Dacriocistorrinostomía endoscópica endonasal frente a transcanalicular con láser diodo. Técnicas quirúrgicas y resultados

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1 ARTÍCULOS ORIGINALES Dacriocistorrinostomía endoscópica endonasal frente a transcanalicular con láser diodo. Técnicas quirúrgicas y resultados David Piédrola Maroto a, Javier Franco Sánchez b, Robin Reyes Eldblom b, Elena Monje Vega b, Manuel Conde Jiménez a y Manuel Ortiz Rueda a a Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. España. b Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Xanit Internacional. Benalmádena. Málaga. España. Objetivo: Valorar las ventajas y los inconvenientes de la vía endoscópica endonasal frente a las transcanalicular con láser diodo, así como comparar los resultados clínicos obtenidos. Material y método: Se intervino a un total de 127 enfermos, 80 por vía endonasal (grupo I) y 47 por vía transcanalicular (grupo II). Resultados: En el grupo I obtuvimos una desaparición completa de la epífora en 67 (83,7 %) casos, mientras que los 13 (16,2 %) restantes mantuvieron la sintomatología. En el grupo II, en 39 (82,9 %) se obtuvo un resultado positivo, y fue necesario reintervenir a los 8 (17 %) restantes por persistencia de epífora. Conclusiones: Los resultados obtenidos son equiparables con ambas técnicas quirúrgicas. Entre las ventajas del uso del láser se encuentran que no es necesario emplear anestesia general, la baja morbilidad peroperatoria y perioperatoria, la ausencia de taponamiento nasal y la mayor facilidad de realizar cirugía de rescate. El único inconveniente real del láser es su coste económico. Palabras clave: Obstrucción lagrimal. Dacriocistorrinostomía endonasal. Láser diodo. Cirugía transcanalicular. Endonasal Versus Trans-Canalicular Endoscopic Dacriocystorhinostomy Using Diode Laser. Surgical Techniques and Outcomes Objective: To evaluate the benefits and disadvantages of the endoscopic endonasal versus transcanalicular approaches using diode laser, and to compare their clinical outcomes. Patients and method: A total of 127 patients were operated on, 80 of them with the endonasal approach (Group I) and 47 with the transcanalicular technique (Group II). Outcomes: Epiphora improved completely in 67 patients in Group I (83.7 %) while the other 13 (16.2 %) continued to present the same symptoms. In Group II, a successful result was achieved in 39 patients (82.9 %) and 8 (17 %) of them had to be re-operated because of the persistence of epiphora. Conclusions: The surgical outcomes are similar with both laser techniques. The main advantages of using diode laser are that it does not require general anaesthesia, the lower intra- and peri-operative morbidity, the lack of nasal packing and the greater ease of performing additional interventions if it fails. The only real disadvantage of laser procedures is the high cost. Key words: Lachrymal obstruction. Endonasal dacryocystorhinostomy. Diode laser. Transcanalicular surgery. INTRODUCCIÓN El tratamiento clásico para la obstrucción lagrimal crónica ha sido la dacriocistorrinostomía (DCR) por vía externa, realizada tradicionalmente por la especialidad de oftalmología. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. D. Piédrola Maroto. San Roque, 1. Edif. Alborán. Portal C, 3.º A Estepona. Málaga. España. Correo electrónico: david.piedrola@terra.es Recibido el Aceptado para su publicación el La DCR por vía externa fue descrita por primera vez en 1904 por Toti 1 : se expone el saco lagrimal y se extirpa su pared interna junto con la porción osea correspondiente de la fosa lagrimal y la mucosa nasal. Herrmann 2, en 1958, describió la técnica de abordaje y microcirugía endonasal con la utilización de microscopio binocular preservando la arquitectura ósea que soporta los canalículos lagrimales al evitar un abordaje externo. Con la aparición de los sistemas de endoscopia, a finales de los sesenta Hopkins despertó el interés por las técnicas endoscópicas nasosinusales, y así se fueron ampliando las indicaciones quirúrgicas y los campos de actuación, mejorándose el material técnico e instaurándose la cirugía endoscópica nasosinusal en la mayoría de servicios de otorrinolaringología del mundo. De esta manera, las técnicas de 283

2 abordaje externo se han ido sustituyendo por las endonasales, ya que ofrecen menor traumatismo quirúrgico, menos tiempo operatorio y estancia hospitalaria, menores molestias postoperatorias y mayor accesibilidad anatómica. En cualquier caso, desde la incorporación de la endoscopia a la cirugía nasal hasta la primera publicación de DCR vía endoscópica, pasaron más de 20 años 3-5. La ampliación del campo de la cirugía endoscópica nasosinusal a la cirugía de la vía lagrimal provocó un entrenamiento específico sobre la nueva región anatómica, que en un principio se suplió con la presencia de un oftalmólogo en el acto quirúrgico. De esta manera, la evaluación preoperatoria de la fosa nasal y la cirugía endonasal fueron realizadas por el otorrinolaringólogo y la indicación quirúrgica, la canalización de canalículos y la integridad ocular fueron controladas por el oftalmólogo. Se han descrito diferentes técnicas cuyo objetivo común es abordar el saco lagrimal vía endonasal, que permite un drenaje permanente hacia la fosa nasal 4-8. Así se realiza el fresado de la pared ósea lagrimal vía endonasal 9, la osteotomía con escoplo 10, la vaporización con láser 5, la colocación de stents lagrimales 11, etc., todo ello con control endoscópico o, en algunos casos, microscópico. Otros realizan una cirugía más compleja mediante la formación de colgajos, tanto de mucosa nasal como sacal, rodeando la osteotomía 12,13. La DCR transcanalicular con láser es la alternativa más reciente para mejorar la cirugía del conducto nasolacrimal. Inicialmente, se comprobó que la tecnología de fibra óptica permitía aplicar energía láser a través del canalículo 14,15, para posteriormente realizar la técnica quirúrgica Básicamente, consiste en introducir un láser de fibra óptica vía canalicular y apoyarlo sobre la pared medial del saco lagrimal. Con control endoscópico endonasal, se realiza la osteotomía y se comprueba el correcto drenaje de la vía lagrimal. El éxito de la DCR endoscópica y transcanalicular con láser es muy variable y varía entre el 60 y el 90 %. La causa de fracaso más habitual es la cicatrización de los tejidos blandos que rodean la abertura quirúrgica, que genera fibrosis y sinequias nasales. En otras ocasiones, la causa está relacionada con una mala técnica quirúrgica, principalmente en relación con un tamaño o una localización de la osteotomía incorrectos 23. Ante la variabilidad de técnicas quirúrgicas descritas, las más utilizadas hoy en día en nuestra especialidad son abrir el saco lagrimal vía endoscópica endonasal y la vía transcanalicular con láser diodo. En nuestro trabajo pretendemos realizar una descripción de ambas técnicas quirúrgicas, valorar las ventajas e inconvenientes de una frente a otra, así como comparar los resultados clínicos obtenidos. MATERIAL Y MÉTODO El estudio se realizó en los Hospitales Costa del Sol de Marbella y Xanit Internacional de Benalmádena (Málaga, España), durante el período El diseño del estudio fue observacional retrospectivo mediante revisión de historias clínicas. Los pacientes fueron remitidos a nuestra consulta por el servicio de oftalmología, que los somete a las pruebas pertinentes para el diagnóstico de obstrucción de vías lagrimales. Se procede a la realización de una historia clínica y una exploración otorrinolaringológica básica, haciendo especial hincapié en el estudio de la anatomía de la fosa nasal en la que se intervendrá. En todos ellos se confirmó el diagnóstico mediante la clínica y la dacriocistografía, comprobando la obstrucción de la vía lagrimal a nivel sacal o postsacal. Se efectuó endoscopia nasal prequirúrgica con el fin de comprobar una correcta distancia entre septum y Agger nasi para prever la realización o no de una septoplastia conjunta. Asimismo se descarta que haya afección nasosinusal concomitante a nivel del meato medio con el objeto de realizar una planificación detallada de la intervención. Dividimos a los pacientes en dos grupos según la técnica quirúrgica utilizada. Grupo I Pacientes intervenidos para apertura de saco vía endoscópica mediante fresado del saco endonasal, con anestesia general. La técnica quirúrgica utilizada fue la siguiente: Anestesia general. Inspección meato medio. Medialización cornete medio. Infiltración. Resección del área mucosa de la pared lateral nasal a nivel de Agger nasi. Fresado de la pared medial hueso lagrimal. Exposición del saco lagrimal y apertura de su pared lateral. Cateterización vía lacrimal (previa dilatación de ambas carúnculas) con sutura sonda endonasal. Taponamiento nasal anterior. Grupo II Pacientes intervenidos vía transcanalicular con láser diodo y anestesia local. Descripción de la técnica quirúrgica: Aplicación de anestesia tópica ocular (tetracaína con oxibupracaína). Aplicación de lentinas con anestésico con vasoconstrictor en fosa nasal (tetracaína con adrenalina). Infiltración anestésica local (mepivacaína al 2 % con vasoconstrictor) en el canto interno ocular (nervio infratroclear). Dilatación carúncula superior. Colocación de sonda de Ritleng e infiltración de anestésico intrasacal (pared medial de saco lagrimal). Comprobación del punto de osteotomía con luz guía láser (láser transcanalicular de diodo con longitud de onda 980 nm, potencia utilizada entre W y con sonda de 600 m). Apertura de pared medial de saco lagrimal (ampliación hasta conseguir osteotomía de aproximadamente 3 mm anteroposterior y 7 mm inferosuperior). 284

3 Aplicación de mitomicina C endonasal a una concentración de 0,4 mg/ml durante 5 min en lecho quirúrgico de la osteotomía. Colocación de sonda bicanalicular previa dilatación de carúncula inferior. Aplicación de pomada nasal (rinobanedif) en lecho quirúrgico. Los cuidados postoperatorios de ambas técnicas fueron los siguientes: Taponamiento unilateral tipo Merocel 48 h (sólo en grupo I). Colirio corticoide-antibiótico ocular las primeras 72 h. Curas del lecho quirúrgico endonasal, a los 3 días, a la semana, al mes y a los 2 meses. Lavados nasales con suero fisiológico, tres veces al día. Retirada de la sonda de silicona a partir del segundo mes. Los pacientes fueron incluidos en los grupos de la siguiente manera: en primer término, en todos los enfermos se indicó la DCR endonasal clásica, ya que no disponíamos de láser. Una vez adquirido el láser diodo, la indicación de una u otra técnica se realizó según las características propias de cada paciente, tales como la tolerancia a la anestesia local, comorbilidad nasosinusal, así como que tuviera una enfermedad en general de riesgo. En caso de mala tolerancia a anestesia local o comorbilidad nasosinusal, se indicó la DCR clásica con anestesia general. En los demás casos, se utilizó la vía transcanalicular con láser. Los porcentajes de éxito de ambos métodos se compararon mediante la prueba de la 2. RESULTADOS En el grupo II, en 39 (82,9 %) se obtuvo un resultado positivo, y fue necesario reintervenir a los 8 (17 %) restantes por persistencia de epífora (tabla I y fig. 2). No hubo pérdida de ningún paciente y en todos los casos se registró información clínica pasado 1 año de la intervención quirúrgica. Los porcentajes de éxito de ambos métodos no mostraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,91) Persistencia de la epífora Desaparición de la epífora 16,2% Figura 1. Resultados en el grupo I. Dacriocistorrinostomía endonasal. Se intervino a un total de 127 enfermos (80 incluidos en el grupo I y 47 en el grupo II), con una proporción de 3:1 a favor de las mujeres: 97 (76,37 %) y 30 varones (23,62 %). La media de edad fue 51,2 años. El enfermo más joven tenía 14 años y el mayor, 77. Hemos incluido como éxito quirúrgico los casos en que persiste la permeabilidad espontánea vía transcanalicular demostrada por endoscopia nasal, prueba realizada en la consulta al final del período de control (12 meses). En cualquier caso, hemos dado más importancia al grado de satisfacción clínica expresada por los pacientes. De esta manera, en el grupo I obtuvimos una desaparición completa de la epífora en 67 (83,7 %) casos, mientras que en los restantes 13 (16,2%) se mantuvo la epífora (tabla I y fig. 1) Persistencia de la epífora Desaparición de la epífora Tabla I. Éxito y fracaso obtenido en ambas técnicas quirúrgicas Grupo I Grupo II Totales Éxito, n (%) 67 (83,7) 39 (82,9) 106 Fracaso, n (%) 13 (16,2) 8 (13), 21 Totales , p = 0, ,2% Figura 2. Resultados en el grupo II. Dacriocistorrinostomía transcanalicular. 285

4 DISCUSIÓN Aunque la muestra utilizada para ambas técnicas quirúrgicas no sea la misma, los resultados obtenidos son equiparables. Otros autores obtienen resultados superiores con más del 90 % de satisfacción clínica tanto para la DCR endonasal 13,24 como para la DCR transcanalicular con láser En nuestra serie de DCR láser, obtuvimos un 100 % de buenos resultados clínicos con correcta permeabilidad lagrimal en los primeros meses tras la intervención quirúrgica. Posteriormente, en menos del 20 % de los casos, la cicatrización y la estenosis de la osteotomía causaron la persistencia de la epífora. Sin embargo, en la DCR endonasal, los fracasos quirúrgicos aparecieron antes, incluso en algunos casos inmediatamente tras la cirugía. El éxito, por lo tanto, parece depender de la creación de una amplia osteotomía y de la preservación de la mucosa alrededor de ella, con el fin de reducir el riesgo de cicatrización y estenosis postoperatorias. Cualquiera que sea la técnica empleada, la retracción cicatrizal de la mucosa va a reducir el diámetro de la osteotomía en todos los casos. Es importante ampliar las osteotomías hacia la parte inferior del saco lagrimal hasta donde sea posible, para evitar el efecto sumidero que origina la cirugía 22. Con el fin de impedir dicha reacción cicatricial de la osteotomía, se emplea la mitomicina de manera tópica intraoperatoria, que disminuye los hallazgos patológicos por cicatrización del área periférica a la osteotomía sin generar efectos secundarios 23. En nuestro trabajo no se empleó mitomicina en el grupo I, pero sí en el grupo II, y no hubo diferencias significativas en los datos clínicos finales. Por lo tanto, según nuestros resultados, la mitomicina no parece tener un papel fundamental en la inhibición de la reacción cicatrizal de la osteotomía. En cualquier caso, para afianzar dicha hipótesis con mayor certeza deberíamos haber desglosado cada grupo en dos subgrupos, uno en el que se hubiera utilizado mitomicina y otro en que no, y obtener resultados similares en ambos. Independientemente del uso de mitomicina, parece fundamental realizar seguimientos largos de estos pacientes antes de considerar un éxito la cirugía. En nuestro estudio, al igual que otros autores 19,20, el abordaje de la sonda láser para el grupo II fue a través del canalículo superior, dejando libre el inferior para evitar su posible lesión. La entrada hacia la fosa nasal se controló mediante seguimiento endoscópico endonasal del punto de guía rojo del láser por transiluminación. Una vez realizada la comunicación endonasal, ampliamos la osteotomía 3 mm anteroposterior y sobre todo 7 mm inferosuperior, con el fin de evitar el ya comentado efecto sumidero. En caso de que sea necesaria una exéresis de parte de la cabeza del cornete medio, se podrá realizar tanto por vía endocanalicular y, en caso de no ser posible, utilizando la fibra láser vía endonasal. La DCR tradicionalmente ha sido realizada como un procedimiento con ingreso y anestesia general, debido a la preocupación por el control del dolor y de la hemorragia intraoperatoria. La tendencia actual es a su realización como cirugía ambulatoria con anestesia local y sedación, que el paciente acepta mejor 25. En ese sentido, el papel del láser es fundamental, ya que su empleo tiene una baja morbilidad operatoria y perioperatoria, posibilita la ausencia de taponamiento nasal y permite la cirugía ambulatoria con anestesia local. Asimismo, debemos reconocer como único inconveniente real del láser su elevado coste económico. Un 20 % de nuestras DCR tenían una afección nasal o sinusal concomitante, como dismorfia septal o poliposis nasosinusal, que debían tratarse en el mismo acto quirúrgico. En dichos casos creemos más indicado el uso de DCR endonasal con anestesia general, dada la gran dificultad de realizar ambas cirugías con anestesia local. En cualquier caso, la indicación quirúrgica debe ser personalizada a la anatomía nasal individual 26. Como en todas la cirugías, se ha descrito una curva de aprendizaje del procedimiento endoscópico, con mayor éxito de cirujanos más experimentados 6,27. De cualquier modo, tanto la DCR endoscópica como la transcanalicular con láser son técnicas simples, y supone más dificultad el manejo del material que la técnica quirúrgica propiamente dicha. En la actualidad disponemos de alternativas suficientes para plantear en cada caso la más adecuada a las características del enfermo. Ninguna técnica nos asegura el éxito a largo plazo en todos los pacientes, y como en nuestro caso obtienen resultados similares. Desde el punto de vista de satisfacción del paciente, la técnica láser parece ser claramente superior, ya que la sintomatología referida es mínima y el alta es precoz de manera ambulatoria. En la DCR endoscópica clásica, el paciente debe tolerar las molestias derivadas de la anestesia general, así como la colocación del taponamiento nasal posterior a la cirugía. Dichos datos clínicos han sido recogidos de manera subjetiva por los autores en la práctica totalidad de los pacientes intervenidos, y se puede llegar a estas conclusiones a pesar de no haber realizado un estudio objetivo de grado de satisfacción clínica. Consideramos por ello que la DCR transcanalicular con láser diodo es una técnica simple y rápida, mínimamente lesiva localmente, con una mínima morbilidad general para el paciente y con una efectividad aceptable a medio plazo 21. Es claramente de primera elección en pacientes con contraindicación para la anestesia general y en anticoagulados. Excepto en casos de que haya comorbilidades nasosinusales, nosotros empleamos en todos los casos primarios la DCR transcanalicular con láser diodo, reservando la DCR endonasal con anestesia general para las recidivas o comorbilidades no susceptibles de cirugía con anestesia local. Para las recidivas, nos inclinamos por la anestesia general, que nos permite realizar una osteotomía mucho más amplia de lo habitual. En cualquier caso, sea cual sea el método elegido, será obligatorio transmitir una minuciosa información al paciente de la posibilidad de reestenosis y, por consiguiente, de la necesidad de realizar una segunda intervención quirúrgica. 286

5 BIBLIOGRAFÍA 1. Toti A. La risposta dei fatti agli appunti mossi dal dott. Strazza al mio metodo conservatore di cura radicale delle dacriocistiti croniche (dacricistorhinostomia). Clin Mod Ital. 1904;10: Heermann H. Über endonasale Chirugie unter Verwendung des binocularen Mikroskopes. Arch OHR Nase Kehlk Heilk. 1958;171: Rice DH. Endoscopic intranasal dacrocystorhinostomy results in for patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116: McDonogh M, Meiring JH. Endoscopic transnasal dacrocystorhinostomy. J Laryngol Otol. 1989;100: Massaro BM, Gonnering RS, Harris GJ. Endonasal laser dacryocystorhinostomy. A new approach to nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol. 1990;108: Moore WMH, Bentley CR, Olver JM. Functional and anatomic results after two types of endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy (surgical and holmium laser). Ophthalmology. 2002;109: Durvasula V, Gatland DJ. Endoscopic dacryocystorhinostomy (long-term results and evolution of surgical technique). J Laryngol Otol. 2004;118: Mirza S, Al-Barmani A, Douglas SA, et al. A retrospective comparison of endonasal KTP laser dacryocystorhinostomy versus external dacryocystorhinostomy. Clin Otolaryngol. 2002;27: Wong RJ, Gliklich RE, Rubin PA, Goodman M. Bilateral nasolacrimal duct obstruction managed with endoscopic techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124: Yung MW, Hardman-Lea S. Endoscopic inferior dacryocystorhinostomy. Clin Otolaryngol. 1998;23: Pérez Álvarez J, Piñana Darias C, Pérez Silguero, Medina Rivero F, Pérez Hernandez F. Stent lacrimonasal. Nuestra experiencia. Arch Soc Canar Oftal ;9: Tsirbas A, Wormald PJ. Endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps. Am J Ophthalmol. 2003;135: Massegur Solench H, Trias Mis E, Adema Alcocer JM. Dacriocistorrinostomía endoscópica. Técnica modificada. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002;53: Levin PS, Stormo Gipson DJ. Endocanalicular laser-assisted dacryocystorhinostomy: an anatomic study. Arch Ophthalmol. 1992;110: Silkiss RZ, Axelrod RN, Iwach AG, et al. Transcanalicular THC:YAG dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg. 1992;23: Michalos P, Pearlman SJ, Avila EN, Newton JC. Hemispherical tip contact Nd:YAG translacrimal-nasal dacryocystorhinostomy. Ocular Surg News. 1995;13: Pearlman SJ, Michalos P, Leib ML, Moazed KT. Translacrimal transnasal laser-assisted dacryocystorhinostomy. Laryngoscope. 1997;107: Fay AM, Michalos P, Rubin PA. Endocanalicular Nd:YAG laser dacryocystorhinostomy. Int Ophthalmol Clin. 1999;39: Alañón Fernández FJ, Alañón Fernández MA, Martínez Fernández A, Cárdenas Lara M. Dacriocistorinostomía transcanalicular con láser diodo. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;7: Alañón Fernández MA, Alañón Fernández FJ, Martínez Fernández A, Cárdenas Lara M, Rodríguez Domínguez R, Ballesteros Navarro JM, et al. Dacriocistorrinostomía endonasal y endocanalicular con láser diodo. Resultados preliminares. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004;55: Sellarès MT, Maeso J. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo: indicaciones y resultados. Annals d Oftalmologia. 2006;14: Maeso Riera J, Sellarès Fabrés MT. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo: variaciones técnicas y resultados. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58: Alañón Fernández MA, Alañón Fernández FJ, Martínez Fernández A, Cárdenas Lara M. Resultados de la aplicación de mitomicina en la dacriocistorinostomía endonsal y endocanalicular con láser diodo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57: Bernal Sprekelsen M, Alobid I, Guilemany JM, Tomás Barberán M. Diagnosis and treatment of chronic epiphora and recurrent dacryocystitis. Laryngorhinootologie. 2007;86: Ciftci F, Pocan S, Karadyi K, Gulecek O. Local versus general anestesia for external dacryocystorhinostomy in young patients. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005;21: Nussbaumer M, Schreiber S, Yung MW. Concomitant nasal procedures in endoscopic dacryocystorhinostomy. J Laryngol Otol. 2004;118: Onerci M, Orhan M, Ogretmenoglu O, Irkec M. Long-term results and reasons for failure of intranasal endoscopio dacryocystorhinostomy. Acta Otolaryngol. 2000;1120: