Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM) Anatomía clínica de la rodilla

Transcripción

1 Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM) Anatomía clínica de la rodilla Módulo B. Clase 7

2 Nota aclaratoria o o o o La medicina es un área en constante evolución. Se recomienda a los lectores que analicen los datos de cada fármaco para comprobar la dosis recomendada. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento mas indicado para cada paciente en función de su experiencia y el conocimiento de cada caso concreto. Los organizadores del curso no asumen responsabilidad alguna por los daños que puedan generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de este curso.

3 Introducción

4 Introducción

5 Cóndilo externo Cóndilo interno Espinas tibiales Peroné

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7 Cóndilo externo Cóndilo interno Peroné Rótula Espinas tibiales

8 Características Óseas: Las superficies articulares femoral y tibial no son congruentes: Los cóndilos femorales son convexos en sentido transversal y de delante atrás Las cavidades glenoideas tibiales son muy planas por lo que se necesita un sistema de adaptación para ambas superficies los meniscos:

9 Meniscos Estructuras fibrocartilaginosas de forma semilunar y de sección triangular que se adaptan a la superficie superior de las cavidades glenoideas aumentando la superficie de contacto. Menisco externo o lateral: anillo prácticamente cerrado con un ancho medio entre mm. Menisco interno o medial: es abierto y con un ancho medio de 10 mm.

10 Ejes de Movimiento Flexo-extensión. Varo-valgo. Rotación interna o externa. Compresión-distracción. Desplazamiento antero posterior. Desplazamiento medio lateral.

11 Estabilizadores Pasivos Capsula articular: la membrana sinovial es la mas extensa del cuerpo humano. Se encuentra subdividida en compartimentos comunicados entre si. El fondo de saco subcuadricipital es considerado una extensión de la cavidad articular de la rodilla. Por debajo de la rotula presenta un paquete adiposo en su parte inferior: grasa de Hoffa.

12 Grasa de Hoffa

13 Estabilizadores Pasivos Reforzando la cápsula existen: Ligamento o tendón rotuliano considerado como el tendón terminal del músculo cuádriceps. Aponeurosis femoral: cubre todo el contorno de la rodilla. Expansión cuadricipital: se desprende del recto anterior y de los dos vastos hasta las tuberosidades de la tibia. Aletas rotulianas: laminillas fibrosas ubicadas por debajo de la expansión cuadricipital desde los laterales rotulianos hasta los cóndilos femorales.

14 Estabilizadores Pasivos Ligamento patelofemoral medial: tubérculo del aductor, pasando por debajo del vasto medial oblicuo hasta la mitad proximal del borde medial de la rótula (en el 31% de los preparados). Ligamento patelotibial: desde la parte inferior y medial de la rótula insertándose 1,5 cm por debajo de la articulación en la cara anteromedial proximal de la tibia. Estos dos ligamentos son los mayores estabilizadores estáticos y representan el 75% de las fuerzas mediales que estabilizan la rótula.

15 Estabilizadores Pasivos Ligamento lateral interno (LLI): de su parte profunda salen unas fibras que se insertan en el menisco interno; sus fibras posteriores se tensan en la extensión y las anteriores en la flexión. Ligamento lateral externo (LLE): oculto por el tendón del bíceps y parcialmente unido a él, no tiene fibras para el menisco. Ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP).

16 Estabilizadores Pasivos Ligamento cruzado anterior (LCA): con forma de reloj de arena, recubierto por una hoja de membrana sinovial por lo que es intraarticular y extra sinovial.

17 Ligamento cruzado anterior

18 Estabilizadores Pasivos Algunas de sus fibras anteriores permanecen en tensión durante toda la flexoextensión (haz guía), durante el movimiento otras fibras se suman tensionándose (haces de seguridad) y por último en movimientos forzados yen posiciones específicas se suman otro grupo de fibras (haces limitantes).

19 Estabilizadores Pasivos Ligamento cruzado anterior (LCA): en mayores de 60 años se rompe a un tercio de su peso corporal y a ras del hueso. Entre los años de edad se rompen a un sexto de su peso corporal y en el medio del ligamento. Tiene tensión media permanente evitando el desplazamiento anterior de la tibia. Su zona de seguridad se encuentra en los 30º -60º.

20 Ligamento cruzado posterior

21 Estabilizadores Pasivos Ligamento cruzado posterior (LCP): su inserción ósea es mediante una entesis fibrocartilaginosa, lo que reduce las concentraciones de tensiones en la unión ligamento-hueso. Se tensa en la flexión máxima. En la flexión pasiva, la tensión es baja: no se recomiendan ejercicios activos de flexión de 90º luego de la plástica del cruzado posterior.

22 Lesión de ligamentos cruzados La lesión aguda o crónica de los ligamentos cruzados es compensada por los ligamentos laterales y la capsula articular. Dan estabilidad a la rodilla solo en los grandes desplazamientos. La estabilidad anterior-posterior la proporcionan los frenos musculares.

23 Refuerzos capsulares Sumados a los ligamentos existen refuerzos capsulares en la cara posterior de la rodilla: PAPI o Punto de Ángulo Póstero Interno o complejo posteromedial. PAPE o Punto de Ángulo Póstero Externo o complejo posterolateral. Ambas estructuras constituyen una formación fibrosa que recubren los casquetes condíleos.

24 Movimiento articular La flexión activa de la rodilla varía según la posición de la cadera: Con cadera en flexión 140 Con cadera en extensión 120 La flexión pasiva alcanza los 160 y está limitada por el contacto elástico de las masas musculares de la pantorrilla y el muslo. Boone halló que los hombres adultos sanos presentan un flexo de 2 a 5. La extensión oscila entre los 3 y 4 ; la hiperextensión es comun en niños.

25 Músculos que actúan Flexión: Se encuentran en la parte posterior del muslo: isquiotibiales Bíceps crural + rotación externa Semimembranoso Semitendinoso + rotación interna Son biarticulares: dependen de la posición de la cadera. Sartorio: flexor y rotador interno.

26 Músculos que actúan Extensión: Cuádriceps crural: Vasto interno mono- Vasto externo articulares Crural Recto anterior: biarticular Vasto medial estabiliza rotula Vasto Lateral (extensor) medial largo medial oblicuo lateral largo lateral oblicuo (estabiliza la rótula)

27 Importancia del cuádriceps en la patología de rodilla Cada uno de sus componentes se insertan en la rótula, existiendo varios patrones de inserción, pareciendo ser que los ángulos de inserción desestabilizarían la articulación fémoropatelar siendo muy importantes en la evolución de los síndromes dolorosos y condromalacia en pacientes con mala alineación rotuliana. La atrofia y pérdida de los últimos grados de extensión indican su debilidad.

28 Importancia de la articulación fémoropatelar Rótula: hueso sesamoideo que prolonga el brazo de palanca del cuadriceps durante la extensión y mejora la distribución de fuerzas de compresión sobre el fémur. Rx axial de rodilla

29 Importancia de la articulación fémoropatelar

30 Importancia del recto anterior del cuádriceps Biarticular: es flexor de cadera y extensor de rodilla, dependiendo su eficacia extensora de la posición de la cadera. Con la cadera y rodilla en flexión es poco eficaz como extensor de la rodilla. En el plano frontal la rótula permanece traccionada lateralmente por la angulación en valgo o ángulo Q del aparato extensor de la rodilla: Hombre 11,2+-3 // Mujer 15,8+-4,5 Por la rotación externa de la tibia durante el crecimiento el ángulo Q aumenta hasta los 4 años siendo definitivo a los 11 años.

31 Angulo Q Espina Iliaca Antero superior Normal 15-20º

32 Importancia de los músculos flexores Los músculos flexores de rodilla son rotadores: Rotadores externos: bíceps crural y tensor de la fascia lata. Rotadores internos: sartorio, semitendinoso, semimembranoso, recto interno y poplíteo. Los músculos de la pata de ganso (sartorio, vasto interno y semitendinoso) son primariamente flexores y secundariamente rotadores.

33 Comportamiento biomecánico de los meniscos Protegen el cartílago articular de las presiones: el externo en un 50% (más pequeño) y el interno en un 75%. Su ausencia desgasta el cartílago aumentado la incidencia de deterioro compartimental. El movimiento se produce por debajo de ellos y la inmovilización produce efectos adversos sobre las propiedades de tensión de los meniscos.

34 Implicancias clínicas La rodilla esta formada por los compartimientos femoropatelar, femoro tibial medial y lateral. Los meniscos son avasculares. La rotula esta estabilizada pasivamente y activamente. La rodilla se estabiliza por las estructuras pasivas.

35 Implicancias clínicas El varo se estabiliza por el LLE y la cintilla iliotibial y en forma secundaria la capsula posterolateral. El valgo se estabiliza por el LLI, LCA y LCP. El angulo Q aumenta con el ancho de la pelvis el valgo de la rodillas y la rotación externa de la tuberosidad anterior de la tibia.

36 Implicancias clínicas Durante la flexión la rotula toma contacto con el fémur y a los 80º la presión sobre los cóndilos es acentuada. Al finalizar la extensión la potencia del cuadriceps es mayor por no actuar la rotula. Hay rotación externa tibial automática al final de la extensión y una rotación interna al comienzo de la flexión.

37 Ergonomía Se necesitan entre 65-70º durante la fase de balanceo en la marcha y 10º durante la marcha. Trote y carrera necesitan una flexión mayor tanto en la toma de contacto con el suelo (35 ) como en la de balanceo (130 ).

38 Ergonomía Sentarse y subir escaleras requieren de una flexión de no mas de 115º. En la vida diaria el arco de flexión es 20º a 110º -120º.

39 Bibliografía Biomecánica clínica de los tejidos y las articulaciones del aparato locomotor. Miralles Marrero-Miralles Rull 2 Edición.Editorial Elsevier. Año Fisiología articular Kapandji. 5 Edición Editorial Panamericana.Año Las Cadenas Musculares tomo IV. Leopold Busquet. 5 Edición:Editorial Paidotribo. Año Rehabilitación Ortopédica clínica. Brotzman Wilk. 2 Edición:Editorial Elsevier.Año Evaluación de la aptitud física y prescripción del ejercicio.heyward. 5 Edición. Editorial Panamericana. Año 2006.

40 Fin