Utilidad del Strep A para el manejo de las faringitis agudas. María José Monedero Noviembre 2014

Transcripción

1 Utilidad del Strep A para el manejo de las faringitis agudas María José Monedero Noviembre 2014

2 Conflicto de intereses El ponente declara no tener ningún tipo de conflicto de intereses para la realización de esta presentación El motivo es por iniciativa propia a partir de la dotación al CS por parte de Farmacia del Depto de la prueba Strep A La presentación está realizada por el propio ponente El ponente no recibe ningún tipo de financiación ni tiene vínculos con empresas relacionadas con el tema de la sesión

3 Qué hacemos? Justificación Diagnóstico faringitis fácil Distinguir entre etiología vírica y bacteriana difícil Tratamiento antibiótico sobredimensionado ( en calidad y cantidad) Qué debemos hacer? Intentar afinar en el diagnóstico clínico Utilizar métodos de diagnóstico rápido? Prescribir menos antibióticos

4 Etiología Agentes Patógenos Virus Rinovirus Coronavirus Adenovirus VHS Virus influenza y parainfluenza Virus coxackie VEB, CMV, VIH-1 Importancia estimada 60-80% Bacterias Estreptococo b hemolítico del grupo A (pyogenes) Estreptocoo b hemolítico de grupos C y G Anaerobios ( Fusobacterium necrophorum) Neiseria gonorrhoeae Corynebacterium difteriae y ulcerans Yersinia enterocolítica, Treponema pallidum, Francisella Tularensis Clamidias Chlamydia pneumoniae 15% 5% Micoplasmas Mycoplasma pneumoniae y hominis Desconocido Modificada de Mandell, Douglas, Bennet. Enfermedades infecciosas 6ª ED y UpToDate: evaluation of acute pharyngitis in adults. Octubre 2014)

5 Faringitis Estreptocóccica S pyogenes ( Strepcoco betahemolítico grupo A) 15-30% de faringitis de niños y 10% adultos Importante por complicaciones supurativas( celulitis periamigdalina, absceso periamigdalino y retrofaríngeo, linfadenitis cervical supurativa, mastoiditis, sinusitis aguda y otitis media), no supurativas ( fiebre reumática y GMN postestreptocóccica) y escarlatina ( Strep A positivo) Betahemolíticos C y G Asociados a brotes de faringitis por alimentos (leche, ensalada de huevos y de pollo) Brotes endémicos en universitarios y adultos Importancia creciente actualmente ( Strep A negativo) Bisno A. Faringitis. En Mandell, Bennet y Dolin. Enfermedades Infecciosas. 2006

6 Fusobacterium necrophorum Fusobacterium necrophorum causa brotes de FA ( indistinguibles clínicamente de FA por EBHGA) en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años) con una incidencia del 10% y que por supuesto serán Strep A negativos La complicación más temida de esta infección es el Sdme de Lemierre y que deberemos sospecharlo ante empeoramiento del estado general y hinchazón cervical Centor aconseja tratar con penicilina o cefalosporinas y además evitar los macrólidos a aquellos pacientes jóvenes que sugieran infección por EBHGA y sean Strep A negativos Centor R. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults.ann Intern Med 2009;151:

7 Diagnóstico Centor Fever PAIN McIsaac Clinico Métodos de diagnóstico rápido Cultivo Gold standard diagnóstico etiológico SyE>90% Strep A E 95%; S 60-86% VPN 98.5%, VPP 79.2%

8 Criterios Clínicos Clásicos Criterios de Centor Fiebre >38ºC Exudado amigdalar Adenopatías cervicales Ausencia de tos ( cada item 1 punto) Criterios de McIsaac Se añade la edad 3-14 años = 1 punto años = 0 puntos 45 años = -1 punto

9 PROBABILIDAD DE INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO -HEMOLÍTICO Y STREPSCORE Número de criterios Probabilidad de infección por Streptococcus pyogenes 0 1% % % % % McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163: Evaluation of acute pharyngitis in adults. Chow A, Doron S. UpToDate Oct 2014

10 Cuestiones actuales Siguen siendo útiles los criterios clínicos? Qué criterios clínicos tenemos que utilizar? Seguimos con el Strep A? En qué casos? Tenemos que solicitar más cultivos faríngeos? Sigue siendo útil la penicilina V? Paul Little y Fever PAIN.(BMJ 2013;347:f686 7) A propósito de Fusobacterium necrophorum. Centor R. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults.ann Intern Med 2009;151: Un porcentaje no despreciable de adultos con FA en los que el Strep A ha resultado negativo podría beneficiarse de tratamiento antibiótico porque el cultivo faríngeo ha resultado positivo (Clin Infect Dis. (2014)doi: /cid/ciu400)

11 Otros criterios: FeverPAIN Fiebre en las últimas 24h Fever Pus Purulence Acudir rápidamente el médico en 3 días Atend rapidly Inflamación importante amigdalar Severe inflamation No tos ni rinorrea No cough or coryza Little P et all. Primary Care Streptococcal Management (PRISM) Study. BMJ 2013 PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Health Technol Asses 2014

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13 Propuesta actual AMIGDALITIS 4 Criterios= ANB empíricos 1 de 4 CRITERIOS DE CENTOR 2 o MAS CRITERIOS DE CENTOR PROBABLE INFECCIÓN VIRAL POSIBLE INFECCIÓN VIRAL STREP A TEST No Test NO ANTIBIOTICOS NEGATIVO POSITIVO NO ANTIBIÓTICOS SI ANTIBIÓTICOS Propuesta actual Considerar gravedad FeverPAIN

14 Strep A en el CS

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17 5 gotas frasco A + 5 gotas frasco B 4 gotas mezcla resultado

18 positivo negativo

19 Indicaciones Tratamiento ANB Faringitis estreptocóccicas Faringitis por fusobacterium Objetivos Prevención de la fiebre reumática aguda Prevención de complicaciones supurativas Prevención otras complicaciones ( Strep grupo C, D y anaerobios) Evitar la propagación de la enfermedad: Reducción de la infectividad por reducir transmisión. Modestamente eficaces en reducir los síntomas Zwart S. BMJ 2003; Cochrane Plus 2007;3

20 Tratamiento antibiótico Primera elección Penicilina V 500mg/8h o UI/12H vo 10 d Penicilina G Benzatina 1.2 Mill U/unidosis im Amoxicilina 500mg/8h/vo 10 dias Alergia a penicilina Clindamicina 300mg/8h/vo 10 dias Diacetilmidecamicina 600mg/12h vo 10 dias Josamicina g /12 h 10d Alternativa Cefuroxima 250mg/12h vo 10 dias Recurrencias Amoxicilina-ac clavulánico mg/8h/vo 10 días Clindamicina 300mg/8h/ VO 10 días Del Mar CB. Antibióticos para la faringitis.revisión Cochrane taducida.2005 Snow V et al.principles of appropiate antibiotic use for acute pharyngitis in adults.ann Intern Med 2001 van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

21 Conclusiones Los criterios clásicos de Centor/McIsaac siguen siendo imprescindibles para el manejo de FAA pero se complementan con otros nuevos (FeverPAIN) En menores de 15 años, el uso del Strep A estaría justificado En mayores de 15 años, precaución en pacientes con 2/3 criterios y Strep A negativos ( vigilar síntomas de gravedad) No utilizar Strep A en pacientes con 4 criterios clínicos Sigue siendo útil penicilina V. Utilidad creciente de clindamicina Futuro: Nuevos métodos de diagnóstico rápido y pautas más cortas de antibióticos

22 Bibliografía 1.- Little P, Stuart B, Hobbs R et all. Predictors of suppurative complications for acute sore throat in primary care: prospective clinical cohort study. BMJ 2013; 347 doi: (Published 25 November 2013)Cite this as: BMJ 2013;347:f Little P, Hobbs R, Moore M et all Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management),bmj 2013; 347 doi: (Published 10 October 2013)Cite this as: BMJ 2013;347:f Little P, Stuart B, Hobbs R et all. Antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases. 2014,14(3): Bisno A. Faringitis. En Mandell, Bennet y Dolin. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. 6ª Edición Bisno A. Stevens D. Streptococcus pyogenes. En Mandell, Bennet y Dolin. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. 6ª Edición Chow A, Doron S. Evaluation of acute pharyngitis in adults. En Upto Date Octubre Molero Garcia JM, Alcántara Bellón J, Boada Valmaseda A et all. Infecciones del aparato respiratorio superior. En Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. semfyc Ediciones. 3ª Ed. Junio Centor R. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults.ann Intern Med 2009;151: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews Blog del Grupo de Infecciosas de la Soceidad Madrileña de MFyC. Manejo de la patologia infecciosa prevalente en AP Disponible en

23 Faringitis en DR oamigdalitis-estreptococica-aun-usamospenicilina/

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