GUIA DE REFERENCIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL

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1 Página 1 de 7 CDS GDM PE-09 GUIA DE REFERENCIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL JUNIO 2012

2 Página 2 de 7 CDS GDM PE-09 GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEFINICION: La neumonía adquirida en la comunidad se define como la presencia clínica de signos y síntomas de neumonía en un niño previamente sano. EPIDEMIOLOGIA: La infección respiratoria aguda ocupa el tercer lugar en el mundo como causa de enfermedad al considerara todas las edades, superada por la enfermedad cardiovascular y el trauma. En los países en vía de desarrollo anualmente se reportan 150 millones de casos nuevos, de los cuales 7 al 13% requieren hospitalización por neumonía, el 95% de todos los episodios de IRA que sufren los niños en el mundo se dan en países en desarrollo. Anualmente mueren en el mundo 13 millones de niños, el 25% de estas muertes son secundarias neumonía. Su incidencia anual es de 40 por cada 1000 niños entre los 6 meses a 5 años, mientas que en mayores de 5 años varia entre 7-22 por cada 1000 niños. MANIFESTACIONES CLINICAS: Dentro de los síntomas más frecuentes se encuentran la fiebre, malestar general, rinorrea y tos. Al examen clínico podemos encontrar los siguientes signos: polipnea (Tabla 1), tirajes, estertores, ruidos respiratorios disminuidos de forma focalizada y soplo tubárico. Tabla 1 Valores de frecuencia respiratoria Edad Frecuencia Respiratoria < de 2 meses > 60 por minuto 2-12 meses > 50 por minuto meses > 40 por minuto La presencia de polipnea en menores de 36 meses tiene una sensibilidad y especificidad diagnostica de 74 y 67% respectivamente, mientras que en mayores de 36 meses su utilidad diagnóstica disminuye notoriamente ya que en este grupo se puede presentar neumonía sin que se observe polipnea en el paciente.

3 Página 3 de 7 CDS GDM PE-09 El tiraje intercostal puede estar presente en le 31% de los casos, su sensibilidad puede ser hasta del 81% pero disminuye de forma importante en los mayores de 36 meses. La presencia de estertores tiene una sensibilidad de 75% y especificidad de 57%, aunque algunos estudios ha reportado sensibilidades hasta del 80%. Las sibilancias no son signo frecuente de neumonía, pero pueden estar presentes en el 30% de los casos y su presencia obliga a descartar infección por germen atípico y/o asma principalmente en mayores de 5 años. La fiebre es el síntomas as importante y en oportunidades el único referido por el paciente o sus padres. Los niños mayores pueden presentar dolor abdominal o dolor torácico. MANEJO INICIAL Estudios paraclínicos. 1. Radiografía de tórax: Algunos autores recomiendan efectuarla en todo niños con sospecha de infección respiratoria baja siempre que exista el recurso. La OMS no la considera requisito diagnóstico. La radiografía de tórax por si sola tiene poca utilidad en el diagnostico etiológico de neumonía. 2. Oximetría de pulso: Debe efectuarse en todo paciente que consulte por un cuadro respiratorio agudo, pero es importante resaltar que una oximetría normal no descarta la presencia de neumonía, sin embargo es útil para definir severidad de la enfermedad. 3. Hemograma: Recuentos de leucocitos mayores a , con predominio de neutrófilos más del 80%, pueden sugerir etiología bacteriana, en caso de etiología viral el hemograma es inespecífico. 4. PCR y VSG: No existe evidencia clara, pero un aumento en sus valores se relaciona con infección bacteriana. 5. Estudios microbiológicos: Se solicitan solo en el paciente hospitalizado

4 Página 4 de 7 CDS GDM PE-09 Los hemocultivos se recomiendan para pacientes con alta sospecha de infección bacteriana, La positividad de los hemocultivos en neumonía bacteriana es del 10%. En niños con alta sospecha de infección por Mycoplasma pneumoniae se debe efectuar niveles de Ig M, durante la segunda semana de la enfermedad. La detección de antígenos virales en aspirado nasofaríngeo en menores de 18 meses, tiene una sensibilidad del 80% para la detección de VSR, virus de la influenza y parainfluenza y adenovirus. ETIOLOGIA Varia según la edad, en menores de 5 años en primer lugar se encuentra el Streptococcus pneumoniae, seguido por el Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En los niños entre 5 y 15 años aumenta la incidencia del Mycoplasma pneumoniae aumenta pero el S. pneumoniae es el principal agente etiológico de neumonía adquirida en al comunidad. En menores de 2 años el agente principal agente etiológico son los virus como el VSR, virus de la influenza y parainfluenza, adenovirus, rhinovirus, enterovirus y citomegalovirus. Signos de infección bacteriana: - Mayor de 3 años - Fiebre mayor a 38,5ºC. - Polipnea. - Tirajes. - Estertores - Apariencia toxica - Signos clínicos de consolidación pulmonar. Signos de infección viral: - Menores de 3 años - Fiebre menor a 38,5ºC - Tirajes - Cuadro broncoobstructivo - Atrapamiento de aire en radiografía de tórax - Atelectasias Signos de infección por Mycoplasma: - Escolares - Tos intensa - Buen aspecto

5 Página 5 de 7 CDS GDM PE-09 - Sibilancias sin antecedente de asma - Cuadro hemático con pocas alteraciones - Compromiso radiológico mayor que compromiso clínico - Infiltrado intersticial, adenopatías parahiliares TRATAMIENTO El tratamiento se debe enfocar según la etiología y la severidad de la enfermedad. Niños con infección leve se pueden manejar de forma ambulatoria, mientras que los niños con enfermedad moderada o severa requieren manejo hospitalario. La etiología es importante a la hora de definir el uso de antibióticos. Los signos a tener en cuenta para determinar la severidad del cuadro son: -Saturación al ambiente -Frecuencia respiratoria -Uso de músculos accesorios (tirajes). -Estado de alerta. -Temperatura. PARAMETROS DE SEVERIDAD < de 12 meses > de 12 meses FR menor de 50 por minuto No tirajes Saturación mayor a 90%, a nivel del mar mayor de 92% FR mayor de 50 por minuto. Retracciones leves Estridor en reposo Sibilancias Saturación menor de 85%. INFECCION LEVE INFECCION MODERADA FR menor de 40 por minuto Saturación al ambiente mayor o igual a 90% No retracciones FR mayor a 40. Estridor en reposo Retracciones leves a moderadas. Saturación menor de 85% Ingesta muy baja Somnolencia Cianosis Quejido Apnea INFECCION SEVERA DNT severa Somnolencia Aleteo nasal Cianosis Quejido

6 Página 6 de 7 CDS GDM PE-09 Temperatura mayor a 39ºC Tirajes moderados a severos. Oximetría menor a 80%. DNT. Retracciones severas. Saturación menor de 80% INDICACIONES DE HOSPITALIZACION Todo niño con enfermedad moderada o severa debe ser hospitalizado Saturación menor de 92% al nivel del mar o 90% a alturas de 2600 mts. Signos de deshidratación. Incapacidad familiar para proveer cuidado adecuado. TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO Hidratación: Se debe aumentar la cantidad de líquidos administrados por vía oral. Aseo nasal: Se realiza con suero fisiológico nasal, aplicando 6-8 gotas en cada fosa cada vez que el paciente lo requiera. Manejo de la fiebre: Acetaminofén 10-15mg/kg/dosis cada 6 horas. Antibioticoterapia: Se deben ordenar en caso de alta sospecha clínica y paraclínica de infección bacteriana. La amoxicilina sigue siendo la primera elección como terapia oral en manejo ambulatorio, como alternativas esta la amoxicilina-clavulanato, eritromicina, azitromicina, claritromicina. El tiempo de tratamiento recomendado es de 7-14 días según respuesta clínica. En mayores de 5 años la neumonía atípica adquiere una gran importancia, en caso de alta sospecha se debe tener en cuenta como primera elección la eritromicina. En pacientes con esquema de vacunación incompleto para Haemophilus Influenzae se podría considerar el uso de ampicilina como primera elección. No se recomienda el uso de cefalosporinas de primera generación. Las dosis recomendadas son: -Amoxicilina: 80-90mg/kg/día, cada 8 horas.

7 Página 7 de 7 CDS GDM PE-09 -Amoxicilina-clavulanato: 80-90mg/kg/día, cada 12 horas. -Eritromicina: 40mg/kg/día, cada 6 horas -Claritromicina: 15-30mg/kg/día, cada 12 horas COMPLICACIONES Luego de 48 horas de manejo se debe evaluar la mejoría del paciente, los parámetros más indicados para esta evaluación son: - persistencia de la fiebre - no mejoría en su estado general. Si el paciente no mejora se debe: Considerar un agente viral, germen resistente o anaerobio. Considerar desarrollo de derrame pleural, empiema, absceso pulmonar. Considerar inmunodeficiencia, VIH, fibrosis quística. Considerar remisión a urgencias para valoración y estudios adicionales, posiblemente requiera manejo intrahospitalario. BIBLIOGRAFIA 1. Peter G, et al. Red Book, 24 ed. Academia Americana de Pediatría Ucros S, y col. Guías de pediatría practica basadas en la evidencia 1 ed. Panamericana, Reyes MA, y col. Neumología pediátrica, 4 ed. Panamericana Mccracken J, et al. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Inf Dis J, 2000; 19: Jean E, et al. Office pediatrics: Currrent issues in lower respiratory infections in children. Current opinion in pediatr 2005; 17: Virkki R, et al. Diferentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57: Jadavji T, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia in children. Can med Assoc J 1997; 156 (5): Mclntosh K, et al. Community acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346 (6): Lankhanpaul M, et al. Community acquired pneumonia in children: a clinical up date. Arch Dis Chil 2004; 89: British Thoracic Society. BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: 1-24.