativo que garantiza la protección de los derechos y la seguridad de las personas que participen en un proyecto de investigación que implique una intervención. En cualquier caso, existen algunas controversias y ciertas cuestiones pendientes de resolver, iniciándose un periodo donde se tienen que articular disposiciones para que sea posible el desarrollo y puesta en marcha de la ley. Entre otros: 1) Los requisitos de acreditación y autorización de los biobancos, públicos y privados 2) El papel del Comité de Bioética de España, así como su interrelación con los Comités de Ética de Investigación. 3) Por último merece una especial reflexión las cuestiones que conciernen a los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEICs). Así la ley prevé la desaparición de estos, (disposición transitoria tercera) y mientras, los CEICs deben asumir las competencias de los Comités de Ética de Investigación descritas en la ley. Resulta por tanto, contradictorio que en la misma ley donde se excluyen a los ensayos clínicos de su ámbito, se recoja la desaparición de los CEICs hasta ahora responsables de la evaluación de los ensayos. De lo anterior además se desprende que los antiguos CEICs se reconvertirán en CEI y serán éstos los responsables de evaluar los proyectos de investigación al amparo de la nueva ley así como del resto de la investigación sujeta a regulación legal (ensayos clínicos con medicamentos y productos sanitarios, estudios observacionales...) 11

14 12 NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA Y TERAPEUTICA ERITROPOYETINAS Y RIESGO DE PROGRESIÓN TUMORAL Y FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS EN PACIENTES CON CÁNCER Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. La agencia europea del medicamento (EMEA) ha revisado en los últimos meses la seguridad de las eritropoyetinas., tras la publicación de varios estudios donde se evidenciaba un aumento de riesgo de la progresión tumoral y de los fenómenos tromboembolicos en pacientes oncohematológicos así como un aumento del riesgo de la morbimortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica El Comité de medicamentos de uso humano (CHMP) junto con el grupo de farmacovigilancia (PhVWP) concluyó que los beneficios de las eritropoyetinas en las indicaciones aprobadas continúan superando a los riesgos, no obstante se ha instado a las compañías a revisar sus fichas técnicas. En una nota recientemente publicada (23 de octubre del 2007) se describen los cambios propuestos donde se modifican entre otras secciones la indicación y posología. En relación a la primera se establece que las eritropoyetinas sólo deben utilizarse en casos de anemia sintomática ; y se define un nuevo rango de hemoglobina (para todos las eritropoyetinas), situando este entre 10 y 12 g/dl no debiendo exceder la concentración de 12g/dl. Además se añade información de interés sobre el resultado de los estudios antes mencionados en las secciones de Precaución y advertencia de uso así como en la de Propiedades farmacodinámicas. Estos cambios son aplicables de forma general a todas eritropoyetinas actualmente comercializadas en la Unión Europea y afectan a las dos poblaciones de pacientes que se benefician del uso de estos agentes: los renales y los pacientes de oncohematología. En la nota, la EMEA insta a los profesionales sanitarios a utilizar estos agentes siguiendo las recomendaciones en cuanto a indicación y posología, descritas en la ficha técnica. BIBLIOGRAFIA: 1. Ajay K. Singh, Lynda Szczech, Kezhen L. Tang, Huiman Barnhart, Shelly Sapp, Marsha Wolfson, and Donal Reddan, for the CHOIR Investigators. Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease.. N Engl J Med 2006;355: Henke M et al: Erythropoietin to treta head and neck cancer patients with anaemia undergoing radiotherapy: randomised, double-blind, placebo controlled trial. The Lancet, 2003; 362: Julia Bohlius et al. Recombinant Human Erythropoietins and Cancer Patients: Updated Meta-Analysis of 57 Studies Including 9353 Patients. Journal of the National Cancer Institute (10): Leyland-Jones B. Breast cancer trial with erythropoietin terminated unexpectedly. Lancet Oncology 4: , Paolo Pronzato. Cancer-related anaemia management in the 21st century. Cancer Treatment Reviews 32 (2006) S1 S3 6. Phrommintikul A et al.: Mortality and Target Haemoglobin Concentrations in Anaemic Patients with Chronic Kidney Disease Treated with erythropoietin: a Meta-Analysis. Lancet 2007; 369: Public Statement. Epoetins and the risk of tumour growth progression and thromboembolic events in cancer patients and cardiovascular risks in patients with chronic kidney disease London, 23 October Doc. Ref. EMEA/496188/2007. Disponible en: http// Acceso en noviembre Tilman B. Drüeke, Francesco Locatelli, Naomi Clyne, Kai-Uwe Eckardt, Iain C. Macdougall, Dimitrios Tsakiris, Hans-Ulrich Burger, and Armin Scherhag, M.D, for the CREATE Investigators. Normalization of Hemoglobin Level in Patients with Chronic Kidney Disease and Anemia. N Engl J Med (20): PIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA: CONCLUSIONES DE LA EVALUACIÓN DEL BALANCE BENEFICIO- RIESGO EN EUROPA Como continuación de las notas informativas 2007/5 y 2007/8 en las que se informaba de datos sobre el riesgo de fracturas asociado a rosiglitazona y pioglitazona y de los recientemente publicados sobre el riesgo cardiovascular de rosiglitazona, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) desea informar sobre las conclusiones de la evaluación del balance beneficio-riesgo llevada a cabo por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) como consecuencia de la aparición de estos problemas de seguridad. La EMEA ha comunicado el día 18 de octubre las

15 BOLETÍN OCTUBRE 2007 conclusiones y recomendaciones del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) respecto a la evaluación del balance beneficio riesgo de pioglitazona y rosiglitazona. Dichas conclusiones han sido las siguientes: Después de la evaluación de todos los datos disponibles, el CHMP considera que los beneficios, tanto de pioglitazona como de rosiglitazona, en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, continúan superando sus potenciales riesgos, manteniendo un balance beneficio-riesgo favorable en sus condiciones de uso autorizadas. No obstante, en pacientes con cardiopatía isquémica, rosiglitazona solamente debería utilizarse después de una cuidadosa evaluación del riesgo individual de cada paciente. El CHMP ha recomendado incorporar esta advertencia a la información contenida en la ficha técnica de rosiglitazona (Avandia). El uso combinado de rosiglitazona e insulina, solamente debería de llevarse a cabo en casos excepcionales y bajo una estrecha supervisión médica. Esta combinación aumenta el riesgo de retención de líquidos y de insuficiencia cardiaca. La EMEA está procediendo a la introducción de estos cambios en la información de la ficha técnica de los medicamentos que contienen rosiglitazona (Avandia, Avandamet y Avaglim). No se considera necesario introducir cambios en la información del producto de los medicamentos que contienen pioglitazona (Actos, Competact). La AEMPS considera necesario recordar a los profesionales sanitarios que sigan estrictamente las condiciones de uso autorizadas en las fichas técnicas de los medicamentos con pioglitazona o rosiglitazona Puede consultarse la información de la ficha técnica y el prospecto actuales en la web de AEMPS ( o en los siguientes enlaces: Actos (pioglitazona monofármaco), Avandia (rosiglitazona monofármaco). Se pueden consultar la nota de prensa y el documento de preguntas y repuestas en la página web de la EMEA ( Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente PIROXICAM: INFORMACIÓN ACTUALIZADA SOBRE LAS CONDICIONES DE USO COMO MEDICAMENTO DE DIAGNÓSTICO HOSPITALARIO El pasado 26 de junio la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunicaba las conclusiones del arbitraje europeo sobre el balance beneficio/riesgo de piroxicam, las próximas medidas a adoptar en España y se daban indicaciones a profesionales sanitarios y pacientes sobre las condiciones de uso a partir del 1 de septiembre de 2007 de los medicamentos de administración sistémica que contienen piroxicam (ver nota informativa de la AEMPS 2007/10). Tal como se indica en la anterior nota informativa, procedemos a informar sobre las condiciones de prescripción y dispensación de estos medicamentos que serán de aplicación a partir del 1 de septiembre de 2007: Las indicaciones autorizadas en España para los medicamentos de administración sistémica que contienen piroxicam serán las siguientes: o Alivio sintomático de artrosis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. Debido a su perfil de seguridad. o Piroxicam no es una opción de primera línea en la indicación de un antiinflamatorio no esteroideo, debiéndose basar su prescripción en una evaluación del riesgo global en cada paciente individual. Administración y dosificación: o La dosis inicial recomendada es de 20 mg, administrados en una dosis única diaria. La mayoría de los pacientes se mantienen con 20 mg al día. Algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis de mantenimiento de 10 mg al día. La dosis máxima recomendada es de 20 mg/día. o Debido a que piroxicam se ha asociado a un incremento del riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales, se debe considerar cuidadosamente la necesidad de su posible combinación con agentes gastroprotectores; (por ejemplo misoprostol o inhibidores de la bomba de protones), especialmente en pacientes de edad avanzada. Se han actualizado las contraindicaciones, así como las advertencias y precauciones de uso para estos medicamentos (ver documento adjuntado como anexo a esta nota informativa en la web de la AEMPS: Condiciones de autorización de los medicamentos con piroxicam de administración sistémica ). Condiciones de prescripción: o El tratamiento con piroxicam debe iniciarse por un médico con experiencia en la evaluación diagnóstica de las enfermedades reumáticas inflamatorias y degenerativas. o Los medicamentos que contienen piroxicam tendrán en España la categoría de DIAGNÓSTICO HOSPITALARIO, lo cual implicará que solo 13