HOSPITAL ENGATIVA II NIVEL ESE GERENCIA

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1 HOSPITAL ENGATIVA II NIVEL ESE GERENCIA PLAN DE GESTIÓN JAIME QUINTERO SOTO GERENTE JUNIO Página 1 de 34

2 CONTENIDO CONTENIDO 2 INTRODUCCIÓN 4 GENERALIDADES 9 1. OBJETIVO GENERAL 9 2. CICLO DEL PLAN DE GESTION 9 3. LINEAS DEL PLAN DE GESTIÓN 9 4. ROLES EN EL PLAN DE GESTIÓN 10 GESTIÓN ESTRATÉGICA PROMEDIO DE LA AUTOEVALUACIÓN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA EN DESARROLLO DEL CICLO DE PREPARACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN O DEL CICLO DE MEJORAMIENTO DE LA ESE EN LOS TÉRMINOS DEL ARTÍCULO 2 DE LA RESOLUCIÓN 2181 DE 2008 DE LA NORMA QUE LA SUSTITUYA EFECTIVIDAD EN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINÚO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD GESTIÓN DE EJECUCIÓN DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL. 15 GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA RIESGO FISCAL Y FINANCIERO EVOLUCIÓN DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO PRODUCIDA (2) PROPORCIÓN DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO QUIRÚRGICO ADQUIRIDOS MEDIANTE MECANISMOS DE COMPRAS CONJUNTAS A TRAVÉS DE COOPERATIVAS DE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO Y/O DE MECANISMOS ELECTRÓNICOS MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DÍAS POR CONCEPTO DE SALARIOS DEL PERSONAL DE PLANTA Y POR CONCEPTO DE CONTRATACIÓN DE SERVICIOS, Y VARIACIÓN DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA ANTERIOR UTILIZACIÓN DE INFORMACIÓN DE REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESENTACIONES-RIPS EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DEL REPORTE DE INFORMACIÓN EN CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR ÚNICA EXPEDIDA POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD O LA NORMA QUE LA SUSTITUYA OPORTUNIDAD EN EL REPORTE DE INFORMACIÓN EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193 DE 2004, O LA NORMA QUE LA SUSTITUYA. 24 Página 2 de 34

3 GESTIÓN CLINICA Y ASISTENCIAL EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECIFICA: HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O MORBILIDAD ATENDIDA OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE APENDICETOMÍA NUMERO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍAS BRONCO ASPIRATIVAS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO Y VARIACIÓN INTERANUAL OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN ESPECIFICA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO AL EGRESO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM) ANÁLISIS DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE CONSULTA PEDIÁTRICA OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN GINECO-OBSTETRICIA OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE MEDICINA INTERNA. 34 Página 3 de 34

4 INTRODUCCIÓN La gerencia pública viene en constante transformación, este cambio dinámico busca cambiar el enfoque tradicional de organizaciones grandes que demanda altos niveles de recursos pero que son poco eficientes en el ejercicio de su misión, por un enfoque de mejoramiento continuo orientado a las respuestas efectivas de las necesidades de los ciudadanos. Este entorno no ha sido ajeno a las Empresas Sociales de Estado quienes deben materializar su misión con el funcionamiento integrado de tres áreas de gestión: estratégica, la asistencial o clínica y la administrativa y financiera, líneas de acción fundamentales a la hora de cumplir los objetivos para la cuales fueron creadas. En las últimas décadas la gestión ha buscado orientar a la administración pública hacia la medición de resultados que verifiquen la efectividad de la misma, en el caso de salud la ley 1122 de 2007 en su artículo 2 señala Respecto de las Empresas Sociales del Estado ESE, los indicadores tendrán en cuenta la rentabilidad social, las condiciones de atención y hospitalización, cobertura, aplicación de estándares internacionales sobre contratación de profesionales en las áreas de la salud para la atención de pacientes, niveles de especialización, estabilidad laboral de sus servidores y acatamiento a las normas de trabajo y en el artículo 28 establece como obligatoria la evaluación de la gestión de los gerentes de la ESE. Es así como el Decreto 358 de 2007 del Gobierno nacional reglamentado por la Resolución 473 de 2008 (hoy derogada) y en virtud de la Ley 1438 de 2.009, se retoma el tema de evaluación técnica de la gestión gerencial y es reglamentada por la Resolución 710 de 2.012, expedida hace un poco mas de 2 meses por el Ministerio de Salud y Protección Social, en la que buscan la programación y evaluación de la gestión de los gerentes de las ESE como elemento fundamental para continuar en la administración pública y en caso que los resultados no sean acordes con la ley, ser removidos. Con la expedición de la Resolución 710 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social cambia la forma de evaluar al gerente, por tanto, se espera que a través de este Plan el Gerente establezca compromiso con la ESE en seis áreas claves 1. Gestión Clínica y resultados. 2. Gestión para con los usuarios 3. Gestión del talento humano 4. Gestión de la calidad y seguridad del paciente. 5. Gestión de la información 6 Gestión financiera Estas áreas claves se resumen y se evalúan a través de 20 indicadores estratégicos para el mejoramiento integral de las empresas. Página 4 de 34

5 DEFINICION DEL PLAN: En consideración a que el logro de los objetivos de institucionales dependen del liderazgo y compromiso tanto del equipo directivo, y del trabajo mancomunado de la comunidad hospitalaria, para la revisión situación inicial se convoco a los líderes de procesos y posteriormente la gerencia conjuntamente con estos líderes establecieron los escenarios futuros y las estrategias para alcanzarlos. El plan que hoy se presenta está divido en 4 acápites, el primero de ellos define los objetivos, etapas y responsable de la ejecución y evaluación del Plan, el segundo de ellos hace referencia a la Gestión estratégica estableciendo por cada indicador, escenario actual, línea base, escenario futuro y las metas alcanzar, la tercera parte del Plan Conserva la estructura anterior para la Gestión administrativa y la cuarta la gestión asistencial. Es importante señalar que Las metas que se presentan a consideración en este plan están basadas en escenarios reales, los cuales pueden ser alcanzados con el compromiso de toda la comunidad hospitalaria y el mejoramiento económico del ambiente externo en el sector salud. Los compromisos acá adquiridos, como se dijo anteriormente, parten del análisis interno y externo, pero ante la incertidumbre que el SGSSS, tiene para con los diferentes actores, deja en la cuerda floja la posibilidad de garantizar unos resultados sobre todo en lo concerniente a la Gestión Financiera y por ende, no asegurar una Gestión Integral Excelente. Arrancamos un proceso, que al final esperamos que genere un Hospital equilibrado financieramente, consolidado en estándares de eficiencia y cerca de la acreditación en salud, si es que no se logra en este tiempo. SITUACION ACTUAL: El panorama financiero del Hospital Engativá es sencillamente preocupante, durante las últimas cuatro vigencias el ejercicio económico no ha mostrado los resultados que se requieren y actualmente presenta un desequilibrio presupuestal importante cercano a los $ millones, frente a un presupuesto vigente de $ millones, derivados de procesos conciliatorios y sentencias judiciales que rondan los $5.600 millones y unas cuentas por pagar que no quedaron con apropiación presupuestal para la actual vigencia por encima de los $6.000 millones, lo que aunado a la suspensión de apropiaciones del orden de los $8.107 millones realizada al presupuesto de la vigencia, la cual afecta principalmente lo relacionado con los gastos de nómina, propuesta por la Secretaria Distrital de Salud y aprobado por el CONFIS Distrital, bajo la consideración que el valor apropiado por concepto de atención a la población con cargo al subsidio a la oferta, no es factible su ejecución dado el proceso de unificación del POS, situación que conlleva a un aumento del faltante de apropiación, por un valor cercano a los Página 5 de 34

6 $ millones, cifra ésta que resulta imposible de solventar mediante alguna estrategia que la administración pueda implementar, y nos deja solo a expensas de un salvamento que por parte de la Administración Distrital pueda darse en el corto plazo. Lo anterior, deriva en que los gastos de nómina se encuentran desfinanciados a partir del mes de julio, situación similar se presenta frente a la contratación del personal vinculado bajo la modalidad de prestación de servicios que solo se encuentra garantizado hasta el mes de agosto. Sin dejar de lado otros rubros vitales como son los medicamentos e insumos médico quirúrgicos, y unos no menos importantes como vigilancia, aseo, alimentación de pacientes y lavandería, sin los cuales tampoco podríamos operar, que cuentan con apropiación presupuestal hasta el mes de agosto. Sobre lo anterior, se plantea como opción levantar la suspensión de presupuesto con base en facturación o proyección de ingresos derivados de la venta de servicios y no supeditarlos a la recuperación de cartera o recaudo efectivo, dado el marco actual del sistema en la cual las EPS-S que administran el régimen subsidiado en el Distrito Capital, han entrado casi todas en cesación de pagos derivados de su intervención o vigilancia especial, además de la dificultad para recuperar la cartera por venta de servicios realizadas a EPS-S de otras regionales, así como los eventos No POS-S de otros entes territoriales diferentes a Bogotá. Por otro lado, es importante precisar que lo anterior a conducido a una situación permanente de iliquidez, la cual se ha ahondado con los resultados obtenidos a lo largo del proceso de depuración de las cuentas por cobrar, que ha permitido identificar que del total de la cartera reportada a 31 de diciembre de 2011 en el aplicativo desarrollado por el Ministerio de Salud y la Protección Social, para el reporte de información del Decreto 2193 de 2004, por el orden de los $ millones, no es factible recaudar por encima del 40%, valor estimado de los resultado obtenidos, entre los que se encuentran la identificación de glosas aceptadas en conciliaciones realizadas por el hospital con los diferentes pagadores, sin que el resultado de las mismas se hayan aplicado en la cartera, así como pagos recibidos sin su descargue de la misma, aspecto que dificultad el cumplimiento de las obligaciones laborales y contractuales, tanto de la vigencia como de vigencias anteriores. Un ejemplo de lo señalado, es lo relacionado con la cartera a cargo del Fondo Financiero Distrital de Salud, la cual a corte 31 de diciembre de 2011 registra un valor de $ millones, cifra que es irreal, si se considera que el 85% de la misma corresponde a la registrada por concepto de atención a la población participante vinculada, que involucra el porcentaje de reserva de glosa que se efectúa sobre el valor de la cuenta mensual y que corresponde al 10% de la misma, porcentaje que frente al promedio de glosa por este concepto al corte del mes de febrero de 2011, período en el cual se encuentra la auditoria, es de aproximadamente el 23%, permitiendo establecer que dichos valores no son Página 6 de 34

7 susceptibles de recaudar, aspecto que sumado a la deuda que tiene el hospital por concepto de anticipos sobre el mismo contrato, que para la misma fecha de corte referida se encontraba en $6.691 millones, conlleva que en estricto sentido nuestro pagador más importante no presenta deuda real con la entidad. Sin embargo, y a pesar del panorama poco alentador de nuestras cuentas por cobrar, cabe destacar, que el proceso de depuración le ha permitido al hospital garantizar la cancelación de los acuerdos de pago y de las conciliaciones extrajudiciales realizadas durante la vigencia, en virtud que al cierre del mes de mayo, se ha recaudado el 58,5% del valor de las cuentas por cobrar programadas en el presupuesto de ingresos por este concepto, que asciende a $ millones. Así, al momento de mi posesión, el día 16 de mayo de los corrientes, encuentro un hospital que adeuda lo correspondiente a la nómina del mes de abril por $1.200 millones, los honorarios de contratistas de OPS desde mediados del mes de marzo, que corresponde a $2.500 millones aproximadamente, y deudas por honorarios a los profesionales de grupos especializados cercana a los $3.744 millones, en general desde el mes de noviembre de y en algunos casos desde junio del mismo año; es decir, si consideramos todos los conceptos mencionados como obligaciones laborales, se identifican obligaciones cercanas a los $7.444 millones, lo anterior sin considerar, el pago de la prima de servicios, el incremento salarial y correspondiente retroactivo, valores estos que sumados pueden llegar a ascender a $1.900 millones. Respecto a las obligaciones pendientes de pago con proveedores estas se ascienden a los $ millones, de los cuales a la fecha de mi posesión, dada las condiciones de contratación reinantes en la entidad, el 80% de las mismas se encontraban vencidas. Cabe anotar que evaluada la composición de estas mismas obligaciones por su fecha de adquisición, se encuentran que el 5,3% son de la vigencia 2010, el 46,8% de la vigencia 2011 y el restante 47,9% corresponden a la vigencia Todo lo descrito se resume en un déficit presupuestal del orden de $ millones, incluyendo los recursos suspendidos, adicionado a un déficit de tesorería cercano a los $ millones, consolidan un oscuro panorama y dificultan cualquier gestión eficiente al encontrase el Hospital en total indefensión, por un lado los compromisos con sus empleados, que resultan en contra de cualquier política de trabajo decente, y por otro, frente a unos proveedores demandantes, que ya no quieren contratar con el Hospital, o han suspendido los despachos ante la imposibilidad de recaudo en una operación comercial totalmente desequilibrada. Así las cosas, los indicadores que El Decreto 710 de plantean, resultan un reto inmensamente grande, el cual es solo asimilable al llamado Mito del Sísifo del Albert Camus, el cual solo después de un profundo reordenamiento de las políticas de contratación, reducción del gasto, optimización de la capacidad instalada, todas Página 7 de 34

8 estas acciones inmersas en un Plan de Saneamiento Fiscal y Financiero, podrán de manera muy lenta, ir revirtiendo las cifras a fin de buscar a la culminación de mi período, que el hospital presente equilibrio entre la rotación de sus cuentas por cobrar y el pago de sus compromisos, lo que implica un uso extremadamente austero del presupuesto en cada una de las vigencias y sobre todo el indispensable apoyo de la Secretaría Distrital de Salud y Secretaría de Hacienda Distrital para garantizar una prestación de servicios de salud con calidad y que responda a las expectativas de la comunidad que habita en la localidad 10 de Engativá. Por lo anterior, y con el propósito de no prolongar este calvario a fin de no terminar como Sísifo, es necesario que la administración central evalúe y apruebe estrategias que aceleren el salvamento, no solo del Hospital Engativá sino de la totalidad de las Empresas Sociales del Estado adscrita a la Secretaría Distrital de Salud que presentan una situación similar, como es otorgar un crédito condonable, supeditado al cumplimiento de un proyecto de mejoramiento en la prestación de los servicios de salud. Siendo esta tal vez la única opción de preservar el derecho a la salud de cerca de 400 mil personas de nuestra localidad. Página 8 de 34

9 GENERALIDADES 1. OBJETIVO GENERAL Establecer un horizonte hacia el cual enfilar todos los esfuerzos institucionales, en los aspectos de planeación, gestión clínica y desarrollo administrativo y financiero, enmarcados en los indicadores de la Resolución 710 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección social, como herramienta fundamental para la evaluación de la gestión gerencial en el periodo institucional del gerente de la ESE. 2. CICLO DEL PLAN DE GESTION 3. LINEAS DEL PLAN DE GESTIÓN 3 LINEAS DE TRABAJO ESTRATEGICA ASISTENCIAL S DE LA GESTION INSTITUCIONAL ADMINISTRATIVA Página 9 de 34

10 4. ROLES EN EL PLAN DE GESTIÓN 1. DE LA JUNTA DIRECTIVA Analizar el proyecto de Plan de Gestión, presentado por el Gerente o Director Aprobar el Proyecto y convertirlo en Plan de Gestión para ejecución durante el periodo para el cual fue nombrado el Gerente o Director, con o sin ajustes propios de la Junta Resolver las Observaciones realizadas por el Gerente o Director de la ESE, al Plan de gestión aprobado por la Junta, si hay lugar a ello. Analizar el proyecto de Plan de Gestión, presentado por el Gerente o Director Aprobar el Proyecto y convertirlo en Plan de Gestión para ejecución durante el periodo para el cual fue nombrado el Gerente o Director, con o sin ajustes propios de la Junta Resolver las Observaciones realizadas por el Gerente o Director de la ESE, al Plan de gestión aprobado por la Junta, si hay lugar a ello. 2. DEL GERENTE Preparar el Plan de gestión que pretende ejecutar en el periodo para el cual fue nombrado Presentar y sustentar el Proyecto de Plan de Gestión de la ESE, a la Junta Directiva, dentro de los términos previstos por la ley. Realizar Observaciones al Plan de Gestión de la ESE aprobado por la Junta Directiva, si lo considera conveniente Implementar el Plan de Gestión de la ESE, por su propia iniciativa, si durante el término establecido por la Ley, la Junta directiva no lo aprobó. Realizar la programación anual de las metas de gestión y resultados contenidos en el Plan aprobado por la Junta Ejecutar el Plan de gestión de la ESE durante el periodo para el cual fue nombrado Preparar el Informe anual de Gestión sobre la ejecución del Plan aprobado por la Junta Directiva Presentar y sustentar ante la Junta Directiva, el Informe anual de gestión dentro de los términos establecidos en la ley. 3. DE LAS AREAS DE LA ESE Participar en la preparación y formulación del Plan de Gestión de la ESE Participar en la ejecución del Plan, de acuerdo con la asignación de responsabilidades sobre las actividades especificas del mismo Participar en la evaluación del Plan Certificar datos e información especifica de la Línea de base y de los resultados obtenidos en la ejecución del Plan. Página 10 de 34

11 4. DEL REVISOR FICAL Certificar la información de los indicadores específicos señalados en la metodología adoptada por la Resolución de 2012 y las normas que la modifiquen o sustituyan. Página 11 de 34

12 GESTIÓN ESTRATÉGICA En este punto el plan de gestión busca el mejoramiento integral de la organización a nivel de procesos administrativos y asistenciales, los cuales contribuirán al cumplimiento de las metas establecidas. Desde el inicio de la gestión se manifiesta el compromiso gerencial con el cumplimiento de cada uno de los subsistemas propios del Sistema Integrado de Gestión, en el cual se incluye acreditación, el Sistema de Desarrollo Administrativo y otros elementos de gestión fundamentales para la materialización de la misión de la institución en el marco de la BOGOTA HUMANA. En este acápite se presentarán tres indicadores, relacionados con el mejoramiento de la calificación de la autoevaluación en la ruta de acreditación, el cumplimiento de los planes de mejora continúa y el cumplimiento del Plan de Desarrollo institucional, el cual engloba los dos elementos anteriores. Para cumplir con las metas propuestas se establecen las siguientes estrategias. Compromiso y liderazgo permanente de la alta dirección con la implementación del Sistema Integrado de Gestión. Definición conjunta de la plataforma estratégica de la institución, de la cual toda la comunidad hospitalaria se sienta identificada. Monitoreo permanente del cumplimiento de Planes, Programas y Proyectos, cuya información permita fortalecer el proceso de toma de decisiones. Página 12 de 34

13 AREA DE GESTIÓN: DIRECCIÓN Y GERENCIA 1. Promedio de la autoevaluación cuantitativa y cualitativa en desarrollo del ciclo de preparación para la acreditación o del ciclo de mejoramiento de la ESE en los términos del artículo 2 de la Resolución 2181 de 2008 de la norma que la sustituya. Promedio de la calificación de la autoevaluación en la vigencia /Promedio de la calificación de la auto evaluación en la vigencia anterior Se realizó la autoevaluación para verificar el nivel de avance en el mejoramiento institucional, luego de lo cual, se hizo la priorización de los estándares con base en la calificación según los criterios de Volumen, Costo y cobertura. Una vez realizada la priorización se formularon planes de Mejoramiento de acuerdo a las calificaciones de priorización mayores o iguales a 100 puntos. Estos Planes de Mejoramiento fueron enviados al Ministerio de la Protección, allí fueron revisados y aprobados en términos de metodología. Variable No. 1 : Promedio de la calificación de la auto evaluación en la vigencia Variable No. 2 : Promedio de la calificación de la auto evaluación en la vigencia anterior Resultado de las variables del Indicador 1,41 2,16 0,65 0 0,05 0 Al finalizar el período de gestión gerencial el hospital estará listo para solicitar la visita de acreditación. Esta situación se logra con el mejoramiento en las tres áreas de gestión direccionamiento, administrativo y financiero y gestión gerencial. Se propone un mejoramiento del 20% anual sucesivo en la calificación de la autoevaluación periódica. Indicador Linea Base Proyección de la Calificación de Autoevaluación 1,69 2,03 2,43 2,92 3,50 4, Formula Línea Base Promedio de la calificación de la auto evaluación en la vigencia/ Promedio de la calificación de la auto evaluación en la vigencia anterior 0,65 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 Página 13 de 34

14 AREA DE GESTIÓN: DIRECCIÓN Y GERENCIA No. Acciones de mejora ejecutadas derivadas 2. Efectividad en la auditoria para el de las auditorias realizadas/no. Acciones de Mejoramiento continúo de la calidad de la mejora ejecutadas derivadas de las atención en salud. auditorias realizadas Producto de cada autoevaluación de acreditación surgen planes de mejoramiento en función de los estándares en los cuales la institución aun presenta oportunidades de mejora, en el año 2011 se formularon 14 planes de mejoramiento, uno por cada estándar y el cumplimiento se dio de la siguiente manera: El 76% de las acciones formuladas fueron cumplidas en su totalidad en la vigencia, el 20% quedaron en desarrollo y el 4% restante fueron no iniciadas. Los estándares que tuvieron un cumplimiento por encima del 80% fueron direccionamiento, laboratorio, seguridad del paciente, rehabilitación y gerencia. Resultado de las variables del Indicador Variable No. 1 : No. Acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorias realizadas 10,6 Variable No. 2 :No. Acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorias realizadas 14 Consecuente con el indicador anterior, el cumplimiento de los planes de mejoramiento debe contribuir al mejoramiento de la calificación de la autoevaluación de acreditación, por lo anterior el cumplimiento de los planes debe llegar por lo mínimo al 90% cada año durante el próximo cuatrienio. 0, , Formula Línea Base 0, No. Acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorias realizadas/no. Acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorias realizadas 0,76 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 Página 14 de 34

15 AREA DE GESTIÓN: DIRECCIÓN Y GERENCIA 3. Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo institucional. No. metas del Plan Operativo Anual Cumplidas / No. Metas Plan Operativo Anual Programadas Cumplimiento 2011 del 95%. PDI formulado con prioridades del Plan de Desarrollo Bogotá Positiva. Planes Operativos vigencia 2012, con estructura de 4 objetivos corporativos, 4 perspectivas institucionales. Cambio del ambiente externo, se redefinen los segmentos de mercado. Bajo monitoreo al cumplimiento de los Planes en I trimestre de Resultado de las variables del Indicador Variable No. 1 : No. metas del Plan Operativo Anual Cumplidas 3.8 Variable No. 2 :No. Metas Plan Operativo Anual Programadas Plataforma estratégica revisada y ajustada de acuerdo a las necesidades del hospital, armonizada con el Plan de Desarrollo Distrital. Sistema de planeación integral y con permanente monitoreo. Alto compromiso del equipo de trabajo para alcanzar un cumplimiento anual del 95% del Plan de Desarrollo institucional META META META META META Variable No. 1 : No. metas del Plan Operativo Anual Cumplidas Variable No. 2 :No. Metas Plan Operativo Anual Programadas Página 15 de 34

16 GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA De acuerdo a la situación descrita al inicio de este plan, en el contexto de los indicadores contenido en el Decreto 710 de 2012, que pretenden llevar a cabo una evaluación objetiva de la gestión gerencial durante el período para el cual he sido nombrado, partiendo como postulado fundamental la calidad y seguridad en la prestación de los servicios a nuestros pacientes, la cual solo se logra con estabilidad financiera que permita garantizar todos los parámetros que intervienen en el proceso de atención, es necesario formular y desarrollar múltiples estrategias enmarcadas en lo que la norma define, como programa de saneamiento fiscal y financiero, entre las que se encuentran: 1. En el ámbito de prestación de servicios, la integración del portafolio de servicios de salud de la red norte, buscando que a través de economía de escala, de reorientación de los usuarios y especialización de servicios por cada una de las IPS de la red, que garanticen una integralidad de la atención, sin necesidad que cada ESE tenga la totalidad de los mismos. 2. Bajo la misma óptica, la estructuración de un proceso de compra conjunta que maximice las condiciones de negociación con los diferentes proveedores, favoreciendo la disminución de costos. 3. Ejecución de un plan de salvamento financiero, que incluya: a. Reubicación y optimización del uso del recurso humano que se encuentra incorporado en la planta de personal, la cual puede conllevar a una restructuración. b. Conciliación y actualización de pasivos. c. Definición de estrategias de negociación, enmarcada en la negociación conjunta de la red pública con las EPS del régimen subsidiado. d. Fortalecimiento de la gestión de costos. e. Establecimiento de niveles máximos de gasto por servicio, de acuerdo al nivel de producción. f. Redefinición del proceso de facturación, que garanticen la disminución de los niveles de glosa, en el marco de los parámetros definidos en la normatividad vigente sobre el particular. g. Depuración de las cuentas por cobrar y optimización de la gestión en la recuperación de la venta de servicios. h. Fortalecimiento de la venta de servicios al régimen contributivo, toda vez que el 73% de la localidad 10 pertenece a dicho segmento del aseguramiento. Página 16 de 34

17 AREA DE GESTIÓN: ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 4. Riesgo fiscal y financiero Categorización del riesgo según el Ministerio de la Protección Social Con los resultados financieros de la última vigencia el Hospital se encuentra en riesgo alto, considerando las siguientes situaciones una relación gasto/ ingreso de 1.53, una cartera en estados financieros de aproximadamente 40 mil millones de pesos, de los cuales hay una certeza de recaudo de apenas del 35%, adicionalmente tiene una cuentas por pagar de 21 mil millones de pesos, con alto porcentaje de cuentas que superan los 365 días. Resultado de las variables del Indicador Categoría de riesgo 0: Categoría RIESGO ALTO 0: Categoría RIESGO ALTO 0 0,05 0 Toda vez que la Ley 1438 de 2.011, en sus artículos 80 y 81 establece criterios para la determinación del riesgo financiero en las ESE, y que la situación actual del Hospital lo enmarca dentro del riesgo alto dado que la relación entre el recaudo efectivo y el compromiso asumido en la vigencia, se tendrá que presentar un Plan de saneamiento fiscal y financiero de la institución que involucre el mejoramiento administrativo, financiero y asistencial de la ESE, lo cual exigirá un esfuerzo intensivo en todos los aspectos para que de manera gradual se vayan mejorando las cifras y al final del periodo el Hospital llegue a estar en un equilibrio entre esos dos aspectos relacionados (Recaudo y Compromisos). La gran dificultad radica en la renuencia de las EPS-S de honrar los compromisos legales de pago por las cuentas presentadas y la poca garantía que la Supersalud le brinda a las instituciones al no obligar a esos intermediarios a cumplir con las IPS, eso hace que difícilmente se logre el objetivo, con el riesgo inminente de liquidación de no existir el concurso del Gobierno Distrital quien a través de créditos condonables, logre sanear las finanzas de la ESE, y a partir de hay será más fácil mantener una institución equilibrada que remar en contra de la corriente con un entorno tan hostil. Formula Línea Base Categorización del riesgo según el Ministerio de la Protección Social 0: Categoría RIESGO ALTO 0: Categoría RIESGO ALTO 1: Categoría RIESGO MEDIO 1: Categoría RIESGO MEDIO 3: Categoría RIESGO BAJO 3: Categoría RIESGO BAJO Página 17 de 34

18 AREA DE GESTIÓN: ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 5. Evolución del gasto por unidad de valor relativo producida. Gasto comprometido en el año evaluado, sin c x p / No. UVR producidas en el año evaluado / Gasto comprometido en el año anterior sin c x p, en $ constantes / No. UVR producidas en el año anterior. Con el nivel de producción alcanzado en la vigencia 2011 se realizaron ,2 UVR, resultado que comparado con el año anterior solo tuvo un crecimiento del 13%, mientras que el nivel de gasto a precios constante subió en un 19%. Esta situación es explicada por que con el presupuesto de gastos de la vigencia 2011 se asumieron gastos que no fueron financiados en la vigencia Desde el mes de octubre de 2011 se observa una disminución en la producción a causa del proceso de unificación del POS, donde la mayoría de los procedimientos deben ser autorizados por la EPS. Este año 2.012, se deben asumir cerca de millones como consecuencia de acuerdos prejudiciales y/o sentencias que incrementan el compromiso pese a que no hacen parte de la operación de la vigencia. indicador Gasto comprometido en la vigencia a precios constantes (millones de pesos) $ $ produccion por UVR DEL 0,0113 0,0119 1, Variable No. 1 : Gasto comprometido en el año evaluado, sin c x p / No. UVR producidas en el año evaluado Variable No. 2 :Gasto comprometido en el año anterior sin c x p, en $ constantes / No. UVR producidas en el año anterior Resultado de las variables del Indicador 0,01 0,01 Esta relación debe mejorar año a año al hacer más eficiente el gasto y alcanzar el nivel productivo del hospital con base en la capacidad instalada, con los acuerdos de red que deben materializarse en la vigencia y las políticas de austeridad y control estricto del gasto, especialmente en las compras de insumos y medicamentos que impactan altamente este gasto ,05 1 0,05 0,05 Formula Línea Base Gasto comprometido en el año evaluado, sin c x p / No. UVR producidas en el año evaluado / Gasto comprometido en el año anterior sin c x p, en $ constantes / No. UVR producidas en el año anterior 1,05 1,02 0,95 0,89 0,89 0,89 Página 18 de 34

19 AREA DE GESTIÓN: ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 6. Proporción de medicamentos y material medico quirúrgico adquiridos mediante mecanismos de compras conjuntas a través de cooperativas de Empresas sociales del estado y/o de mecanismos electrónicos Valor total adquisiciones M y MMQ realizadas por compras conjuntas, cooperativas ESE y/o mecanismos electrónicos / Valor total adquisiciones M y MMQ realizadas por LA ESE Este es un indicador que preocupa bastante y solo muestra el desconocimiento que nuestros legisladores tienen, respecto a las realidades de los hospitales. Si bien, las ESEs de la red pública apenas logran articularse alrededor de la APC Bogotá Cooperativa para comercialización de medicamentos-, la situación financiera de iliquidez y el poco capital que la naciente entidad tiene, tal vez solo sea un mecanismos para cumplir con el indicador, y no como una herramienta de bajar costos, al poder llegar convertirse en un nuevo intermediario. El mecanismo electrónico de compras es algo que no ha sido explorado por nuestras empresas, y a eso vamos a apuntarle. Variable No. 1 : Valor total adquisiciones M y MMQ realizadas por compras conjuntas, cooperativas ESE y/o mecanismos electrónicos Variable No. 2 :Valor total adquisiciones M y MMQ realizadas por LA ESE (cifras en miles de pesos) Resultado de las variables del Indicador $ ,00 Realizar compras de medicamentos conjuntas a través de la cooperativa. Aplicar el mecanismo de compras electrónicas para los insumos administrativos y asistenciales que se requieran en la institución, mediante un software o plataforma electrónica que adquiera o desarrolle el hospital en cumplimiento del ordenamiento legal , Formula Línea Base 2016 Valor total adquisiciones M y MMQ realizadas por compras conjuntas, cooperativas ESE y/o mecanismos electrónicos / Valor total adquisiciones M y MMQ realizadas por LA ESE 0 0,25 0,75 0,75 0,75 0,75 Página 19 de 34

20 AREA DE GESTIÓN: ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 7. Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior. Valor de la deuda superior a 30 días por salarios y contratación de servicios corte 31 Dic. de la vigencia evaluada - Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios y contratación de servicios corte 31 Dic. vigencia anterior valores constante Al cierre de la vigencia 2011, el hospital presenta obligaciones pendientes de pago por valor de $ , de los cuales el 61,7% corresponde a contratación de servicios asistenciales con grupos de especialistas, el 25,1% a contratación por Orden de Prestación de Servicios y el 13,2% a obligaciones derivadas de gastos de nómina, como son pago de aportes patronales y descuentos de nómina. Variable No. 1 : Valor de la deuda superior a 30 días por salarios y contratación de servicios corte 31 Dic de la vigencia evaluada Variable No. 2 :Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios y contratación de servicios corte 31 Dic vigencia anterior valores constantes Realizar una disminución anual del 15% de las obligaciones derivadas de la nómina y las relacionadas con la contratación de personal bajo la modalidad de OPS y grupo de especialistas. Resultado de las variables del Indicador $ $ ,23 3 0,05 0, Formula Línea Base Valor de la deuda superior a 30 días por salarios y contratación de servicios corte 31 Dic de la vigencia evaluada - Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios y contratación de servicios corte 31 Dic vigencia anterior valores constante 0,23 0,20 0,17 0,14 0,12 0,10 Página 20 de 34

21 AREA DE GESTIÓN: ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 8. Utilización de información de registro individual de presentaciones-rips Utilización de información del registro individual de presentaciones-rips A la fecha no se realiza ningún informe a la junta sobre los RIPS. Y la información de RIPS solo se circunscribe a cumplir con el requisito de presentación o radicación de las cuentas ante los aseguradores. Resultado de las variables del Indicador Número de informes de análisis de prestación de servicios de la ESE a la Junta Directiva con base en RIPS ,05 0 Se plantea inicialmente asegurar la confiabilidad de los registros individuales, con el fin estructurar de manera técnica unos informes que involucren variables demográficas, las causas de la enfermedad, sus frecuencias de aparición y finalmente llegar a cruzar el valor que debe asumir el sistema contra los costos de producción. Se harán informes trimestrales como lo plantea la norma y cada vez de mejor calidad, con la retroalimentación de la Junta Directiva para poder aportar en un sistema de información en salud aún poco desarrollado en estos aspectos Formula Línea Base Utilización de información de registro individual de presentaciones-rips Página 21 de 34

22 AREA DE GESTIÓN: ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 9. Resultado equilibrio presupuestal con recaudo. Valor de la ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia, con c x c vigencias anteriores / valor de la ejecución de los gastos comprometidos incluyendo cuentas por pagar de vigencias anteriores Al finalizar a vigencia 2011, el hospital presenta una relación entre el recaudo y compromiso presupuestal del Variable No. 1 :Valor de la ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia, con c x c vigencias anteriores Variable No. 2 :valor de la ejecución de los gastos comprometidos incluyendo cuentas por pagar de vigencias anteriores Este indicador va de la mano del que determina el riesgo financiero, en la medida que el hospital a través de las estrategias que implemente dentro del plan de saneamiento fiscal y financiero brinden los resultados, este indicador también se ajustará hacia cifras esperadas. Este es otro resultado que es de difícil consecución mientras persistan las condiciones de flujo inadecuado de recursos; pero será controlable en la medida que se ajusten los costos. Resultado de las variables del Indicador $ $ ,05 0 Formula Línea Base 0,76 Valor de la ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia, con c x c vigencias anteriores / valor de la ejecución de los gastos comprometidos incluyendo cuentas por pagar de vigencias anteriores 0,76 0,79 0,91 0,91 0,98 0,98 Página 22 de 34

23 AREA DE GESTIÓN: ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 10. Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la circular única expedida por la superintendencia nacional de salud o la norma que la sustituya. Cumplimiento en términos previstos Durante las últimas vigencias se ha realizado la entrega oportuna de los informes ante la Supersalud en los periodos establecidos. Resultado de las variables del Indicador Entregado con oportunidad Presentación oportuna Presentación oportuna 5 0,05 0,25 Mantener la entrega oportuna de información con datos coherentes y veraces de la información del hospital. Se deberá además enmarcar los servicios a los estándares establecidos para la oportunidad de los diferentes servicios Formula Línea Base Cumplimiento en términos previstos Presentación oportuna Presentación oportuna Presentación oportuna Presentación oportuna Presentación oportuna Presentación oportuna Página 23 de 34

24 AREA DE GESTIÓN: ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 11. Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del decreto 2193 de 2004, o la norma que la sustituya. Cumplimiento en términos previstos Durante las últimas vigencias se ha realizado la entrega oportuna de los informes ante el ministerio en los periodos establecidos. Resultado de las variables del Indicador Entregado con oportunidad Presentación oportuna Presentación oportuna 5 0,05 0,25 Mantener la entrega oportuna de información con datos coherentes y veraces de la información del hospital. Haciendo los ajustes a las cifras que actualmente no reflejan todas las situaciones no depuradas de nuestras instituciones. Trabajo importante en la aclaración de las cifras y se verá al final del periodo un situación real de la situación financiera del Hospital Formula Línea Base Cumplimiento en términos previstos Presentación oportuna Presentación oportuna Presentación oportuna Presentación oportuna Presentación oportuna Presentación oportuna Página 24 de 34

25 GESTIÓN CLINICA Y ASISTENCIAL La gestión clínica y asistencial es la base de la razón de ser de la institución, en ella se incluye los procesos misionales que influyen positivamente en el estado de salud de la población usuaria. Durante los últimos cuatro años, con la implementación de la ruta crítica para la acreditación se ha observado el mejoramiento en varios proceso, el primero de ellos que ya se tiene la cultura del reporte y seguimiento a indicadores, el segundo es la tendencia positiva en el comportamiento de indicadores que miden la calidad, la eficiencia y la eficacia en los servicios. Acá resultará importante la implementación del modelo de atención basado en APS, que de manera positiva impacte en las determinantes de salud de la población, pero que también permita el manejo eficiente de nuestra capacidad instalada, la consolidación de la prestación de los servicios en los segmentos del régimen contributivo, garantizando los atributos de calidad que contempla la normatividad vigente. Trabajo intensivo con el fin de garantizar la seguridad del paciente, minimizar el riesgo de eventos adversos y prodigar cuidados para mejorar las condiciones de salud, mediante atención humanizada y atributos de calidad, brindados por un talento humano ojala comprometido y motivado. Página 25 de 34

26 AREA DE GESTIÓN: CLINICA Y ASISTENCIAL 12. Evaluación de aplicación de guía de manejo especifica: hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación. Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación/ Total Historias Clínicas auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de 27 semanas atendidas en Dentro del convenio de desempeño actualmente suscrito con la SDS, una de las obligaciones tiene que ver con el fortalecimiento de los procesos de atención en la red materno perinatal, lo que ha permitido que a la fecha las guías de atención para este segmento poblacional, hayan sido socializadas y ya de manera incipiente evaluada su adherencia por parte de los auditores médicos del área de calidad, alcanzando una adherencia aceptable. Variable No. 1 :Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación Variable No. 2 :Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación Resultado de las variables del Indicador Se deberá fortalecer los procesos de socialización y seguimiento permanente para lograr que en la atención de las maternas, no solo se logre una detección temprana de cualquiera de los factores que puedan llegar a influir en estas patologías, sino que se haga un abordaje terapéutico ajustado a la guía para que se impacte favorablemente en la disminución de la mortalidad materno perinatal evitable. El primer año planteamos un trabajo muy fuerte y por eso consideramos que el estándar del 90% no será alcanzado pero a partir del segundo año, debe ser consistente ,07 0,21 Línea Base 0,51 Variable No. 1 :Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación Variable No. 2 :Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación 0,51 0,8 0,8 0,9 0,9 0,9 Página 26 de 34

27 AREA DE GESTIÓN: CLINICA Y ASISTENCIAL 13. Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o morbilidad atendida. Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la ESE para el Diagnóstico de la primera causa de egreso Hospitalario en la vigencia. / Total Historias Clínicas auditadas de pacientes con el Diagnóstico de la primera El hospital cuenta con un perfil de morbilidad en la cual se determinan las 10 causas más frecuentes de patologías por especialidad. Se tienen por habilitación definidas las guías para cada una de ellas, Sin embargo, no se hace monitoreo del cumplimiento o adherencia a dichas guías. Variable No. 1 :Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación Variable No. 2 :Total Historias Clínicas auditadas de pacientes con el Diagnóstico de la primera causa de egreso en la entidad en la vigencia.. Resultado de las variables del Indicador 0 0 ND 0 0,05 0 Una vez definida en el perfil la primera causa de morbilidad en egreso hospitalario, se hará una campaña intensiva de socialización y seguimiento del cumplimiento de la misma para que se logren los resultado que el proceso de calidad requiere y cuyo resultado esperado es de estar alrededor del 90% de adherencia por parte de los profesionales en la verificación que se haga de las historias clínicas. En los planes operativos de las cuatro vigencias se incluirá este indicador como punto a tener en cuenta por los referentes de los servicios Formula Línea Base 2016 Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la ESE para el Diagnóstico de la primera causa de egreso Hospitalario en la vigencia. / Total Historias Clínicas auditadas de pacientes con el Diagnóstico de la primera ND 0,8 0,8 0,9 0,9 0,9 Página 27 de 34

28 AREA DE GESTIÓN: CLINICA Y ASISTENCIAL 14. Oportunidad en la realización de apendicetomía. Numero de pacientes con Diagnóstico de Apendicitis al egreso a quienes se inició la Apendicetomía, después de confirmado el diagnóstico en un tiempo igual o menor a 6 horas. /Total de pacientes con Diagnóstico de Apendicitis al egreso en la vigencia. Este indicador es totalmente nuevo en el sistema de información en salud, por lo tanto, no se dispone de línea base. Resultado de las variables del Indicador Variable No. 1 Numero de pacientes con Diagnóstico de Apendicitis al egreso a quienes se inició la Apendicectomía, después de confirmado el diagnóstico en un tiempo igual o menor a 6 horas 0 nd 5 0,05 0,25 Variable No. 2 :Total de pacientes con Diagnóstico de Apendicitis al egreso en la vigencia Se debe partir de establecer los parámetros para el levantamiento de la información y revisión posterior, hemos iniciado un trabajo puntual con el área de sistemas con el fin de hacer monitoreo y tener resultado de este indicador, el estándar de 6 horas no parece difícil, una vez se haga diagnóstico confirmado y deba ser llevado a quirófano. Esto sin embargo, considero que no reduce la presentación de complicaciones como peritonitis o perforación toda vez que esta patología y otras quirúrgicas abdominales son de difícil diagnostico hasta en la manos mas expertas Formula Línea Base 2016 Numero de pacientes con Diagnóstico de Apendicitis al egreso a quienes se inició la Apendicectomía, después de confirmado el diagnóstico en un tiempo igual o menor a 6 horas./total de pacientes con Diagnóstico de Apendicitis al egreso en la vigencia. ND 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 Página 28 de 34

29 AREA DE GESTIÓN: CLINICA Y ASISTENCIAL 15. Numero de pacientes pediátricos con neumonías bronco aspirativas de origen intrahospitalario y variación interanual. Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia objeto de evaluación/ Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia anterior. En términos de seguridad del paciente y la vigilancia de eventos adversos en la institución se ha avanzado bastante, hasta la fecha no se han presentado casos de neumonías de origen aspirativo intrahospitalarias. Variable No. 1 :Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia objeto de evaluación Variable No. 2 :Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia anterior. Resultado de las variables del Indicador El Hospital no ahorrara esfuerzos para evitar que esta patología se presente, a pesar que los procesos de calidad, la implementación de todas las medidas tendientes a garantizar la seguridad del paciente y todas aquellas medidas que se implementen para minimizar el riesgo de estos eventos, garantizan que un paciente con algún compromiso o déficit neurológico la pueda llegar a padecer, la metas es mantener cero casos ,05 0, Formula Línea Base Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia objeto de evaluación/ Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia anterior Página 29 de 34

30 AREA DE GESTIÓN: CLINICA Y ASISTENCIAL 16. Oportunidad en la atención especifica de pacientes con diagnostico al egreso de infarto agudo del miocardio (IAM) Numero de pacientes con Diagnóstico de egreso de Infarto Agudo del Miocardio a quienes se inició la terapia específica dentro de la primera hora posterior a la realización del diagnóstico/ Total de pacientes con Diagnóstico de egreso de Infarto Agudo del miocardio. A la fecha no se realiza seguimiento a las variables del indicador. No se tiene línea base disponible. Variable No. 1 :Numero de pacientes con Diagnóstico de egreso de Infarto Agudo del Miocardio a quienes se inició la terapia específica dentro de la primera hora posterior a la realización del diagnóstico Variable No. 2 :Total de pacientes con Diagnóstico de egreso de Infarto Agudo del Miocardio en la vigencia. Resultado de las variables del Indicador Garantizar la implementación de terapia especifica para IAM en un tiempo específico, en el marco de un servicio de urgencias resolutivo y dotado de los elementos y equipos biomédicos para operar. Se parte de definir para el nivel de complejidad del Hospital cual es la terapia específica, toda vez que de acuerdo con el estadio de la patología se deberá abordar un procedimiento que en algunos casos NO VA A SER POSIBLE abordar en el Hospital. (procedimientos invasivos) 0 0 nd 5 0,05 0, Formula Línea Base Numero de pacientes con Diagnóstico de egreso de Infarto Agudo del Miocardio a quienes se inició la terapia específica dentro de la primera hora posterior a la realización del diagnóstico/ Total de pacientes con Diagnóstico de egreso de Infarto Agudo del ND 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 Página 30 de 34