INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VÍAS ALTAS

Transcripción

1 INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VÍAS ALTAS SON ADECUADOS TODOS LOS ANTIBIÓTICOS? Dra Mar Rodríguez CAMFIC 19 Junio 2018

2 INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS: Faringoamigdalitis Otitis (Externa, OMA, Serosa) Sinusitis

3 INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS: Faringoamigdalitis: 4mil consultas 14% procesos infecciosos Otitis (Externa, OMA, Serosa) OMA 24% <2 años Sinusitis P 2-5 episodios/año adultos y 2-10 niños 6-15% población

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5 Infecciones de vías respiratorias altas. Etiología viral. Sinusitis frontal Sinusitis maxillar Otitis 80% Sinusitis 60% Faringoamigdalitis 70%

6 Factores de prescripción antibiótica en infecciones respiratorias de vías altas

7 Fiebre NO es sinónimo de antibiótico Purulencia NO es sinónimo de antibiótico

8 Importancia de los síntomas y signos en la prescripción antibiótica por los médicos españoles participantes en el estudio Happy Audit, 2008 (n: 309)

9 MALA COMUNICACIÓN???? Infección Duración media de los sinntomas Otitis media aguda Faringoamigdalitis aguda Resfriado común Rinosinusitis aguda Tos aguda/bronquitis aguda 4 días 1 semana 1,5 semanas 2,5 semanas 3 semanas

10 CASO CLÍNICO 1 Varón de 28 años, sin AP de interés, consulta por fiebre y odinofagia importante. La clínica comenzó hace 2 días, no hay presencia de síntomas catarrales, sí adenopatías latero-cervicales bilaterales. No otros síntomas.

11 FARINGOAMIGDALITIS

12 Que nos debemos plantear: Etiología Infecciosa Vírica o bacteriana No infecciosa Como nos ayuda la clínica, anamnesis y EF Descartar vírica de bacteriana Mononucleosis de otras víricas Valorar la gravedad Que otras pruebas podemos hacer Como tratarlo

13 ETIOLOGIA

14 Etiología ETIOLOGÍA: Observaciones Vírica (60-80%) Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus % Virus Cosackie A (< 1%) Streptococcus pyogenes % VIH Otros Algunos casos de adultos 10-15% Streptococcus grupoc y G Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5-10%) Mycoplasma pneumoniae Anaerobios Fusobacterium necrophorumcomo Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) < 3 años: raro 3-5 años: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de niños de 5-10 años son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos adolescentes y adultos jóvenes <1% 10% amigdalitis epidémicas entre años No recurrencias

15 QUE NOS APORTA

16 DATOS QUE NOS PUEDEN AYUDAR FAS adultos 5 15% y niños 20 30%. Época del año: bacteriana: invierno/primavera La convivencia en colectividades cerradas Clínica Bacteriana: dolor faríngeo intenso de aparición brusca, dificultad para tragar fiebre de entre 39 40,5º malestar general y cefalea, inflamación ganglionar Vírica: Coriza, congestión, nasal, ronquera, otalgia, tos, molestias sinusales. La mononucleosis infecciosa (virus Epstein Barr) se asocia a fatiga, esplenomegalia, adenopatías cervicales posteriores, pérdida de peso y hepatitis.

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18 AMF 2013;9(8): S (55 74%) E (58 76%)

19 Fins a un 30% de les faringitis de causa bacteriana cursen sense exsudat amigdalar En un 65% dels casos d origen viral hi està present l exsudat

20 CRITERIOS CLINICOS

21 Escales clíniques de predicció d infecció per estreptococ β hemolític del grup A Criteris clínics Centor 1 McIsaac 2 FeverPAIN 3 Temperatura >38,5 C en les darreres 24 h +1 Temperatura >38 C en les darreres 24 h Exsudat amigdalí Exsudat amigdalí o inflamació +1 Inspecció amb pus +1 Adenopaties laterocervicals doloroses No tos Edat 3 14 anys +1 Edat >44 anys 1 Visita ràpida al metge ( 3 dies) +1 1 Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1: McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163: Little P et al. BMJ 2013;347:f5806.

22 CRITERIOS CLÍNICOS: Cómo orientar la etiología bacteriana? CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro criterio 3-14 a 1 punto a 0 puntos >45 a -1 punto CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

23 QUE NOS APORTA

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25 DIAGNÓSTICO:

26 PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO: Resultados OSOM Strep A. Genzyme. Interpretación de resultados. RESULTADO NEGATIVO: Una línea roja de control del procedimiento sin línea de color azul. Sensibilidad ~ 90% Especificidad ~ 95% Valor predictivo (+) ~ 70% RESULTADO POSITIVO: Una línea roja de control del procedimiento y línea de color azul. Valor predictivo (-) ~ 95% RESULTADO NO VÁLIDO: Si no aparece una línea roja de control a los 5 minutos o si el color de fondo imposibilita la lectura de la línea de control.

27 CRITERIOS CLÍNICOS: Cómo orientar la etiología bacteriana?

28 CRITERIOS CLÍNICOS: Cómo orientar la etiología bacteriana? Fiebre >38º +1 Ausencia de tos +1 Adenopatías cervicales +1 Exudado amigdalar +1 Edad: <15 año años 0 >45 años -1 Probabilidad de S.pyogenes Baja Moderada Alta -1 a 0: baja probabilidad (2%) 1 a 3: moderada probabilidad 4 a 5: alta probabilidad (52%) Otros dx test antigénico Tto ATB +: Tto ATB -: Otros dx

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30 Cuando no hay que hacer Strep A en la consulta? Menores de 4 años (salvo si hay criterios adicionales de posible infección estreptocócica). Paciente con alta sospecha de infección viral (aquellos con <2 criterios de Centor). Paciente que haya tomado algún antibiótico en las 2 últimas semanas. Paciente inmunodeprimido. Paciente con historia de fiebre reumática. Paciente grave (dolor ótico muy importante, inflamación amigdalina grave). Faringitis crónica. Presencia de un brote comunitario por S. pyogenes.

31 A TENER EN CUENTA Un resultado + en adulto no confirmar con cultivo En niños y adolescentes > P y < S test: si mala evolución o sospecha alta: confirmar con cultivo Cultivo Prueba más S (90 95%) No hacer sistemáticamente No discrimina portadores sanos ( 6 40%): riesgo bajo contagio y de complicaciones: no tto Indicada: recidivantes, alto riesgo, fracaso del tto previo

32 DIAGNÓSTICO: Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

33 Hidratación Paracetamol: disminuye dolor de 2 a 5 días No evidencia de opiáceos menores Corticoides pauta corta 24 48h asociados a abt Pueden ser útiles tto tópico faríngeos

34 DECIDIR TRATAMIENTO ABT

35 Beneficios del tratamiento antibiótico a la faringitis causada por estreptococo β hemolítico del grupo A Beneficio Duración sintomas contagio complicaciones supurativas complicaciones no supurativas síndrome shock estreptocócico Observaciones Reducción media de 16 h de los síntomas de infección Se reduce la duración de síntomas aproximadamente 2 dias en adultos con 3 criterios de Centor Un 25% de los miembros de la familia se infectan incidencia de abscesos periamigdalinos en un 85% Se reduce también la incidencia de otitis media incidencia de fiebre reumática en dos terceras partes en países de alta incidencia No está claro su rol en la glomerulonefritis La faringitis estreptocócica no tratada puede ocasionar muerte por un síndrome de shock estreptocócico (muy infrecuente)

36 TRATAMIENTO: Antibióticos en faringitis Evitan la propagación de la enfermedad. Alivio sintomático Reducción complicaciones supurativas Reducción complicaciones no supurativas EVIDENCIA En el 97% a las 24 horas Se reducen los síntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al tercer día. En los grupos placebo los síntomas de faringitis y fiebre habían desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer día y el 82% de los pacientes estuvieron libres de síntomas a la semana, evolución similar a los tratados Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de complicación para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT (número necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200. Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48) Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15) Reducen la incidencia de fiebre reumática (OR= 0,27). El riesgo de enfermedad en condiciones no epidémicas es de menos de 3-4/1000 en países desarrollados por lo que el efecto del antibiótico es menor, en los países en desarrollo el NNT a tratar será mas bajo con lo que el tratamiento con antibiótico se justifica Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protección.

37 Es útil la penicilina para el tratamiento de la faringoamigdalitis? - 0% resistencias a penicilina - Se administra cada 12 horas TRATAR CON PENICILINA!!

38 Resistències de l S. pyogenes a macròlids i lincosamides Macròlids 14 àtoms 15 àtoms 16 àtoms Lincosamides Eritromicina Claritromicina Azitromicina Midecamicina Josamicina Clindamicina 10 30% <7%

39 Strep A (+) Decisió de tractar amb antibiòtic la faringoamigdalitis No Al lèrgia a la penicil lina? Sí Penicil lina V 1,2 M UI/12 h, 10 d Josamicina 1 g/12 h, 10 d Millora en h? Sí No Finalitzar pauta Amoxicil lina i àcid clavulànic 500/125 mg/8 h, 10 d Clindamicina 300 mg/8 h, 10 d

40 Condició Tractament d elecció Tractaments alternatius Tractament antimicrobià Penicil lina V 1,2 milions UI/12 hores, 10 dies Amoxicil lina 500 mg/12 hores, 10 dies Cefadroxil 500 mg/12 hores, 10 dies Al lèrgics a la penicil lina Clindamicina 300 mg/8 hores, 10 dies Josamicina 500 mg/12 hores, 10 dies Faringitis estreptocòccica de repetició Amoxicil lina i àcid clavulànic 500/125 mg/8 hores, 10 dies

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42 TRATAMIENTO: - Tratamiento en portadores: Penicilina G benzatina 1,2mill de U/unidosis im Cefalexina 500mg/12h 10 días - Tanto la guía NICE como las recomendaciones de la SEMFyC, con dos criterios de Centor aconsejan diferir tratamiento antibiótico 48-72h e iniciar tratamiento solo en aquellos casos donde no haya mejora clínica. - Los macrólidos presentan un 12% de resistencias si tienen átomos y 8% de 16 átomos (josamicina) - Pensar en amigdalectomía: - faringoamigdalitis de repetición (criterios Paradise) o crónicas - faringoamigdalitis complicadas (hemorrágica) - segundo absceso periamigdalino

43 LITERATURA: Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management) Paul Little et al. BMJ 2013;347:f5806 doi: /bmj.f5806 (Published 10 October 2013) Tres estrategias: 1. Prescripción diferida de antibiótico. 2. Uso de puntuación clínica diseñada para identificar infección por estreptococos. 3. Uso de test rápido de detección de antígeno de estreptococos según la puntuación clínica. Características de FeverPAIN: 1. Fiebre durante las previas 24h. 2. Purulencia. 3. Atención médica rápida (antes de tres días desde el inicio de la clínica). 4. Inflamación de las amígdalas. 5. No tos ni estornudos. Conclusiones: La indicación de tto ATB para el dolor de garganta agudo con puntuación clínica mejora los síntoma referidos y reduce el uso de ATB. Los test antigénicos utilizados de acuerdo a una puntuación clínica proporciona beneficios similares pero sin claras ventajas sobre una puntuación clínica por sí sola.

44 LITERATURA:

45 LITERATURA:

46 CASO CLÍNICO 2 Varón de 35 años, con AP de amigdalectomía y polipectomía nasal hace dos años, consulta por clínica de una semana de evolución consistente en rinorrea y obstrucción nasal, que parece ha empeorado. Como síntomas destaca rinorrea y estornudos, febrícula, apareciendo recientemente mucosidad más verdosa, cefalea, tos y dolor facial. A la exploración: - Mucosa nasal hiperémica. - Otoscopia normal. - Secreción purulenta en cavum. - Dolor a la presión de maxilar derecho.

47 SINUSITIS

48 CONCEPTOS RS aguda: < 4 semanas. RS subaguda: 4 12 semanas. RS recurrente: < 4 semanas pero más de 4 episodios/año con una resolución total de la sintomatología entre ellos. RS crónica: > 12 semanas con evidencia de inflamación paranasal en la endoscopia y/o radiología.

49 ETIOLOGIA

50 SINUSITIS AGUDA: Etiología Virus % // 90-98% Inicio cuadro catarral complica 0,5-2% Inicio como bacteriana: 2-10% S. pneumoniae % H. influenzae % Moraxella catharralis %

51 QUE NOS APORTA DX ES CLINICO

52 Anamnesis (FR) Tabaco Contaminación Cambios presión Natación en piscina Asma Infección dental Cuadro catarral AMF 2014

53 AMF 2014 Rinorrea purulenta Transiluminación positiva Pobre respuesta a los descongestionantes Dolor maxilar.

54 ES NECESARIA LA RX??? Los pacientes con catarro común presentan signos radiológicos de sinusitis maxilar aguda (niveles u opacidad del seno) hasta en el 87% de los casos.

55 RSA recurrente RS Crónica Inmunodeprimidos Valorar alteraciones anatómicas Sospecha de tumores Y EL TAC???

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58 SINUSITIS AGUDA: Diagnóstico Síntomas clínicos: CRITERIOS MAYORES 1. Secreción nasal purulenta anterior. 2. Secreción nasal purulenta posterior. 3. Tos CRITERIOS MENORES 1. Cefalea. 2. Dolor facial. 3. Edema periorbitario. 4. Fiebre. 5. Dolor dental. 6. Otalgia. 7. Odinofagia. 8. Halitosis. Rinosinusitis bacteriana (Grado evidencia B): 1. Síntomas de más de 7 días. 2. Rinorrea purulenta persistente. 3. Dolor o hipersensibilidad maxilar, facial o dentario unilateral. 4. Emperoramiento de los síntomas tras mejoría inicial. Es necesaria la radiología?

59 DECIDIR TRATAMIENTO ABT

60 SINUSITIS AGUDA: Tratamiento Tratamiento inicial : Sintomático y analgesia. Control en horas. 1. No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI) 2. No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano 3. Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo) Tratamiento antibiótico de inicio: Sinusitis con mala evolución o supuración.

61 Existe poca evidencia de que la solución salina nasal o los descongestionantes nasales ayuden, pero si el paciente quiere puede probarlo. No hay evidencia de la eficacia de descongestionantes orales, antihistamínicos, mucolíticos, inhalación de vapor o compresas faciales tibias. Los antibióticos tienen poco impacto en cuanto a la duración de los síntomas

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64 SINUSITIS AGUDA: Tratamiento SINUSITIS LEVE (valorar corticoides) ALERGIA A PENICILINA SINUSITIS DENTARIA SINUSITIS MODERADA Amoxicilina / 8h 10d (AI) Amoxicilina/clavulánico 875/8h ó Cefuroxima 250/12h Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d Amoxicilina/clavulánico /8h 10d Clindamicina /d 10d Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d Quinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d NO MEJORIA EN 24 48H

65 LITERATURA: Amoxicillin for Acute Rhinosinusitis A Randomized Controlled Trial Jane M. Garbutt, MBChB; Christina Banister, BA; Edward Spitznagel, PhD; Jay F. Piccirillo, MD JAMA, February 15, 2012 Vol 307, No. 7 CONFIGURACIÓN: -Criterios de inclusión: años con diagnóstico de rinosinusitis aguda bacteriana leve (dolor maxilar-cara-dientes, secreción purulenta nasal, síntomas de rinosinusitis 7-28d sin empeoramiento, o síntomas de rinosinusitis de menos de 7 días que empeoran tras mejoría inicial). INTERVENCIÓN: Diez días de tratamiento con amoxicilina (1500 mg/día) o placebo administrados en 3 dosis por día. Todos los pacientes recibieron durante 5-7 días tratamiento sintomático (según fuera necesario) para el dolor, la fiebre, la tos y la congestión nasal. CONCLUSIÓN: Entre los pacientes con rinosinusitis aguda, un curso de 10 días de tto con moxicilina en comparación con el placebo no redujo los síntomas en el día 3º del tratamiento.

66 CASO CLÍNICO 3 Mujer de 35 años, con AP de otitis en la infancia, acude por otalgia intensa en oído derecho y sensación de taponamiento. Como síntomas destacar: Otalgia (no permite descanso nocturno), no rinorrea, no congestión nasal, febrícula, no oye bien.

67 OTITIS

68 OTITIS

69 OTITIS EXTERNA: TIPO ANTECEDENTES CLÍNICA OTOSCOPIA OE CIRCUNSCRITA Manipulación CAE, prótesis auditivas, DM Otalgia paroxística, otorrea purulenta si drena, BEG Forúnculo en CAE OE DIFUSA Manipulación CAE, baño Aumenta con la otorrea, otorrea acuosa, BEG CAE edematoso, hiperémico y estenosado OTOMICOSIS Calor, humedad, uso continuado gotas tópicas Otalgia leve, prurito, BEG Micelios y/o masas en CAE OE MALIGNA Inmunosupresión, DM Otalgia muy intensa, otorrea escasa, fétida, MEG, septicemia Tejido granuloso y ulcerado en el suelo de CAE

70 OTITIS EXTERNA: Otitis externa difusa: - Pseudomona aeruginosa - Staphylococcus aureus - Staphylococcus epidermidis 27% de causa mixta Tratamiento: -antisépticos -gotas antibióticas

71 OTOMICOSIS: Etiología: - Aspergillus niger - Candida albicans Tratamiento: - aspiración por otomicroscopio - antisépticos, clotrimazol 1%, ciclopirox-olamina.

72 OTITIS EXTERNA Y OTOMICOSIS: OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA Antisépticos (C) Si cuadro leve y Aspiración y limpieza Como prevención Acidificación Antibióticos Aminogluc+polimixina B Clotrimazol 1% tópicos + Ciprofloxacino Nistatina corticoides 7-10g/8h 7-10d Ciclopirox Antibióticos orales Cloxacilina 500/8h 7-10d Amoxicilina clavulánico /8h 10d Ciprofloxacino Itraconazol ( mg/d) (casos refractarios) Antibióticos via IV. HOSPITAL /12h 10d Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona)

73 OTITIS MEDIA

74 ETIOLOGIA

75 OTITIS MEDIA: Etiología Virus % S. pneumoniae % H. influenzae %

76 QUE NOS APORTA DX ES CLINICO

77 Posterior Anterior

78 DATOS A TENER EN CUENTA DD OMS: El dato clínico clave para diferenciarla es que la OMS cursa sin síntomas inflamatorios agudos (grado de recomendación C). El abombamiento de la MT es el principal hallazgo que discrimina entre OMA y OMS (grado de recomendación B) En caso de OMA de más de 1 semana de evolución, la observación de la aurícula y la región periauricular sin signos de inflamación y sin dolor a la palpación permite descartar la complicación de mastoiditis. Los signos de la MT que aportan más valor al diagnóstico de OMA son el enrojecimiento intenso, el abombamiento, la opacidad y la falta de movilidad al otoscopio neumático (valor predictivo positivo 99%) (grado de recomendación A). Sin embargo, una MT de color y movilidad normal disminuye la probabilidad de OMA.

79 OTITIS MEDIA: Diagnóstico CRITERIOS CLíNICOS Fiebre Rinorrea Otalgia Adenopatías Hipoacusia Vómitos Irritabilidad CRITERIOS ÓTICOS Tímpano eritematoso Reflejo lumínico ausente Tímpano abombado/retraído Nivel timpánico Perforación Otorrea Resolución perforación

80 OTITIS MEDIA: Tratamiento Tratamiento inicial:. Sintomático. Analgesia Control en horas PRINCIPIOS - 50% otitis autolimitadas y de curso benigno. - Intento de reducir resistencias bacterianas. - No se evidencia aumento de las complicaciones. - NO evidencia uso corticoides sistémicos - No evidencia del uso de descongestionantes y antihistaminicos

81 OTITIS MEDIA: Tratamiento - ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN: Amoxicilina 500 mgr/8h/5-7días - ALERGIA PENICILINA: Eritromicina 500mgr/6h/8días Claritromicina 500mgr/12h/8días - TRATAMIENTO ALTERNATIVO: Amoxicilina-clavulánico /8h/8días

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84 LITERATURA: A Trial of Treatment for Acute Otorrhea in Children with Tympanostomy Tubes Thijs M.A. van Dongen, M.D., Geert J.M.G. van der Heijden, Ph.D., Roderick P. Venekamp, M.D., Ph.D., Maroeska M. Rovers, Ph.D., and Anne G.M. Schilder, M.D., Ph.D. N engl j med 370;8 nejm.org february 20, 2014 CONFIGURACIÓN: Criterios de inclusión: niños de 1-10 años que presentaban otorrea aguda por tubo de timpanostomía durante los últimos 7 días. INTERVENCIÓN: Tratamiento con hidrocortisona-bacitracina-colistina en gotas para los oídos (76 niños), suspensión de amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral (77) o a someterse a observación inicial (77). VARIABLES DE RESULTADO: -PRINCIPAL: presencia de otorrea (por evaluación otoscópica), 2 semanas después de la asignación a un grupo de estudio. -SECUNDARIAS: duración del episodio inicial de otorrea, el número total de días de otorrea y el número de recurrencias durante 6 meses de seguimiento, la calidad de la vida, las complicaciones y los eventos adversos relacionados con el tratamiento. CONCLUSIONES: Las gotas óticas con antibióticos-glucocorticoides fueron más eficaces que los antibióticos orales en niños con tubos de timpanostomía que presentaban otorrea aguda sin complicaciones.

85 GRADOS DE RECOMENDACIÓN FARINGOAMIGDALITIS: La etiología más frecuente de la faringitis aguda es la vírica (60-80%), principalmente los virus respiratorios como rinovirus, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, VEB o CMV (C). La presencia de 3 o 4 criterios clínicos de la clasificación de Centor eleva la probabilidad de infección faríngea por EBHGA (C). Las pruebas de detección rápida de antígenos para diagnosticar infección por EBHGA destacan por su alta especificidad, con muy pocos falsos positivos y una sensibilidad aceptable (C). Las pruebas de detección antigénicas rápidas permitirían tratar con antibiótico de forma más específica a los pacientes con infección faríngea por EBHGA (B). El beneficio de la antibioterapia en la infección por EBHGA es modesto en nuestro medio debido a que la incidencia de las complicaciones supurativas y no supurativas es baja (B). En España, entre el 20-35% de las cepas de EBGA son resistentes a macrólidos y no se han descrito resistencias a penicilinas (A).

86 GRADOS DE RECOMENDACIÓN SINUSITIS: La aspiración de los senos maxilares por vía transnasal es el patrón oro para el diagnósico; sin embargo, esta técnica, al ser muy invasiva, no se debe practicar de forma rutinaria (A). Si bien los signos clínicos y síntomas de la sinusitis aguda (SA) difícilmente discriminan entre infección vírica y bacteriana, dicha evaluación sigue siendo el mejor enfoque para el diagnóstico de SA (A). El uso de antibióticos para la SA confiere un pequeño beneficio terapéutico sobre el placebo, con un correspondiente aumento en el riesgo de eventos adversos (A). Los antibióticos no logran un cambio importante en las curaciones clínicas, ni existen diferencias en el número de complicaciones, las tasas de recidivas y en las recurrencias (A). Los antibióticos sólo están recomendados en pacientes con una mayor probabilidad de enfermedad bacteriana que tienen síntomas persistentes (7-10 días) o graves y reúnen al menos dos o más criterios de etiología bacteriana (A). Cuando está indicado, la amoxicilina es el tratamiento de elección en función de su eficacia y eficiencia (A). Las fluorquinolonas de 3ª y 4ª generación no confieren ningún beneficio sobre los betalactámicos, no está indicado su uso como tto de primera línea (A).

87 GRADOS DE RECOMENDACIÓN OTITIS: En la OE, como medida general más importante, se aconseja impedir la entrada de agua en el oído, evitando en lo posible el uso de tapones (B). En la OE circunscrita, se recomienda antibioticoterapia por vía oral con cloxacilina (A). El tratamiento de la OE difusa en los casos no graves, afectación periauricular o factores de riesgo de afectación sistémica o de infección por Pseudomonas será tópico con soluciones antisépticas o de antibióticos (B). En la actualidad, no existe evidencia científica que demuestre que el empleo de tratamiento antimicrobiano disminuya la frecuencia de casos de infecciones recurrentes, la supuración continuada, la pérdida de audición o la falta de resolución clínica (A). En los casos que precisan tratamiento antibiótico para la OMA, la amoxicilina (500mg/8h/8d) ha demostrado ser tan efectiva como otros antibióticos de más amplio espectro y se considera de elección (A). Se recomienda tratamiento antibiótico de los casos de una OMA en bebés de 6 meses y 2 años con diagnóstico cierto de OMA y en las formas graves y prolongadas de cualquier edad (B).

88 Si queremos obtener resultados diferentes... No podemos seguir haciendo lo mismo Julio Mayol