CAPÍTULO 13 DACRIOCISTORRINOSTOMÍA ENDOSCÓPICA INTRANASAL. INDICACIONES, TÉCNICA, COMPLICACIONES Y RESULTADOS

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1 CAPÍTULO 13 DACRIOCISTORRINOSTOMÍA ENDOSCÓPICA INTRANASAL. INDICACIONES, TÉCNICA, COMPLICACIONES Y RESULTADOS Blanca García Sandoval. Unidad de Anejos Oculares. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Nicolás Toledano Fernández. Unidad de Oculoplástica, Vías Lagrimales y Órbita. Hospital General de Móstoles. Madrid. Guillermo Plaza Mayor. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid. Con el desarrollo de la cirugía endoscópica nasosinusal surgió, como otra aplicación más, el abordaje del saco y/o conducto nasolagrimal desde la cavidad nasal para el tratamiento de las obstrucciones de la vía lagrimal a ese nivel. En la era de la «cirugía mínimamente invasiva» supone una ventaja respecto al abordaje externo tradicional en cuanto a la ausencia de cicatriz facial. El objetivo de la DCRT endocoscópica intranasal (DCRT-end) es el mismo que el de la DCRT externa: crear una comunicación de la vía lagrimal con la fosa nasal a un nivel superior a la obstrucción. Ambas son técnicas de by-pass, ya que no abordan el punto de la obstrucción. El saco o la porción proximal del conducto nasolagrimal, son alcanzados con mayor facilidad desde la fosa nasal que desde la piel, ya que sólo la mucosa nasal y el fino hueso lagrimal separan el saco de la cavidad nasal. Sin embargo, así como desde el abordaje externo el campo es ancho y se pueden realizar y suturar colgajos de saco y mucosa nasal con el propósito de crear un túnel mucoso, en el abordaje endonasal, la angostura del campo quirúrgico no lo permite, por lo que la técnica consiste en abocar el saco o el conducto nasolagrimal a la fosa nasal, sin unir estructuras mediante suturas. En 1911 West describió un procedimiento transnasal por visualización directa que resultaba tremendamente dificultoso por la estrecha anatomía de la zona. Posteriormente, Heemann en 1958, simplificó el procedimiento con la introducción del microscopio quirúrgico binocular, pero todavía con grandes dificultades técnicas debidas a las angostas estructuras de la porción superior de la fosa nasal. Hasta la aparición de los endoscopios nasales rígidos (McDonogh y Meiring, 1989), que proporcionan una visión privilegiada de la cavidad nasal, al aumentar la profundidad de campo, mejorar los ángulos de visión e incrementar la potencia lumínica no se desarrolla completamente la cirugía intranasal. El perfeccionamiento de la técnica y el instrumental hacen que hoy en día, el abordaje intranasal de la vía lagrimal sea sencillo y eficaz. Las indicaciones de la DCRT-end son básicamente las mismas que las de la DCR- ext, esto es, obstrucciones de la porción baja de la vía lagrimal (unión del saco con el conducto nasolagrimal o conducto nasolagrimal propiamente) y reintervenciones de DCR- ext en las cuales la obstrucción se localiza a nivel de la osteotomía o de la unión del saco con el conducto. Sin embargo, la técnica presenta dos limitaciones fundamentales como son la sospecha de tumoración en el saco lagrimal o de dacriolitos en el interior de la vía lagrimal. El abordaje endoscópico de la vía lagrimal precisa un adiestramiento en el manejo del endoscopio y del instrumental quirúrgico específico, así como de un aprendizaje de la anatomía de la fosa nasal y de las relaciones de la vía lagrimal con el resto de las estructuras nasales. Por lo tanto, antes de pasar a la descripción de la técnica es preciso hacer un recuerdo de la anatomía de la porción lateral de la fosa nasal. 1. ANATOMÍA DE LA PARED LATERAL DE LA FOSA NASAL (fig. 1) La estructura anatómica de referencia para la DRCT- end es el cornete medio. Al acercarnos a él en sentido anteroposterior, se observa por delante del mismo, el relieve del conducto nasolagrimal (Cto NL) en posición vertical desde el Ager nasi (zona superoanterior de la fosa nasal), hasta el cornete inferior. El Cto NL tiene un recorrido hacia abajo y ligeramente hacia atrás que termina en el tercio anterior del meato inferior donde se encuentra el ostium o desembocadura del Cto NL. Un poco más posterior al relieve del Cto NL y ya debajo del cornete, se encuentra la apófisis unciforme. A veces es necesario subluxar el cornete para tener acceso a esa zona, maniobra que debe hacerse delicadamente ya que el cornete medio se inserta en su porción superior en la base del cráneo anterior y una maniobra brusca podría causar una fístula

2 86 Capítulo 13. Dacriocistorrinostomía endoscópica intranasal de líquido cefalorraquídeo. La extremidad superior de la apófisis unciforme se inserta a nivel de la inserción craneal del cornete medio y se relaciona directamente con el orificio de drenaje del seno frontal. Algunos cirujanos resecan una parte de la misma para abordar mejor la vía lagrimal, pero debe realizarse cuidadosamente ya que su alteración podría originar problemas de drenaje en ese seno. Detrás de la unciforme se encuentra la bulla etmoidal que es una celda del etmoides anterior que puede tener un tamaño muy variable y que representa un punto de referencia crucial en cirugía sinusal. Entre la bulla etmoidal y el cornete inferior se encuentra el punto de entrada al seno maxilar. Por detrás del relieve del Cto NL, en la parte superior se encuentra la lámina papirácea del etmoides o pared lateral de la órbita, por lo que si el abordaje de la DCRT end es demasiado superior y posterior existe posibilidad de entrar en ella en cuyo caso podríamos ver grasa orbitaria y se produciría enfisema posquirúrgico. Fig EQUIPO (fotos 1 y 2) El equipo necesario para la realización de la DCRT-end incluye: un endoscopio, un motor, instrumental de endoscopia nasosinusal, instrumental de vías lagrimales, luz de vitrectomía, y sistema de irrigación (endoscrub) (optativo) Endoscopio Fig. 1. Las estructuras óseas sobre las cuales se realiza la osteotomía en la DCRT-end, son el hueso lagrimal o unguis y la apófisis ascendente del maxilar superior, ya que ambos forman la fosa lagrimal donde se aloja el saco y de donde arranca el Cto NL. En el abordaje endonasal se reseca la parte de la fosa lagrimal que hace relieve, convexidad, hacia la fosa nasal (concavidad en el abordaje externo). Es la más fina y corresponde a una zona algo más posterior y lateral que la resecada por vía externa, en la cual, generalmente se incluye la cresta lagrimal anterior en la osteotomía (fig. 2). Generalmente se utiliza un endoscopio rígido de 4 mm con ópticas de 0 y 30. Al comenzar a aprender la técnica, se recomienda la óptica de 0 que permite una visión más directa y es más intuitiva, pero posteriormente es más útil la de 30 porque se dirige hacia la pared lateral de la fosa nasal y permite visualizar mejor la zona donde estamos trabajando. La óptica lleva acoplada una luz fría potente generalmente de Xénon y una cámara conectada a un monitor de TV y a un vídeo. También se puede realizar sin cámara, mediante visión directa por el endoscópio, pero es muy incómodo por la postura que habría que mantener. Al principio resulta algo difícil trabajar mirando a un monitor en lugar de al campo quirúrgico Sistema de irrigación El endoscrub es un dispositivo que se superpone a la óptica en forma de carcasa y que proporciona irrigación cuando se pisa un pedal. Es útil en los

3 Capítulo 13. Dacriocistorrinostomía endoscópica intranasal 87 Foto 1. Material para DCRT-end. Dilatadores de puntos lagrimales, sondas, intubación bicanalicular de silicona y fibra óptica de vitrectomía. momentos de fresado del hueso para evitar la quemadura del mismo, así como para lavar un posible sangrado o cuando se empaña la óptica Instrumental para osteotomía Puede realizarse con motor y fresas de 3-4 mm, pero también se puede realizar la osteotomía con escoplo o con pinza de Kerrison Luz de vitrectomía El mismo dispositivo utilizado para iluminación intraocular en las vitrectomías se utiliza en la DCRT-end. Es una fuente de luz fría en una sonda de 1 mm que se introduce por uno de los canalículos y se dirige hacia la fosa y Cto NL para indicar el lugar correcto donde realizar la osteotomía vía endonasal. La luz del endoscopio se atenúa en ese momento para poder visualizar la luz de vitrectomía Instrumental de endoscopia nasosinusal Ademas de rinoscopio y pinzas de bayoneta para la introducción del taponamiento nasal etc.. es necesario contar con instrumental específico para endospia nasosinusal como pinzas de Blackesley, pinzas de biopsia, pinzas de corte retrógrado, bisturí de hoz, cótel, gancho, tijeras finas, aspirador etc... Foto 2. Material de DCRT-end. Diferentes trépanos y escoplos Instrumental de vías lagrimales Dilatador, sondas de Bowman, set de intubación bicanalicular, cánula de irrigación etc 3. TÉCNICA QUIRÚRGICA La DCRT-end puede realizarse bajo anestesia general o local, con ingreso hospitalario o de forma ambulatoria. Antes de comenzar, se introduce en la fosa nasal un taponamiento de algodón o gasa embebido en una solución de anestésico con vasoconstrictor. Así mismo se puede inyectar esta solución en la mucosa nasal visualizándola con el endoscopio. La cirugía consta de tres pasos: 1. Apertura de la mucosa nasal 2. Osteotomía 3. Apertura saco lagrimal. La cirugía, en manos expertas, es realizada en la mayoría de los casos con anestesia local. Para ello debemos anestesiar la mucosa nasal con una torunda empapada en spray de oximetazolina o lidocaína con adrenalina al 1/1000, prestando especial atención a que el anestésico llegue al meato medio y al receso esfeno- etmoidal. A los 10 minutos, se retira el anestésico de la mucosa nasal y se infiltra el relieve producido por la apófisis unciforme y la cabeza del cornete medio con una solución de bupivacaína al 2,5% y adrenalina al 1/200000, siendo recomendable no exceder los 5 cc de solución anestésica por fosa nasal debido a la facilidad de absorción de los plexos vasculares de los cornetes.

4 88 Capítulo 13. Dacriocistorrinostomía endoscópica intranasal 1. Apertura de la mucosa nasal (fotos 3 y 4) Foto 3. Técnica quirúrgica. Apertura de mucosa nasal. Para ello se pueden utilizar diversos instrumentos como un bisturí de hoz, un cótel, punta de colorado etc... Se realiza una incisión vertical por delante del relieve del Cto NL, es decir por delante de la inserción del cornete medio, con dos descargas verticales en los extremos. Con el cótel o con un desperiostizador se levanta la mucosa dejando expuesto el periostio. Después se reseca el fragmento de mucosa cuidadosamente para evitar sangrado o arrancamiento excesivo de mucosa. El colgajo de mucosa a resecar puede crearse de otros modos, por ejemplo realizando dos incisiones paralelas separadas unos 5 mm y uniéndolas en los extremos, o un flap ovalado con bisagra inferior y no resecarlo etc Osteotomía (foto 5) Foto 4. Exposición de hueso lagrimal. Previamente es útil introducir la luz de vitrectomía para identificar el lugar apropiado donde realizar la osteotomía, sin embargo, se debe tener en cuenta que esta luz puede moverse dentro del saco, sobre todo en sacos grandes, y ser orientada erróneamente hacia posterior y superior. Por lo tanto el lugar de la osteotomía debe elegirse basándose en los relieves anatómicos endonasales y en la luz, pero no sólo en la localización de esta última. Se debe procurar no causar yatrogenia sobre el canalículo al introducir y manipular la luz. La osteotomía puede realizarse con motor, con escoplo, con Kerrison o Citelli o con láseres de distintos tipos. Cuando se utiliza motor con fresas, éstas deben procurar no lesionar el tejido circundante para evitar sinequias en el postoperatorio. La osteotomía suele medir unos 8-10 mm y se realiza en la apófisis ascendente del maxilar superior y en el hueso lagrimal o unguis, justo por delante de la apófisis unciforme o proceso uncinatus. 3. Apertura del saco lagrimal (fotos 6 y 7) Foto 5. Fresado del hueso lagrimal. Para facilitar la apertura del saco lagrimal, al tiempo que se comprueba que nos hallamos en esta estructura, se introduce una sonda de Bowman por uno de los puntos lagrimales hacia el saco. La pared

5 Capítulo 13. Dacriocistorrinostomía endoscópica intranasal 89 Foto 6. Indentación del saco lagrimal. medial del mismo es empujada hacia la fosa nasal en forma de tienda de campaña, y abierta con un cuchillete de los utilizados en cirugía de cataratas, un bisturí de hoz, láser u otro. A continuación se procede a la resección de la pared posteromedial del saco. Una vez finalizada la cirugía se puede realizar una intubación bicanalicular o no (foto 8). Así mismo se puede dejar un taponamiento de merocel o gasa, pero no es necesario en todos los casos, ya que muchos no sangran. Se prescribe cobertura antibiótica. Los cuidados postoperatorios incluyen el lavado nasal por parte del paciente con solución salina varias veces al día y también por parte del otorrino u oftalmólogo en la consulta, una limpieza de costras y restos hemáticos de la zona de la osteotomía en las revisiones sucesivas. La intubación se retira según criterio de cada cirujano pero en general entre las 2 semanas y los 2 meses. Foto 7. Apertura del saco lagrimal. Hemorragia (epistaxis). Igual que en la DRCT externa, pero suele ser menos frecuente y menos grave. Se soluciona con un taponamiento nasal anterior durante unas horas y solo en muy raras ocasiones es necesario un taponamiento posterior. Enfisema, si se abre la pared lateral de la órbita. No altera el pronóstico respecto al funcionamiento. Desaparece espontáneamente. Se debe recomendar al paciente no sonarse. Su incidencia se encuentra próxima al 3% de todas las intervenciones. Entre las complicaciones postoperatorias descritas destacan: Adherencias intranasales: Bastante frecuentes, en muchas ocasiones no tienen ninguna significancia. Se deben a la reacción inflamatoria secun- 4. COMPLICACIONES Las posibles complicaciones intraoperatorias y perioperatorias de la DCRT-end son: Sangrado. Su incidencia ha disminuido con el desarrollo de los nuevos equipos, especialmente con el láser. Sin embargo, en ocasiones su aparición puede requerir el uso de taponamientos compresivos, electrocauterio, y en casos graves, la suspensión de la cirugía. La presencia de hematoma postoperatorio oscila entre un 10-30% según diferentes autores. Foto 8. Recogida de tubos de silicona en fosa nasal.

6 90 Capítulo 13. Dacriocistorrinostomía endoscópica intranasal daria a la liberación de energía térmica durante la utilización de los trépanos o láseres. Obstrucción debida a la intubación bicanalicular. Su mecanismo es el mismo que el que ocurre en las DCR- ext, y se suele localizar a nivel del canalículo común. Licuorrea: Se produce por extensión de la osteotomía hacia la lámina cribosa. Puede solucionarse por medio de un colgajo de mucosa del cornete o septal, o por medio de la aplicación de parches de duramadre liofilizada, músculo, grasa o fascia lata. Fracaso de la cirugía: Oscila entre un 10-25% según las diferentes series. Se produce por la formación de un tejido fibroso o de granulación en la osteotomía, la anastomosis o el canalículo común. Si dicha obstrucción se localiza en la osteotomía o en la anastomosis puede intentarse una revisión por medio de una nueva DCRT-end o una DCR- ext. Sin embargo, en caso de obstrucción a nivel del canalículo común, deberemos proceder a una canalículo-dacriocistorinostomía. 5. RESULTADOS Éxito publicado: %. Existen una serie de variables que modifican los resultados: Tamaño del saco: Posiblemente es el factor pronóstico más importante. Diferentes estudios han demostrado peores resultados en sacos cicacriciales. Mannor y Millman en 1992 presentaron un trabajo en el que relacionaban la forma y el tamaño del saco lagrimal con el éxito de la técnica intranasal, y concluyen que la existencia de un saco cicatricial empeora significativamente el pronóstico de la cirugía (29% de éxitos) en comparación a los buenos resultados obtenidos en los casos que muestran un saco normal o dilatado en la dacriocistografía (82% de éxitos). Reintervenciones; peores resultados. Láser. Intubación. Mitomicina C (MMC). La aplicación de MMC se realiza después de haber ablacionado la pared ósea lagrimal y la porción nasal del saco lagrimal y se localiza sobre la osteotomía y la porción final del canalículo común. Las dosis empleadas oscilan entre 0,3 y 0,5 mg/ ml durante 2 a 3 minutos. Los resultados obtenidos son dispares, pues mientras para algunos autores como Zilelioglu no hay diferencias estadísticamente significativas entre el uso o no de la MMC, Yeatts obtiene un 100% de éxitos. 6. USO DEL LÁSER EN LA DCRT-END La utilización del láser se fundamenta en que la energía liberada por el mismo no sólo sirve para realizar al apertura del hueso y del saco lagrimal, sino que su efecto hemostático haría que se coagulasen los vasos que rodean a la osteotomía, disminuyendo por lo tanto el sangrado. Sin embargo, pronto se ha comprobado que la energía liberada por el láser es incapaz, en muchas ocasiones, de perforar por si mismo el hueso lagrimal, necesitando la ayuda de trépanos manuales o mecánicos para completar la osteotomía. Se han utilizado diferentes variedades de láseres (argón azul-verde, holmium-yag, Neodimio-YAG, TPT, CO 2...), cada uno de ellos con diferentes longitudes de onda, pero el más usado es el de holmium-yag pues aparte de sus magníficas propiedades hemostásicas, presenta una escasa capacidad de penetración tisular con mínimo riesgo de lesionar los tejidos orbitarios adyacentes. Los resultados comunicados varían según el tipo de láser empleado, oscilando entre un % de éxitos. 7. DCRT- ENDONASAL VERSUS DCRT- EXTERNA Las ventajas de la DCRT end son: Ausencia de cicatriz facial. Poco sangrado al no lesionar los vasos angulares. Menor tiempo quirúrgico. Campo quirúrgico más alejado del globo ocular. No alteración del tendón del canto interno y por tanto no telecanto. Posibilidad de realizar cirugía nasosinusal simultánea. Posibilidad de realizar cirugía sobre sacos lagrimales infectados. Recientemente se ha publicado un trabajo sobre la utilidad de la DCRT-end en el drenaje de las dacricistitis agudas. Las desventajas de la DRCT end son: Peores resultados que DCRT externa. Aunque en las últimas series publicadas se asemeja, en general el porcentaje de éxitos es algo menor en la DCRT-end. Campo quirúrgico nuevo para el oftalmólogo.

7 Capítulo 13. Dacriocistorrinostomía endoscópica intranasal 91 Curva de aprendizaje. Equipo nuevo (coste aproximado: 3 millones de pesetas). Dificultad en la obtención de muestras histológicas valorables. Imposibilidad de inspeccionar la luz del saco lagrimal. La DCRT endoscópica intranasal es una técnica utilizada para comunicar directamente el saco lagrimal con la cavidad nasal cuando existe una obstrucción a nivel del saco o conducto nasolagrimal. En manos experimentadas en las que el porcentaje de éxitos se iguala, supone un paso hacia delante por ser menos agresiva y evitar una cicatriz facial. Queda todavía por demostrar, si la diferencia en los resultados globales está influida por la curva de aprendizaje de esta técnica y su menor tiempo de implantación, o si el hecho de no suturar las mucosas de ambas cavidades, hecho diferencial entre ambas técnicas, es definitorio respecto al resultado. BIBLIOGRAFÍA 1. Bernal Sprekelsen M. Resultados de la dacriocistorrinostomia endoscópica. Anales O.R.L. Iber.-Amer XXI, 1994; 1: Camara JG, Bengzon AU, Henson RD. The safety and efficacy of mitomycin C in endonasal endoscopic laser-assisteddacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000 Mar; 16(2): Cokkeser Y, Evereklioglu C, Er H. Comparative external versus endoscopic dacryocystorhinostomy: results in 115 patients (130 eyes).otolaryngol Head Neck Surg 2000 Oct; 123(4): Cunningham MJ, Woog JJ. Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy in children.arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 Mar; 124(3): Hartikainen J, Antila J, Varpula M, Puukka P, Seppa H, Grenman R. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 1998 Dec; 108(12): Ibrahim HA, Batterbury M, Banhegyi G, McGalliard J. Endonasal laser dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy outcome profile in a general ophthalmic service unit: a comparative retrospective study. Ophthalmic Surg Lasers 2001 May-Jun; 32(3): Maier M, Schmidt T, Schmidt M. Endoscopically controlled surgery with the micro-drill and intubation of the lacrimal duct. Ophthalmologe 2000 Dec; 97(12): Massaro BM, Gonnering RS, Harris GJ. Endonasal Laser Dacryocystorhinostomy. A new approach to Nasolacrimal Duct Obstruction. Arch Ophthalmol 1990; 108: Mc Donogh M, Meiring JH. Endoscoic transnasal dacryocystorhinostomy. J Larongoloy and Otology. 1989; 103: Mc. DonoghM, Meiring JH. Endoscoic Transnasal Dacryocysctography in Endoscopic Intranasal Dacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol. 1992; 113: Piane R, Romano L, Nuti D, Romano F, Passali D. [Endonasal dacryocystorhinostomy: a personal experience]. Acta Otorhinolaryngol Ital 1999 Oct; 19(5): Rice DH. Endoscopic Intranasal Dacryocystorhinostomy. Results in Four patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: Rice DH. Endoscopic Intranasal Dacryocystorhinostomy: a cadaver study. Am J Rhinol 1988; 2: Selig YK, Biesman BS, Rebeiz EE. Topical application of mitomycin-c in endoscopic dacryocystorhinostomy. Am J Rhinol 2000 May-Jun; 14(3): Szubin L, Papageorge A, Sacks E. Endonasal laserassisted dacryocystorhinostomy. Am J Rhinol 1999 Sep-Oct; 13(5): Unlu HH, Ozturk F, Mutlu C, Ilker SS, Tarhan S. Endoscopic dacryocystorhinostomy without stents. Auris Nasus Larynx 2000 Jan; 27(1): Wormald PJ, Kew J, Van Hasselt A. Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Sep; 123(3): Zilelioglu G, Ugurbas SH, Anadolu Y, Akiner M, Akturk T. Adjunctive use of mitomycin C on endoscopic lacrimal surgery. Br J Ophthalmol 1998 Jan; 82(1): 63-6.