Tomografía Computarizada en la planificación de la cirugía endoscópica nasosinusal

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1 Tomografía Computarizada en la planificación de la cirugía endoscópica nasosinusal Poster no.: S-0063 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Oleaga, J. Berenguer, T. Pujol, M. Olondo, M. Squarcia, S. Capurro Ferrer; Barcelona/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, TC, Procedimiento diagnóstico, Patología DOI: /seram2014/S-0063 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

2 Objetivo docente Revisar los datos anatómicos relevantes a valorar en los estudios de Tomografía Computarizada (TC) en pacientes que van a ser sometidos a cirugía endoscópica nasosinusal. Analizar las variantes anatómicas para evitar complicaciones quirúrgicas. Informe estructurado de datos que es necesario incluir en un informe radiológico de senos paranasales. Revisión del tema Los senos paranasales forman parte del tracto respiratorio superior. La patología más frecuente son los procesos inflamatorios y alérgicos. Una de las principales indicaciones para el estudio por Tomografía Computarizada de los senos paranasales es la planificación preoperatoria de la cirugía funcional endoscópica nasosinusal. El objetivo de la cirugía endoscópica es la creación de una cavidad sinusal funcional. Durante la cirugía endoscópica es necesario identificar el ostium maxilar, el suelo de la órbita para evitar lesionar el globo ocular, la lamina papirácea para evitar lesionar la arteria etmoidea y la base del cráneo. La TC de alta resolución proporciona información que es crucial para una correcta planificación quirúrgica y para evitar posibles complicaciones que incluyen; lesiones en estructuras vecinas como el nervio óptico, carótida, órbita, conducto nasolacrimal, meningitis o fístulas de líquido cefalorraquídeo por afectación de la lámina cribosa. Hay una serie de estructuras críticas que es necesario identificar en TC en pacientes que van a ser sometidos a cirugía funcional endoscópica nasosinusal. 1-Lámina cribosa y profundidad de la fosa olfatoria según la clasificación de KEROS Fig. 1 on page 19 Página 2 de 28

3 2-Lámina papirácea para delimitar el borde medial de la órbita Fig. 2 on page 22 3-Carótida interna grado de impronta en el seno esfenoidal y su posible dehiscencia Fig. 3 on page 20 4-Nervio óptico: identificación de su relación con el seno esfenoidal o las celdas etmoidales posteriores (celdas de Onodi) Fig. 4 on page 21 5-Seno esfenoidal y sus variantes de pneumatización Fig. 5 on page 24 6-Arteria etmoidea anterior Fig. 6 on page 23 Técnica Tomografía Computarizada Es importante utilizar un protocolo de imagen correcto para el estudio de la anatomía de los senos paranasales para una adecuada planificación quirúrgica. La adquisición de la imagen se realiza en el plano axial paralelo al paladar duro o la unión orbitomeatal. Reconstrucción de imágenes de 2mm en el plano axial, coronal y sagital con ventana de partes blandas y hueso. El plano coronal es el más útil para valorar el complejo ostiomeatal anterior y el nivel de la base del cráneo así como las arterias etmoidales anteriores. El plano axial es útil para identificar la lamela basal que divide los senos etmoidales anteriores y posteriores. En la parte posterior se identifica la impronta de los nervios ópticos y de las carótidas internas en el seno esfenoidal. El plano sagital es útil para la identificación del complejo ostiomeatal posterior. Permite valorar el receso frontal, las celdas etmoidales posteriores, los recesos esfenoetmoidales y su relación con la silla turca. Anatomía El complejo ostiomeatal anterior representa la comunicación entre los senos maxilares, frontales y celdas etmoidales anteriores. Incluye el ostium del seno maxilar, el infundíbulo maxilar, el proceso uncinado, hiato semilunar, bulla etmoidal, cornete medio y meato medio. Página 3 de 28

4 Hay una serie de estructuras anatómicas importantes en la vecindad del complejo ostiomeatal que es necesario reconocer y son las siguientes: infundíbulo etmoidal, lamela basal del cornete medio, receso nasofrontal, lámina papirácea y fóvea etmoidal. Fig. 7: Reconstrucción coronal que nos muestra todas los elementos que componen el complejo ostiomeatal anterior y las estructuras vecinas. Infundíbulo (asterisco verde), bulla etmoidea (asterisco blanco), proceso uncinado (pu), hiato semilunar (hs), cornete medio (cm), meato medio (línea roja). El ostium maxilar se localiza en la porción superior de la pared medial del seno maxilar y drena en la parte posterior del infundíbulo etmoidal. Página 4 de 28

5 El infundíbulo es el túnel que conecta el seno maxilar con el meato medio. Los límites del infundíbulo son el proceso uncinado medialmente y la pared inferomedial de la órbita lateralmente. El proceso uncinado es una estructura ósea en forma de ala, se une anteriormente con el borde posterior del hueso lacrimal, e inferiormente con el borde superior del cornete inferior. Superiormente puede unirse a la lamina papirácea, al suelo del seno etmoidal o al cornete medio. El hiato semilunar, tiene forma de semiluna y es la región que se sitúa entre el proceso uncinado y la bulla etmoidal, recibe el drenaje de las celdas etmoidales anteriores y del seno maxilar a través del infundíbulo. La bulla etmoidal es una celda etmoidal localizada en la parte superior del complejo ostiomeatal, recibe el drenaje de las celdas etmoidales anteriores. El cornete medio se une superiormente a la lámina cribosa a través de la lamela vertical y posterior y lateralmente a la lámina papirácea por medio de la lamela basal. El meato medio recibe el drenaje del seno maxilar a través del hiato semilunar, de la bulla etmoidal y del seno frontal. El receso frontal es un espacio estrecho rodeado por celdas etmoidales. Representa la vía de drenaje de los senos frontales al meato medio. Página 5 de 28

6 Fig. 8: Reconstrucción sagital para valoración del receso frontal. Seno frontal (sf), Agger nasi, celda etmoidal más anterior, receso frontal (línea roja). El complejo ostiomeatal posterior incluye el ostium del seno esfenoidal, las celdas etmoidales posteriores y el receso esfenoetmoidal que drena en el meato superior. Página 6 de 28

7 Fig. 9: Complejo ostiomeatal posterior, reconstrucción sagital. Seno esfenoidal (se), ostium del seno esfenoidal (flecha verde), receso esfenoetmoidal (asterisco rojo). La fosa pterigopalatina es un espacio anatómico de gran importancia pues comunica la fosa craneal media con la órbita, fosa nasal, cavidad oral, faringe, foramen lacerum y con la fosa infratemporal. Hay una gran cantidad de canales y fisuras que comunican con la fosa pterigopalatina: cisura orbitaria inferior, agujero redondo mayor, canal vidiano, cisura pterigomaxilar, agujero palatino mayor y menor y el canal faríngeo, representa una vía de diseminación de procesos infecciosos y tumorales. Página 7 de 28

8 Fig. 10: Fosa pterigopalatina reconstrucciones axiales que muestran las comunicación de la fosa pterigopalatina (asterisco naranja), con los canales de la base del cráneo, cisura infraorbitaria (flecha rosa), agujero redondo mayor (flecha roja), canal vidiano (flecha verde), foramen esfenopalatino (flecha naranja). Variantes anatómicas Existen un gran número de condiciones o variantes de la normalidad que pueden limitar el acceso quirúrgico a los senos paranasales y es necesario reconocerlas en los estudios de TC. Página 8 de 28

9 Variantes del septo nasalcomo desviaciones o excrecencias que pueden afectar al meato medio. Fig. 11: Reconstrucción axial. Espolón del septo nasal y desviación hacia la izquierda (flecha). Concha bullosa. Aireación del cornete medio que puede estrechar el meato medio. Página 9 de 28

10 Fig. 12: Reconstrucción coronal concha bullosa (cb) izquierda y desviación del tabique nasal. Proceso uncinado. La pneumatización del uncinado puede provocar una disminución del diámetro del infundíbulo. El uncinado puede presentar una desviación medial que obstruye el meato medio o lateral obstruyendo el infundíbulo. La desviación lateral aumenta el riesgo de lesión en la pared orbitaria medial durante la uncinectomía. Página 10 de 28

11 Fig. 13: Reconstrucción coronal en la que podemos ver la pneumatización del proceso uncinado(pu) indicada por la flecha. Bulla etmoidea anterior gigante, puede estrecha o incluso obstruir el meato medio y el infundíbulo. Página 11 de 28

12 Fig. 14: Reconstrucción coronal que muestra una bulla etmoidea anterior gigante (asterisco) en el lado izquierdo estrechando el infundíbulo del complejo ostiomeatal. Celda etmoidal, Agger nasi. Es la celda etmoidal más anterior, lateral a la lámina papirácea y adyacente al seno frontal. El receso frontal puede estrecharse cuando aumenta de tamaño. Página 12 de 28

13 Fig. 15: Reconstrucción coronal. Receso frontal (línea roja), Agger nasi (an) celdas etmoidales más anteriores mediales a la lámina papirácea (lp). Celda etmoidal frontal. Es la celda etmoidal anterior situada por encima de la celda de Agger nasi. Su aumento provoca también disminución del diámetro del receso frontal. Celda etmoidal de Haller. Es una celda etmoidal que se extiende hacia el borde medial del suelo de la órbita. Cuando aumenta de tamaño disminuye el diámetro del infundíbulo. Página 13 de 28

14 Fig. 16: Reconstrucción coronal celda de Haller (ch), localizada en el suelo orbitario, seno maxilar (sm), concha bullosa (cb). Celda etmoidal de Onodi. Es la celda etmoidal más posterior, se extiende posterolateralmente y rodea el canal óptico. Página 14 de 28

15 Fig. 17: Reconstrucción sagital en la que se demuestran las celdas etmoidales posteriores (cep), celdas de Onodi y su relación con el seno esfenoidal (se) así como la lamela basal (lb). Lamela lateral. Es el segmento de hueso lateral a la unión del cornete medio, medial al techo del etmoides o fóvea etmoidal. Es el segmento más fino de la lámina cribosa. Página 15 de 28

16 Fig. 18: Reconstrucción coronal de la fosa craneal anterior. lámina cribosa del etmoides (lc), fóvea etmoidal (fe), lamela lateral (lam lat). Lámina papirácea. La arteria etmoidea anterior discurre por un canal óseo en la parte superior de la lámina papirácea. La dehiscencia de la lámina papirácea o su desviación medial puede poner en riesgo la arteria etmoidea durante la cirugía. Página 16 de 28

17 Fig. 2: Reconstrucción coronal que demuestra la protrusión de las celdas etmoidales hacia las órbitas por la dehiscencia de ambas láminas papiráceas (flechas). Hiperpneumatización del seno esfenoidal.la dehiscencia ósea de las paredes del seno esfenoidal puede provocar una protrusión de los nervios ópticos y de las carótidas, añadiendo riesgo a la cirugía. Página 17 de 28

18 Fig. 5: Reconstrucción coronal. Hiperpneumatización del seno esfenoidal. Hiperpneumatización de la lámina cribosa. La dehiscencia de la lámina cribosa puede añadir riesgo a la cirugía y es necesario indicarlo en los informes radiológicos. Página 18 de 28

19 Fig. 19: Reconstrucción coronal. Pneumatización de la lámina cribosa (flecha). Images for this section: Página 19 de 28

20 Fig. 1: Reconstrucción coronal. Fóvea etmoidal profunda clasificación de Keros tipo III. Página 20 de 28

21 Fig. 3: Reconstrucción axial. Dehiscencia carotídea, carótidas internas (ci), que protruyen en la pared posterior del seno esfenoidal (flechas). Página 21 de 28

22 Fig. 4: Reconstrucción coronal. Dehiscencia de ambos nervios ópticos (flechas), se encuentran rodeados por el aire del seno esfenoidal en más de un 50%. Página 22 de 28

23 Fig. 2: Reconstrucción coronal que demuestra la protrusión de las celdas etmoidales hacia las órbitas por la dehiscencia de ambas láminas papiráceas (flechas). Página 23 de 28

24 Fig. 6: Reconstrucción coronal que muestra los canales de las arterias etmoideas en el tercio superior de la lámina papirácea (flechas). Página 24 de 28

25 Fig. 5: Reconstrucción coronal. Hiperpneumatización del seno esfenoidal. Página 25 de 28

26 Conclusiones La TC es la técnica de elección para la evaluación de la afectación inflamatoria rinosinusal y es imprescindible para la planificación preoperatoria de la cirugía endoscópica. Sirve como guía para valorar la anatomía y posibles variantes anatómica que pueden modificar el acceso quirúrgico. Es importante realizar informes estructurados en los que se reflejen todas las estructuras anatómicas de forma sistemática Fig. 20 on page 26. Images for this section: Página 26 de 28

27 Fig. 20: Listado de estructuras anatómicas y variantes que es necesario indicar en un informe estructurado para la valoración preoperatoria de la cirugía endoscópica de los senos paranasales. Página 27 de 28

28 Bibliografía 1-Hoang J.H., Eastwood J.D., Tebbit C.L., Glastonbury C.M. Multiplanar sinus CT: A systematic approach to imaging before functional endoscopic sinus surgery. AJR 2010; 194: Lame1 F.J., Smoker W.R. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy, variations, and imaging findings in inflammatory diseases. AJR 1992; 159: Anzai J., Yueh B. Imaging evaluation of sinusitis: diagnostic performance and impact on health outcome. Neuroimag Clin N Am 2003; 13: Rudmik L, Smith T.L. Evaluation of the ethmoid skull base height prior to endoscopic sinus surgery: a preoperative CT evaluation technique. Int Forum Allergy Rhinol ; 2: Sievers K.W., Greess H., Baum U, Dobritz M., Lenz M. Paranasal sinuses and nasopharynx CT and MRI. European Journal of Radiology 2000; 33: Página 28 de 28